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Paladar hendido y su ReparaciónPaladar hendido y su ReparaciónManejo de Fístula ResidualManejo de Fístula Residual

Dra. Stephania Torres Pastrana y RiveraCirugía Plástica y Reconstructiva

CMN CMN ““20 de Noviembre20 de Noviembre””

Antecedentes Históricos

Primer reporte :fisura palatina • Era precristiana por

estudios de Smith y Dawson momias egipcias.

• 1542 Houlier propuso la sutura del paladar hendido

• Pierre Franco (1556) Describe “Levre Fendu de nativité”

• Robert (1776) reporta : Le Monnier cierra fisura palatina cauterizando bordes, produciendo inflamación, supuración - promover la unión.

Antecedentes Históricos

• Dr. John Stephenson (1797- 1842): paladar hendido incompleto: palatoplastía

• Estudios en Edinburgo• Viajó a Francia con Dr. Philibert

Roux (1780- 1854)

Antecedentes Históricos

• Philibert Roux: Notó lenguaje anormal.

• Realizó cirugía a Stephenson • Stephenson: tésis del

procedimiento

Antecedentes Históricos

Antecedentes Históricos

• Carl Ferdinand : palatoplastía sin éxito.

• Johann Dieffenbach (1826) utiliza alambre. Aplica incisiones relajantes en hueso - facilitar cierre.

Historia

• Bernard Von Lagenbeck (1810- 1887): Berlin.

• Después Guerra Franco – Prusiana—

• Describe plano disección mucoperiostio , movilidad – cierre paladar

Historia

• Victor Veau (1931): Division palatine, describió la tercera técnica clásica

Anatomía Ósea

v

Anatomía

Anatomía Paladar Duro

Anatomía Paladar Blando

Parte móvil9 músculos

Anatomía

1. Aponeurosis 2. hamulus pterygoideus 3. Rafe pterigomandibular; 4. m. palatofaríngeo 5. m. Palatogloso 6. m. úvula.

Anatomía

Paladar primario

Foramen incisivo

Paladar secundario

Anatomía

Músculos Paladar Blando:• Tensor del velo del paladar

PEE• Apertura de la trompa de

Eustaquio• O: apofisis pterigoides, base

esfenoides• I: paladar blando

Anatomía

Levator Veli Palatini PEI• Apertura trompa de

Eustaquio • O: peñazco del temporal y

pared peritubaria• I: paladar blando

Anatomía

Músculos Paladar Blando

Uvular PalatoestafilinoO: espina nasalI: úvula

Anatomía

Palatogloso- Pilar ant• Accesorio del cierre

velofaríngeoO: apófisis palatinaI: borde lateral lingual

Anatomía

Palatofaringeo- Pilar post• Accesorio del cierre

velofaríngeo• O: hueso palatino,

apófisis pterigoides• I: cartílago tiroides

AnatomíaIrrigación• A. palatina superior (descendente) maxilar interna• A. Palatina >: Rama de Descendente• A. Palatina <: Rama de Descendente

AnatomíaIrrigación

• A. palatina inferior (ascendente) facial

Anatomía

Inervación

Sensitiva: - N. Maxilar superior Motora: - N. Maxilar inferior - N. Espinal - N. Vago

Paladar hendido

• Grado I: mínimo A > B• Grado II: moderado A = B• Grado III: severo A < B

AA BB

Paladar Hendido

• M. elevador palatino: discontinuo, márgen hendidura

• inserción – borde paladar duro.• Contracción inefectiva• Inhabilidad cierre- paladar- pared

faríngea posterior• Escape aire- voz hipernasal

Paladar HendidoDefinición

• Incapacidad de 2 segmentos del techo de la boca, para unirse en línea media y fusionarse.

