plan de atención individualizado grupo los nogales

Plan de Atención Individualizado

MSM

EQUIPO MULTIDISCIPLINAR

ASC Verónica

Martín

Médico

Dietista

TS

DUE

ASS

Fisioterapeuta

Psicóloga

TO

Madrileño de 74 años.

Elevada situación socio-económica.

Se cría con su abuela.

1 hermano.

Ingeniero de Montes.

Trabaja en el negocio familiar.

Amistades de la carrera.

Alto nivel de ocio.

Siempre asistencia sanitaria privada

No le gustan las relaciones

dentro del centro.

PERFIL DE MSM

¿POR QUÉ ELEGIMOS ESTE PAI?

Buena situación basal previa

SIN DETERIORO COGNITIVO

Personalidad Obsesiva

Anancástica

Enfermedad de Parkinson

Trastorno ansioso

depresivo

Abandono de la medicación

Empeoramiento de las patologías

base Hospital

Centro Sociosanitario

-UPP -Úlceras vasculares -Pérdida de la marcha. -Riesgo desnutrición. -Caídas. -Dependencia AVD.

SITUACIÓN INICIAL

PLAN DE INTERVENCIÓN MULTIDISCIPLINAR

Buena situación basal

DIFERENTES INTERVENCIONES PROFESIONALES

EPS TERAPIA DE

ACEPTACIÓN Y COMPROMISO

VALORACIÓN DE LOS PROFESIONALES QUE INTERVINIERON EN LA REHABILITACIÓN DE MSM

ANTECEDENTES PERSONALES: No alergias conocidas .

Presencia de FRCV; HTA; dislipemia; obesidad grado I.

Insuficiencia venosa crónica MMII, con historia de úlceras vasculares.

Enfermedad de Parkinson de 4 años de evolución.

Trastorno ansioso depresivo y personalidad de rasgos obsesivos anancásticos.

HISTORIA ACTUAL: Procedente de un hospital privado.

Barandillas a petición propia.

Siempre asistencia sanitaria privada.

Muy demandante; relaciones cordiales, aunque peculiares.

VALORACIÓN MÉDICA

Presenta edemas y upp vasculares en ambos miembros.

Upp II-III en talón izquierdo.

Upp I en escápula derecha y zona glútea.

Sonda vesical.

VALORACIÓN ENFERMERÍA

• A nivel de MM.SS, balance articular limitado a nivel de hombro izquierdo. Balance muscular conservado.

• Hipotonía muscular, conlleva ausencia de la bipedestación y marcha.

• Se niega a participar en el grupo de rehabilitación físico-funcional.

VALORACIÓN FISIOTERAPIA

ENTREVISTA HERMANO Y CUIDADORAS: • Conducta obsesiva anancástica • Caprichoso • Soberbio • Maniático

ENTREVISTA RESIDENTE: • Reconocimiento de abandono • Reconocimiento de consecuencias

VALORACIÓN PSICOMÉTRICA:

VALORACIÓN PSICOLÓGICA

• Distorsión en memoria episódica.

• Leve alteración del curso lógico del pensamiento. COGNITIVA

• Ánimo bajo como consecuencia del ingreso.

• Indiferencia ante la realidad. AFECTIVO

• Correcto con médico y psicóloga.

• Menos con DUE y fisioterapeuta (MEJORÓ)

• Déspota y maleducado con limpieza y auxiliares. CONDUCTUAL

Abandono progresivo de su persona

Desvirtúa la realidad “Siempre he sido así”

• Situación funcional:

• Come solo. • Dependiente para ducha. • Ayuda en vestido. • Incontinencia mixta. • Apoyo para bipedestación. • Transferencias con ayuda de dos personas. • No camina.

• No procede ayuda técnica en este momento.

• No proceden talleres grupales.

• Se incluye en reentrenamiento del vestido en habitación.

VALORACIÓN FUNCIONAL DE TERAPIA OCUPACIONAL

• Valores antropométricos que indican sobrepeso de grado I.

• Parámetros nutricionales analít icos normales.

• MNA: en riesgo de malnutrición.

• Tanto en el declive previo al ingreso como posteriormente, siempre ha mantenido el apetito.

VALORACIÓN NUTRICIONAL

• Dificultad para cubrir sus ABVD.

• No mantiene buenas relaciones con las/los auxiliares de planta, siendo demandante y poco colaborador.

• Negativa para relacionarse con el resto de residentes

VALORACIÓN DEPARTAMENTO SOCIOSANITARIO

Anteriormente, su hermano había tratado de realizar su ingreso en el centro, negándose a ello. Finalmente, venció su reticencia ante el segundo ingreso hospitalario.

