pseudoartrosis

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE HONDURAS FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS DEPARTAMENTO DE CIRUGIA

PSEUDOARTROSISDr. Humberto Maldonado

Profesor Titular IIIOrtopedia y Traumatología

Composición del hueso

Inorgánico → 70% Principalmente fosfato y carbonato cálcico

Orgánica →30% Fibras de colágeno → 95% Sustancia Fundamental : →5%

Liquido Extracelular

Muco Proteínas Sulfato de Condroitina Ácido Hialurónico

Histología ÓseaCélulas Oseas NormalesCélulas osteoprogenitoras OsteoblastosOsteocitoOsteoclastos

Osteoblastos Células formadoras de HuesosProducen:ColágenoFosfatasa AlcalinaSustancia Fundamental

Osteocito Células Óseas Maduras Secretan Sustancias necesarias para

conservar el Hueso Están relacionados con la

Mecano- transducción en la Remodelación esquelética

Osteoclastos Células Multinucleadas que

tienen una gran función en la resorción ósea

Producen: - Enzimas Proteo líticas - Ácidos ( Cítricos y Láctico)

Consideraciones generales de las fracturasCuran mediante un proceso biológico

(consolidación o unión ósea)

Entre los fragmentos óseos se forma un tejido nuevo

( callo de fractura)

Las etapas iníciales de consolidación son comunes a la cicatrización de otros tejidos

La fase de reparación del hueso debe considerarse como un proceso de regeneración tisular ósea, devolviendo así la resistencia mecánica del hueso

ConsolidaciónDefinición

Corresponde a todos los fenómenos fisiopatologicos que llevan a la reparación del hueso fracturado.

La consolidación no es igual para todos los huesos, siendo diferentes en los huesos de tipo compacto y esponjoso

Proceso reparativo normal de una fracturaLa respuesta tisular, Se utiliza para

reparar la estructura ósea. Existe una serie de eventos:

Celular Humoral

vascular

Proceso reparativo de la fractura Etapas:

Inflamación Reparación Remodelación

Fase Inflamatoria:10% Hasta las 36 Horas a. Acumulación del Hematoma debajo del periostio y entre extremos óseos b. Material Necrótico: Hueso Médula Produce intensa reacción inflamatoria c. Vaso dilatación y Exudado del plasma d. Migración de Células inflamatorias al foco de

fractura (polimorfonucleares y Macrofagos)

Fase Inflamatoria

En tejidos vascularizados empieza inmediatamente después de la lesión

Liberación de mediadores vasoactivos

La salida de sangre de los vasos dañados, forman un hematoma

En el hematoma hay fibrina, plaquetas y colágeno fibrilar

Las plaquetas liberan Serotonina, Histamina y Tromboxano

Fase Reparativa:40%8-10 días: Inicialmente callo óseo blando Células mesenquimales formadoras de:

- Colágeno

- Cartílago

- Hueso

Fase Reparativa:Ambiente Favorable

Fase Reparativa

Organización del

Hematoma

Hematoma tiene Papel Mecánico

Micro ambiente PH

Ácido

Actividad Celular

Aumentada

Electronegatividad

Aumenta concentraci

on de oxigeno

Eventos Bioquímicos

Aumento de Glucosaminoglican

os

Acumulación de Cristales de

Hidroxiapatita

Aumento de la Concentración de

Colágeno

Fase de remodelación : 70%Fibras óseas inmaduras: callo

fibroso y callo óseo primario

Formación de callo óseo secundario o definitivo

Fase de Remodelacion

CALLO FIBROSO: Hacia la 4ª semana de

evolución.

Todas ellas constituirán la sustancia preósea o tejido osteoide, sobre la que se producirá la calcificación, que es la precipitación de fosfato tricálcico dihidratado.

Una vez calcificados, se forma el callo óseo 1º pero es de mala calidad porque es tejido óseo esponjoso (blando e irregular, rico en células con trabéculas y fibras colágenas orientadas irregularmente) sin las características del hueso laminar (agrupación de osteomas que rodean a un canal de Havers).

