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VII Edición MASTER EN ECONOMIA DE LA SALUD Y DIRECCIÓN DE ORGANIZACIONES SANITARIAS

PROTOCOLO DE INVESTIGACIÓN

RESPONSABILIDAD Y PROCESO DE APRENDIZAJE EN LOS CENTROS SANITARIOS

PÚBLICOS: ELEMENTOS PARA EL ÁNALISIS DE LAS PRÁCTICAS CLÍNICAS

Alumno: Armando Romanos RodríguezTutora: Sagrario Esteban López

Granada. Escuela Andaluza de Salud Pública. 2013

... el enfermo debe aceptar un margen de inconvenientes y de peligros derivados de los errores de la medicina y del médico mismo como un hecho fatal, como acepta la enfermedad misma.

Gregorio Marañón: La responsabilidad social del Médico, en Vocación y ética, p 116

... todo ser humano adulto y con mente sana tiene derecho a decidir qué se hace con su cuerpo, de manera que un cirujano que realiza una intervención sin el consentimiento del paciente realiza una agresión de cuyas consecuencias es responsable.

Benjamin Cardozo, Schoendorff vs Society of New Cork Hospital. 1914

PROFESIONALESCIUDADANÍA

FORMACIÓN DERECHOS

EVOLUCIÓN SOCIAL

Sistema jurídico garantista

- Sociedad informada con mentalidad crítica

- Desarrollo tecnológico.

PROTOCOLO DE INVESTIGACIÓN

RESPONSABILIDAD Y PROCESO DE APRENDIZAJE EN LOS CENTROS SANITARIOS

PÚBLICOS: ELEMENTOS PARA EL ÁNALISIS DE LAS PRÁCTICAS CLÍNICAS

Reto en la Sociedad Actual:

encajar necesidades de formación de los profesionales y respeto a los derechos de los pacientes

La participación de los estudiantes en la atención a pacientes es una parte integral de la educación en ciencias de la salud

De igual modo que la formación de estos profesionales es crítica para la sociedad

Surge el dilema de que los pacientes actuales no se benefician de esta actividad, incluso pueden sufrir daños

Se ha prestado poca atención política, institucional y académica a esta cuestión, más allá de resaltar el carácter voluntario de la participación de los pacientes.

Resulta llamativo el contraste con el desarrollo de las cuestiones relacionadas con la investigación con pacientes

• Para los profesionales sanitarios en general y para los médicos en particular, resulta una exigencia ética que les acompaña a lo largo de toda su trayectoria la valoración continua de los beneficios y riesgos de cualquier tratamiento o acción que lleven a cabo sobre los paciente

• Hasta el momento actual, el proceso de aprendizaje del alumnado de medicina se ha sustentado sobre un pacto tácito entre los pacientes y la profesión médica por el que los estudiantes practican sobre pacientes reales para entrenarse y, a cambio, esos –u otros- pacientes se beneficiaran en el futuro de las habilidades de aquellos médicos

• ‘los profesionales sanitarios deben tratar siempre a los pacientes como fines en sí mismos, y nunca sólo como medios’

Empiezan las preguntas

- ¿Existe una obligación de los pacientes: moral, ética, jurídica?

- ¿Y la seguridad ? ¿ más seguro ó - seguro?

- ¿Y el consentimiento?

- ¿es de interés para el paciente (aprendizaje entre colegas)?

--¿ y las consecuencias jurídicas?

... y las respuestas ... en la norma

-Art 6.1 Ley 2/1998, de 15 de junio, de Salud de Andalucía.

Los ciudadanos, respecto a los servicios sanitarios públicos en Andalucía, tienen derecho a: ... ser advertidos de si los procedimientos de pronóstico, diagnóstico y tratamiento que se les apliquen pueden ser utilizados en función de un proyecto docente ... que en ningún caso podrá comportar peligro adicional para su salud. En todo caso, será imprescindible la previa autorización y por escrito del paciente ...