VALORACIÓN TRABAJO SOCIAL

GRUPO PRUEBA PUNTUACIÓN COMENTARIOS

FUNCIONAL

CRF 4/5 Deambula con mucha dificultad con 2 personas

BARTHEL 35/100 Dependencia grave

KATZ F Ducha, vestido, uso wc, movilidad, incontinencia

LAWTON 1/8 Capaz de cuidar sus objetos personales

TINETTI n.p. Dificultad para mantenerse de pie

ENFERMERÍA

MATÍAS RC-2ª Alto

NORTON 14/20 Moderado

MENTAL

GDS-R 0 Normal

MMSE 29/30 Normal

SPMSQ 1/10 Normal

BLESSED 36/37 Normal

RELOJ OR:6 CO:9´5 Se niega a terminar a la orden

AFECTIVA GDS-Y 4/15 Insatisfecho

CONDUCTUAL NPI 0 Sin alteraciones

ESCALAS DE VALORACIÓN

OBJETIVOS

Control óptimo de la tensión arterial; mantener la adhesión a los tratamientos y conseguir estabilidad clínica.

Mejorar la situación nutricional sin aumentar de peso.

Resolución de las diferentes úlceras y prevenir la posible aparición de nuevas lesiones.

Fomentar su colaboración en las ABVD aumentando su autonomía y mejorar la relación con él según indicaciones de la psicóloga.

Mantener la movilidad articular tanto en miembros superiores como en inferiores.

Mejorar tono muscular y fuerza sobre todo a nivel de MM.II.

Mejorar la adaptación psíquica y emocional a través del movimiento, con el objetivo de integrarlo en el grupo de mantenimiento físico-funcional

Reeducar las transferencias a partir de las informaciones somestésicas.

Mejorar las informaciones táctiles, informaciones de las articulaciones, para poder establecer una correcta relación con los objetos.

Mejora de su conducta abúlica, facilitación de la aceptación del ingreso y adaptación al centro. Pautas de actuación para facilitación del trato personal-paciente. Evitar aislamiento social, facilitación de recursos de ocio, refuerzo para fomento de salidas de la

habitación. Mejorar el reentrenamiento en vestido y a medio plazo el aseo. Ofrecer las ayudas técnicas necesarias.

Reforzar la confianza de la familia sobre el centro. Cubrir sus necesidades sociales y económicas durante su estancia en el centro. Conseguir que la familia asimile positivamente la institucionalización del paciente. Se mantendrá informada a la familia de las dificultades del paciente para poder actuar de manera

adecuada ante cualquier problema.

ACUERDOS

Determinaciones periódicas de la tensión arterial.

Seguimiento de patologías base en revisiones mensuales médicas programadas en el centro.

Realización de analítica en este mes que incluya entre otras determinaciones parámetros nutricionales.

Información continúa y adecuada -dado el buen nivel cultural- de su proceso médico para así conseguir mantener la adhesión al tratamiento y otros planes de trabajo.

Curas periódicas en función de la evolución, hidratación abundante de la piel, vendajes de MMII para favorecer el retorno venoso; colchón y cojín antiescaras, protecciones en talones por la noche. Seguimiento periódico según necesidades.

Cubrir las diferentes dependencias de las ABVD.

Se incluye en rehabilitación físico-funcional, con seguimiento por fisioterapeuta semestral.

Se aplica la Técnica de Aceptación y Compromiso. Seguimiento de conducta. Se dan pautas de actuación a las auxiliares y apoyo a la descarga emocional de éstas. Facilitación de las relaciones interpersonales con otros residentes. Seguimiento mensual del proceso de adaptación durante el primer trimestre y seguimiento semestral con test neuropsicológicos por psicóloga.

Se informará a su hermano de la evolución y adaptación, se fomenta la implicación del mismo en ello.

Enseñar las pautas necesarias a través de información verbal e imitación del Terapeuta. Seguimiento semestral desde Terapia Ocupacional.

Informar y orientar a la familia sobre las incidencias, cambios significativos y necesidades que surjan durante su estancia en el centro. - Información de los recursos públicos existentes, si los necesitase. - Proporcionar a la familia la ayuda necesaria para asimilar la institucionalización del paciente.

Dieta basal hiposódica, peso mensual y seguimiento por dietista.

HORA

LUNES

MARTES

MIÉRCOLES

JUEVES

VIERNES

SÁBADO

DOMINGO

12.00 12:30

Reeducación Funcional Fisioterapia

Reeducación Funcional Fisioterapia

Reeducación Funcional Fisioterapia

Reeducación Funcional Fisioterapia

Reeducación Funcional Fisioterapia

No participa en terapias

No participa en A.S.C

CRONOGRAMA

Su n ive l cogn i t ivo nos permite in terven i r p lenamente con te rap ias espec í f i cas desde: EPS y ACT.

1 . -Per f i la r en p ro fundidad la persona l idad de l pac iente y su h i s tor ia v i t a l .

2 . -T rabajar en equ ipo con un p lan ACP, como garant ía de a l cance de ob je t ivos .

3 . - Impor tanc ia de l a par te vocac ional .

4 . - Cont inu idad en su v ida fuera de l cen t ro .

CONCLUSIONES Y APORTACIONES

REFLEXIÓN

GRACIAS MARIANO