Fase de Remodelación

CALLO OSEO SECUNDARIO O DEFINITIVO: Se forma tejido óseo nuevo con las características del hueso laminar o haversiano.

Fase de Remodelación El resultado es un hueso que si no ha

retornado a su forma original, por lo menos ha sido alterado de tal manera que pueda llevar a cabo su función lo mejor posible

Puede durar 9 años

Ley de Wolff (1892) La Arquitectura del Sistema

Esquelético corresponde a las necesidades mecánicas de este sistema

Un hueso sometido a estrés ocurre electropositividad en la superficie convexa y electronegatividad en la superficie cóncava, esta corrientes produce un efecto Piezoeléctrico .Las alteraciones en los campos eléctricos afectan el comportamiento celular provocando cambios en la arquitectura ósea

Julius Wolff (1836-1902

LEY DE WOLFFSuperficie convexa

Electropositividad

Actividad osteoclastica

Absorción ósea en el sitio de tensión

LEY DE WOLFFSuperficie cóncava

Electronegatividad

Actividad osteoblastica

Formación ósea en el sitio de

compresión

Factores que favorecen la consolidación ósea Locales:

Ultrasonido

Electro estimulación

Oxigeno Hiperbarico

Ejercicio Físico

Factores que favorecen la consolidación ósea SISTEMICOS:

Hormonas (calcitonina H.crecimientoTriyodotironina)

Edad del paciente.

Anticoagulante.

Condroitin sulfato

Vitamina A y D

Factores que retardan la consolidación ósea: Locales

Cera de hueso

Denervación

Irradiación

Perdida Ósea

Infecciones

Manipulación tardía

Necrosis avascular

Tumoración local

Fracturas intraarticulares

Malignidad Local

Condiciones patológicas locales

(Osteoporosis

Factores que retardan la consolidación ósea SISTEMICOS:

Corticoesteroides

Diabetes

Raquitismo

Deficit de Vit A

Anemia

PSEUDOARTROSIS

PSEUDOARTROSIS O NO UNIONEs el fracaso de una fractura para consolidar

y producir una unión completa , firme y estable.

Se caracteriza por excesiva movilidad en el sitio de la fractura, creando una falsa articulación o pseudoartrosis.

El proceso de consolidación ósea a terminado y la consolidación no ha sido posible.

RETRASO DE CONSOLIDACION:El retraso de consolidación la define como menor velocidad

de consolidación de lo esperable de una fractura

Valls, define retardo de la consolidación como la prolongación del plazo en que habitualmente se forma el callo, estado transitorio que puede terminar en la consolidación o en una pseudoartrosis; se trata de un proceso que biológicamente continúa activo, pero que demora en llegar a su etapa final. Radiográficamente se observa descalcificación de los fragmentos, ensanchamiento de la línea de fractura y limites borrosos e indefinidos de los extremos óseos.

Cuando la consolidación no ha avanzado a la velocidad media esperada para la localización y tipo de fractura (3-6 meses), se habla de retardo de la consolidación.

En cambio, la pseudoartrosis es la incapacidad completa de la consolidación por fracaso definitivo de la osteogénesis.

Patogenia de la PseudoartrosisInmovilizació

n inadecuada

Alteración de la

irrigación

CAUSAS DE PSEUDOARTROSIS

Otras: neoplasias locales malignas y radiacion

Inmovilización inadecuada

Inmovilización por tiempo insuficiente Fijación interna inadecuada Distracción por tracción o por placas y tornillos

Alteración de la irrigación

Insuficiente vascularización de los segmentos óseos comprometidos. Fractura de hueso patológico. Fracturas expuestas.Fracturas infectadas.Fracturas segmentadas.Fracturas conminutasIrradiaciónNeoplasias locales malignas

Estructuras Óseas de Mala Circulación

Cuello de Fémur

Talus o astrágalo

Escafoides

carpiano

Diáfisis Distal de

Tibia

SITIOS MAS FRECUENTES DE PSEUDOARTROSIS

Cuello del fémur.

Tercio distal de tibia.

Escafoides carpiano.

Astrágalo.

Diáfisis del humero.