•Información previa

•Consentimiento expreso

•Ausencia de riesgo

Un estudio realizado en hospitales universitarios de EUA reflejaba que sólo en un 38 % de los casos se informaba a los pacientes de que iban a participar alumnos en su proceso de atención

En comparación con el grupo control, la probabilidad de participaran en la asistencia a los hijos de los médicos estudiantes (RR = 0,22) o residentes (RR=0,71) era menor que lo hicieran adjuntos del staff (RR=1,52) o consultores (RR=1,84) [valor de p= 0,002]

Riesgo y seguridad del paciente

¿Supone un riesgo la participación de alumnos en los procesos de atención?

Riesgo y seguridad del paciente

¿Supone un riesgo la participación de alumnos en los procesos de atención?

... y el riesgo para los alumnos ...

LEY 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica

Artículo 16. Usos de la historia clínica

El acceso a la historia clínica con fines ... de docencia, se rige por lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal, y en la Ley 14/1986, General de Sanidad, y demás normas de aplicación en cada caso.

El acceso a la historia clínica con estos fines obliga a preservar los datos de identificación personal del paciente, separados de los de carácter clínico-asistencial, de manera que como regla general quede asegurado el anonimato, salvo que el propio paciente haya dado su consentimiento para no separarlos.

La respuesta está en ... el aprendizaje por simulación

Aeronáutica

Ejercito

... por qué estamos hablando de todo esto... I

... por qué estamos hablando de todo esto... II

RESPONSABILIDAD

Relación de causalidadAcción

uOmisión

Acciónu

OmisiónDAÑODAÑO

Culpa o negligencia

... por qué estamos hablando de todo esto...

RESPONSABILIDAD

IRAC: el punto de vista del jurista

a) ISSUE: ¿cuál es o cuáles son las cuestiones jurídicas que se plantean en los hechos?

b) RULES: ¿cuáles son las reglas de derecho aplicables a los hechos? En su caso: ¿cuál es la jurisprudencia?

c) ANALYSIS: ¿cuáles son las razones, en derecho, de las partes de cada una de ellas?

d) CONCLUSION: ¿Qué concluiría el Juez en un caso como el presentado o que podría haber resuelto?

... por qué estamos hablando de todo esto...

RESPONSABILIDAD

PARC: el punto de vista del científico social

Personas

Cultura (normas)

ReglasArquitectura

... por qué estamos hablando de todo esto...

RESPONSABILIDAD

España, el derecho de daños es fundamentalmente derecho jurisprudencial case law.

Código Civil (1889) y Ley 30/1992, se formulan como principios (standards) no como reglas (rules), por ello su concreción queda para la Jurisprudencia (constelación de sentencias)

No existen ninguna teoría que permita predecir y explicar la dinámica del derecho de daños más allá de la razonabilidad.

... por qué estamos hablando de todo esto...

RESPONSABILIDAD

Thomas

El riesgo de causar algún daño es el subproducto inevitable de muchas –si no de todas- las actividades sociales globalmente beneficiosas

Y aunque no podemos eliminar el riesgo sin suprimir de raíz la actividad, deberíamos adoptar todas las medidas justificadas en términos de costes y beneficios para minimizar el riesgo (INVERSIÓN)

... por qué estamos hablando de todo esto...

RESPONSABILIDAD

Cuatro grandes reglas de responsabilidad

a) Ausencia de responsabildad (no liability)

b) Causación dolosa, intencional, de daños

c) Negligencia (Teorema de Coase B<PxL)

d) Responsabilidad objetiva

... por qué estamos hablando de todo esto...

RESPONSABILIDAD, alcance

- Relación causal – reproche culpabilístico

- Alumno: regla de la extralimitación

- Tutor: in vigilando > daño evitable

- Relación con Ley 14/2007, investigación biomédica.

La jurisprudencia apenas ofrece casos en los que el reconocimiento de responsabilidad patrimonial de la Administración por eventos lesivos derivados del funcionamiento de sus servicios educativos vaya desligada de la apreciación de un elemento de anormalidad en el desempeño del servicio -generalmente, por la apreciación de la denomina "culpa in vigilando" o negligencia en la aplicación de medidas de seguridad-

la relación de causalidad con el funcionamiento del servicio implicado, cuando se trata de daños conectados al cumplimiento de las obligaciones inherentes a ese aludido deber de custodia, sólo es apreciable, precisamente, cuando aquéllas no se han observado conforme a las exigencias socialmente aceptadas.

