papel de la biopsia hepática en pacientes con coinfección vih/vhc santiago moreno servicio de...

Papel de la Biopsia Hepática en Pacientes con Coinfección VIH/VHC

Santiago Moreno

Servicio de Enfermedades Infecciosas

Hospital Ramón y Cajal. Madrid.

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Coinfección VHC-VIH Papel Potencial de la Biopsia

Decisiones de Tratamiento— ¿Ayuda a decidir quién debe recibir tratamiento para

VHC?— ¿Ayuda a modificar el tratamiento?— ¿Es útil para evaluar la eficacia del tratamiento?

Otros Aspectos— Excluir otras enfermedades— Establecer el pronóstico de la enfermedad hepática— Modificar el seguimiento

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Coinfección VHC-VIH ¿Quién debe recibir tratamiento?

La decisión sobre a quién tratar debe basarse en el equilibrio razonable de riesgos y beneficios

Para las personas infectadas por VIH no se dispone todavía de datos que permitan establecer recomendaciones firmes

Muchas de las recomendaciones se basan en extrapolaciones de estudios en personas no infectadas por VIH. Estas extrapolaciones pueden verse limitadas por diferencias en la eficacia y toxicidad de los medicamentos

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Coinfección VHC-VIH ¿Quién debe recibir tratamiento?

Criterios de tratamiento— Situación de la infección por VIH— Situación de la infección por VHC

Criterios de “no tratamiento”

Discusión de algunos aspectos— Genotipo— Fibrosis— Viremia plasmática del VHC— Recuento de linfocitos CD4— Tratamiento Antirretroviral

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— Buena situación clínica— CD4 >200/mm3

Criterios de Tratamiento del VHC en Pacientes Coinfectados

Situación del VHC

Situación del VIH

— VHC+ — PCR VHC +— GPT persistentemente elevada— Hepatopatía no descompensada

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Contraindicaciones al Tratamiento del VHC en Pacientes Coinfectados

— No buena disposición al tratamiento— Consumo de alcohol/drogas

— Embarazadas— Inf. oportunista activa— AP enfermedad psiquiátrica grave— Enfermedad cardiaca— Diabetes mal controlada— Enfermedad tiroidea descompensada— Retinopatía severa— EPOC importante— Hemoglobinopatía

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Progresión de la fibrosis

0 10 20 30 40

Duración de la infección VHC (años)

VIH positivo (n = 122)

Controles reales (n = 122)

Controles simulados (n = 122)

La progresión de la fibrosis parece estar acelerada en pacientes coinfectados por VIH-VHC

Referencia: Benhamou Y. Hepatology 1999;30:1054-1058.

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El riesgo relativo de enfermedad hepática descompensada o cirrosis histológica está incrementado en pacientes coinfectados por VIH y VHC

Enfermedad hepática descompensada

Refereancia: Graham CS. CID 2001;33:562-9

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Referencia: Benhamou Y. Hepatology 1999;30:1054-1058.

Población VIH-VHC VHC SOLO

F0 No fibrosis 11 (9.0%) 15 (12.3%)

F1 Fibrosis portal 38 (31.1%) 50 (41.0%)

F2 Pocos septos 32 (26.2%) 36 (29.5%)

F3 Muchos septos 22 (18.0%) 8 (6.5%)†

F4 Cirrosis 19 (15.6%) 13 (10.6%)

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Determinantes de progresión de la fibrosis

Referencia: Benhamou Y. Hepatology 1999;30:1054-1058.