Diáfisis del cubito.

Clavícula.

Diáfisis del radio.

Tipos de Pseudoartrosis Clasificación de Judet Judet:

AvascularesHipervascula

res

Pseudoartrosis Hipervasculares:Falla en la inmovilización de la fractura

Pata de Elefante

Casco de Caballo

Oligotróficas

Pata de Elefante Poseen Bastante callo óseo

Se debe a fijación insegura o apoyo prematuro de una fractura reducida

Casco de Caballo Son poco Hipertróficas, los fragmentos presentan callo óseo insuficiente para que se unan y hay un poco de esclerosis.

Se debe a un fijación un tanto inestable con placas y tornillos

Oligotróficas

No tienen Callo Óseo

Origen:-fracturas con gran desplazamiento-Distracción de los fragmentos-Fijación interna sin adecuada aposición de los fragmentos

Pseudoartrosis Avasculares:Alteración de la irrigación de los fragmentos óseos

Por Defecto

Conminuta

En Cuña de Torsión

Atróficas

Por Defecto: Hay perdida de un fragmento oseo, Los Extremos de los Fragmentos son Viables pero no se pueden unir a través del defecto.Ej.Fracturas expuestasResección tumor oseoSecuestro óseo (Osteomielitis)

Conminuta:

Existe uno o mas fragmentos necrosados.En las radiografías no se observa formación de callo.

En Cuña de Torsión:Presencia de un Fragmento intermedio con poca o nada de irrigación.Este esta unido a uno de los extremos pero no al otro

Se da en Fracturas que tienen Fragmentos en Mariposa

Atróficas:Perdida de fragmentos intermedios sustituidos por tejido cicatrizal sin poder ontogénico.

Los extremos de la fractura son en punta, osteoporóticos, atróficos y no están en contacto

PseudoartrosisManifestaciones clínicas

MOVILIDAD ANORMAL

Foco de fractura

indoloro o con poco dolor

ATROFIA MUSCULAR

DEFORMIDAD

DISMINUCION DE

MOVILIDAD ARTICULAR

PseudoartrosisHallazgos RadiológicosEsclerosis de bordes de la Fractura

Cierre del canal medular

Atrofia Ósea por Abajo y Arriba del sitio de la Fractura

Agudización de Extremos Óseos (Avasculares)

Callo Óseo excesivo en sitios de Fractura ( Hipervasculares)

Angulación Gradual de la Fractura

Retardo de la Consolidación y Pseudoartrosis de Tibia.

Pseudoartrosis de cúbito y radio

Pseudoartrosis

Tratamiento

Pseudoartrosis HipervascularesTratamiento General

Reducción y estabilización

quirúrgica de la Fractura

Pseudoartrosis AvascularesTratamiento GeneralReducción y

estabilización quirúrgica de la

fractura

Injertos Óseos

Injerto Óseos

AUTOINJERTO: tomado de la misma persona

Haloinjerto: Tomado de otra persona

Isoinjerto: Tomado de un hermano gemelo del paciente

Xenoinjerto: Tomado de un animal

ESTABILIZACION DE FRAGMENTOS

FIJACION INTERNA: la elección dependerá del tipo de pseudoartrosis, de las condiciones de los tejidos blandos, y del huesos, del tamaño y posición de los fragmentos óseos y del tamaño del defecto óseo: Placas y tornillos Enclavado intramedular

FIJACION EXTERNA: útil en pseudoartrosis asociados a defectos óseos o pseudoartrosis infectada (Fijador de Ilizarov).

COMPLICACIONESInfecciones.

Disminución de la fuerza muscular.

Embolia grasa.

Compromiso neurológico.

Acortamiento por pérdida de hueso.

Rotación o angulación anormal.

Perdida de la función.

Atrofia por desuso.

Pseudoartrosis

Pronostico

Tiempo de evolución

Localización

Edad del paciente

Pseudoartrosis hipertrófica, osteosíntesis insuficiente.

Se evidencia aflojamiento y corrosión.

Aspecto al retirar la placa.

Fijación del segmento, colocación de injertos.