Para determinar el grado de imputabilidad de los daños producidos a los servicios educativos es la adecuación del riesgo generado con la actividad programada o tolerada a las características particulares de sus destinatarios, así como la actitud del personal encargado de coordinar o dirigir la actividad en la imposición de medidas para la prevención de eventos lesivos; cuestiones que en ambos casos nos conducen nuevamente a la búsqueda de rasgos de anormalidad en el funcionamiento del servicio.

atribución de responsabilidad que cabría considerar como puramente objetiva, desconectada de elementos de anormalidad: como la derivada de accidentes sufridos por los escolares al realizar actividades programadas de carácter obligatorio, ordenadas por el profesorado, desarrolladas en su presencia y bajo su dirección, o de supuestos en los que los alumnos causan daños a terceros por el lanzamiento de objetos al exterior del centro.

para que proceda la responsabilidad patrimonial pública, deberán darse los requisitos que la caracterizan, legalmente establecidos, analizando las “circunstancias concurrentes en cada caso", sosteniendo en ocasiones, como medida exculpatoria, que no procede admitir la responsabilidad cuando al profesor, atendidas las circunstancias del caso, no le fuera razonablemente exigible una conducta positiva que evitase la lesión sufrida por el alumno. Este último argumento suele venir acompañado de la calificación del hecho como suceso fortuito

OBJETIVOS

a) Objetivo general

estudio de los diferentes aspectos éticos y jurídicos derivados de la realización de las prácticas clínicas del alumnado de grado de las titulaciones sanitarias en los centros sanitarios públicos de Andalucía.

Informe que, en su caso, pueda permitir que las personas responsables del Sistema Sanitario Público y de sus centros puedan contar con una referencia que centre las cuestiones de carácter jurídico y ético derivadas de la formación con pacientes en los escenarios clínicos.

OBJETIVOS

a) Objetivos específicos

conocer las implicaciones ético-jurídicas derivadas de las prácticas clínicas

delimitar el contorno de actuación del alumnado de grado de las titulaciones sanitarias en los escenarios clínicos con pacientes reales

especificar el sistema de responsabilidad derivado del desarrollo de las prácticas clínicas

OBJETIVOS

Tipo y diseño de la investigación

El Protocolo de Investigación propuesto se orienta a la elaboración de un documento tipo Informe:

- Directamente dirigido a conformar una referencia que permita trasladar con objetividad los diferentes elementos relacionados con la materia

- carácter descriptivo. Se trata, por tanto, de un ejercicio narrativo en el que se presenten hechos y procedimientos.

- en razón de la materia, el Informe no renuncia de partida a contener una cierta dosis de carácter interpretativo que dirigida a permitir traducir al lenguaje de la cultura de la organización sanitaria aquellas cuestiones propias del entorno jurídico o de los escenarios de la ética a fin de que pueda valorarse adecuadamente su incidencia en la dinámica de la realidad cotidiana de los centros sanitarios.

FECHA ACTIVIDAD

1 de enero a 31 de marzo de 2013

Recopilación de la documentación necesaria para la elaboración del trabajo (bibliografía, jurisprudencia, etc) y elaboración de la propuesta de Protocolo de Investigación

8 de abril de 2013 Entrega del proyecto de Protocolo de Investigación

9 a 24 de abril de 2013

Revisión de la propuesta de Protocolo y definición del proceso metodológico para la elaboración del Trabajo Fin de Master.

24 a 26 de abril de 2013

Presentación formal y defensa pública de la Propuesta de Protocolo

27 de abril a 30 de mayo

Estudio y revisión de las fuentes de información y elaboración

30 de mayo a 1 de junio

Análisis y discusión de los resultados

30 de junio Entrega del Trabajo Fin de Master

Plan de Trabajo

Implicaciones éticas

- no existe conflicto de intereses

- no se accede a datos personalesLimitaciones

- Ejercicio teórico