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Tiempo hasta Cirrosis

► VIH+/VHC+

alcohol > 50 gr/día + + - -Linfocitos CD4+ <200 + - + -tiempo medio cirrosis (años) 16 20 21 36 26

► VIH-/VHC+

alcohol > 50 gr/día + -tiempo medio cirrosis (años) 30 40 34

Referencia: Benhamou Y et al. Hepatology 1999; 30:1054-1058

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Estudio RibavicRespuesta a las 48 semanas

44

19

57

0

10

20

30

40

50

60

Todos losgenotipos

Genotipo 1 Genotipo 2/3

% R

esp

ue s

ta

13

Peg-Interferon + Ribavirina en VIH+Respuesta Virológica Sostenida

31

39

2125

54

70

0

10

20

30

40

50

60

70

Todos losgenotipos

Genotipo 1 Genotipo 2/3

ITT

OT% R

esp

ue s

ta

Referencia: L. Moreno. AIDS 2003

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Experiencia con interferon pegilado + ribavirina en VIH (-)

Roche1

G G1 G2,3IFN + RBV 45% 37% 76%Pegasys 30% 21% 56%Pegasys + RBV 56% 46% 76%

Schering-Plough2

G G1 G2,3IFN + RBV 47% 33% 79%Peg-Intron 1.5/0.5 + RBV47% 34% 80%Peg-Intron 1.5 + RBV 54% 42% 82%

1 Fried M. Dig Dis Week 2001 2 Manns M. Lancet 2001

Respuesta sostenida

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Estudios con Peg-Interferon alfa-2b Comparación VIH+/VIH-

44

19

5754

42

82

0102030405060708090

Todos losgenotipos

Genotipo 1 Genotipo 2/3

VIH+ (48 sem) VIH- (RVS)

% R

esp

ue s

ta

16

Predictores del éxito de la terapia con Peg-IFN alfa-2b + RBV

0102030405060708090

100

Global Genotipo HCV106/ml

Fibrosis

1 2/3 4-6 >2 <2 0/min Bdg/cirrh

Manns et al. Lancet, 2001

Probabilidad de respuesta viral sostenida: Peginterferon alfa-2b (dosis) más ribavirina (HIV -)

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Fibrosis en 112 Biopsias Hepáticasde Pacientes Coinfectados por VHC-VIH

F05%

F137%

F219%

F324%

F415%

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Lesión Histológica (Metavir) en Biopsias Hepáticas de Pacientes Coinfectados

Autor n FO F1 F2 F3 F4

Benhamou 122 9 31 26 18 16

Quereda 112 5 37 19 24 15

Martín-Carbonero 914 10 33 22 22 13

Gesida - 7 33 24 23 12

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Lesión Histológica (Metavir) en Biopsias Hepáticas de Pacientes Coinfectados

Autor n FO F1 F2 F3 F4

Benhamou 122 9 31 26 18 16

Quereda 112 5 37 19 24 15

Martín-Carbonero 914 10 33 22 22 13

Gesida - 7 33 24 23 12

20

Lesión Histológica (Metavir) en Biopsias Hepáticas de Pacientes Coinfectados

Autor n FO F1 F2 F3 F4

Benhamou 122 9 31 26 18 16

Quereda 112 5 37 19 24 15

Martín-Carbonero 914 10 33 22 22 13

Gesida - 7 33 24 23 12

40%

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Lesión Histológica (Metavir) en Biopsias Hepáticas de Pacientes Coinfectados

Autor n FO F1 F2 F3 F4

Benhamou 122 9 31 26 18 16

Quereda 112 5 37 19 24 15

Martín-Carbonero 914 10 33 22 22 13

Gesida - 7 33 24 23 12

60%

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Fibrosis en 112 Biopsias Hepáticasde Pacientes Coinfectados por VHC-VIH

Predicción Prebiopsia 29(26%) Combinación Clínica/Lab/Eco

— Sensibilidad 50%— Especificidad 90%— VPP 76%— VPN 73%

Cambio de decisiones 19 (17%)

Predicción de Fibrosis Severa-Cirrosis

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HEPATITIS CRÓNICA VÍRICAMétodos alternativos a la Biopsia Hepática

Biopsia HepáticaBiopsia Hepática

Estándar oroEstándar oro

La Biopsia Hepática no es sustituible por estos La Biopsia Hepática no es sustituible por estos métodosmétodos

Clin – Lab - ECOClin – Lab - ECO

Estadio Fibrosis

SE 32% ClínicaSE 32% Clínica

40% Bioq.40% Bioq.

60-79% PPIII, AH60-79% PPIII, AH

45-79% ECo45-79% ECo

Existencia cirrosis

Ningún valorNingún valor

Estándar oroEstándar oro

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Criterios de Tratamiento del VHC en Pacientes Coinfectados

Alternativas Futuras a la Biopsia

— Marcadores Bioquímicos de Fibrosis

— Predicción rápida de respuesta

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Coinfección VHC-VIH ¿Quién debe recibir tratamiento?

Entiende/quiere tratamiento, no alcohol/drogas No descompensaciones previas

VHC+, PCR+ (cualquier carga viral) Transaminasas elevadas (cualquier cifra) Linfocitos CD4>200-300 Tratamiento antirretroviral adecuado

Biopsia hepática: F2/F3-F4

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Coinfección VHC-VIH Papel Potencial de la Biopsia

¿Ayuda a modificar el tratamiento?

— Puede ayudar a tomar decisiones durante el tratamiento

¿Es útil para evaluar la eficacia del tratamiento?

— Puede evaluar el impacto sobre la fibrosis y el grado de inflamación.

— No es necesaria en este sentido (la respuesta al tratamiento es virológica)

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Coinfección VHC-VIH Papel Potencial de la Biopsia

Decisiones de Tratamiento— ¿Ayuda a decidir quién debe recibir tratamiento para

VHC?— ¿Ayuda a modificar el tratamiento?— ¿Es útil para evaluar la eficacia del tratamiento?

Otros Aspectos— Excluir otras enfermedades— Establecer el pronóstico de la enfermedad hepática— Modificar el seguimiento

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¿La biopsia hepática sirve para identificar nuevos diagnósticos?

Andriulli et al: 21/535 (4%). Saadeh et al:

— Diagnósticos alternativos 0/126— Diagnósticos adicionales 3/126 (2%)

Andriulli et al. Dig Dis Sci 2001;46:1409.Saadeh et al. Hepatology 2001;33:196-200

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Biopsia Hepática Valor Pronóstico

Factores Predictivos ProgresiónFactores Predictivos Progresión

Varón

> 40 años

Alcohol

IMS (VIH, Tx)

Genotipo 1

Carga alta

VHB (+)

VIH (+)

Inflam. intensa (A3)

Fibrosis severa (F3)

Esteatosis

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HEPATITIS CRÓNICA VÍRICABiopsia Hepática - Información Pronóstica

Progresión

a cirrosis

(%)

50

100

Años

Hepatology 1996; 23: 1334-40

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Programa detección precoz VE-alarmaPrograma detección precoz Hepatoca.

Biopsia Hepática Pronóstico-Cirrosis (F4) Compensada

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HEPATITIS CRÓNICA VÍRICA¿Biopsia Hepática rutinaria o selectiva?

Factores en contraFactores en contra Factores a favorFactores a favor

1. Morbilidad y mortalidad

2. Coste directo e indirecto

3. Análisis coste-eficacia

4. Tratamiento universal

1. Exclusión otras hepatop.

2. Diag. exacto de la lesión

3. Información pronóstica

4. Información terapéutica

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HEPATITIS CRÓNICA VÍRICABiopsia Hepática - Complicaciones

MENORESDolor local........................ 5 – 50%Ansiedad.......................... 15 – 30%R. Vaso-vagal.................. 1 – 6%

MAYORES.......................... HemorragiaNeumotóraxPeritonitis biliarPunción otras visceras

MUERTE............................. 0.01%

SedaciónSedación

AtropinaAtropina

E. Coag.E. Coag.

ECOECO

ECOECO

ECOECO

Hepatology 2000; 32: 477-81Hepatology 2000; 32: 477-81

AnalgesiaAnalgesia

0.3 – 0.5%

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Conclusiones

La biopsia hepática es útil en el manejo de los pacientes coinfectados por HCV/HIV.

Además de permitir el estadiaje de la enfermedad mejor que cualquier otro método o combinación de métodos, es importante para la toma de decisiones en los pacientes coinfectados.