• Afección paladar blando ó duro

Etiología

1. Herencia monogenética: patrones de transmisión

• Autosómica dominante.• Autosómica recesiva.• Recesiva ligada a X.• Dominante ligada a X.• Dominante ligada a Y

2. Multifactorial3. Aberraciones cromosómicas

Paladar Hendido

Arabinosa

Salicilatos

Monóxido de Carbono

Anticonvulsivos Anticonvulsivos FenobarbitalFenobarbital

Corticoesteroides

Tretinoína Insulina

AlcoholTabaquismo

Deficiencia O2

Etiología

Síndromes Relacionados

Síndromes Relacionados• Van Der Woude• Pierre Robin• Shprintzen• Stickler• Di George• Alcoholismo fetal

Complicaciones Paladar Hendido

• Dificultad alimentación• Anormal desarrollo lenguaje: “p”, “b”, ”d”, “t” Sonidos velares: “k” y “g”• Infecciones oído medio, sordera conductiva• Equipo multidisciplinario

Principios Tratamiento

• 180 años de 1ª palatoplastía: Mismos principios

• • Cierre del DefectoCierre del Defecto• • Desarrollo del lenguajeDesarrollo del lenguaje• • Crecimiento facial Crecimiento facial

Clasificación Paladar Hendido

1.- Hendidura incompleta – paladar secundario

2. Hendidura completa – paladar secundario- se extiende a foramen incisivo.

3. Labio y paladar hendido unilateral completo

4. Labio y paladar hendido bilateral completo

• Paladar + labio hendido: más frecuente que sólo paladar

• Falta fusión proceso maxilar + frontonasal Entre premaxila y maxila lateral

Paladar Hendido con Labio y Alveolo Hendidos

• Desplazamiento porción central premaxilar de alveolo : paladar – labio hendido completo uni- bilateral

Paladar Hendido con Labio y Alveolo Hendidos

Paladar Hendido con Labio y Alveolo Hendidos

Paladar hendido Unilateral Completo

Paladar hendido Unilateral Completo

Hendidura Paladar Secundario

Hendidura palatina incompleta• Extensión Variable: apertura paladar

blando--hendidura hasta forámen incisivo• Dentición normal, simétrica• Desplazamiento m. palatinos

• 60- 90% Pierre Robin• Forma “v” “u”• Otitis 90- 100%:

desalineamiento musculatura tubo Eustaquio

Hendidura Paladar Secundario

Objetivos Palatorrafia

1. Cerrar comunicación boca - nariz.

2. Cierre velofaringeo : habla normal.

3. Cierre SIN tensión.4. Reposicionar musculatura de

paladar 5. Alargar paladar

Reparación QuirúrgicaVon Langenbeck

• Von Lagenbeck: hendidura paladar 2rio• Colgajos mucoperiósticos• Aproximación bordes hendidura• Incisiones relajantes

Reparación QuirúrgicaVon Langenbeck y Reconstrucción m. elevadores

• Músculos: Levator Veli Palatini• Se llevan medialmente• Se suturan entre sí interponiéndose

Reparación QuirúrgicaVon Langenbeck + Reconstrucción muscular

• Colgajos Mucoperiósticos• Cierre mucosa nasal, oral

Reparación QuirúrgicaVon Langenbeck y Reconstrucción m. elevadores

Veau – Wardill- Kilner

• Esencia: avance V - Y mucoperiostio

• Da > longitud a paladar AP• Hendidura completa• Colgajo mucoperióstico

monopediculado• Pedículo a. palatina

posterior

• Desinserción musculoaponeurótica

• Liberación a. palatina . • Fx hamulus. Despegamiento

nasal.• Sección aponeurosis

laterofaríngea

Pushback- Veau – Wardill Kilner

D. Sutura plano nasal delante- Blair-Donati

1. Gasa hemostática reabsorbible 2. superficie cruenta3. Punto que atraviesa

mucoperiostio 4. Sutura en V-Y

Pushback- Veau – Wardill- Kilner

Palatoplastía 2 colgajos

• Bardach- modificación Lagenbeck: liberación colgajos mucoperiósticos : márgen hendidura

• Incisiones- relajación • Circulación: vasos palatinos

• Levantamiento colgajo mucoperióstico• Exposición borde posterior - paladar óseo• Pedículo vascular preservado y disección perivascular

Palatoplastía 2 colgajos

• Cierre de mucosa oral con puntos de colchonero verticales

Palatoplastía 2 colgajos

Doble Z- plastía Oposición Furlow

• Colgajo oral pedículo posterior (b)

muscular• Colgajo oral pediculo anterior

mucoso (a)

• Colgajo nasal muscular posterior (d) • Colgajo nasal mucoso anterior (c)

B

C DA

• Colgajos anteriores (a) (c) mucosos.

• Colgajos posteriores(b) (d) músculo mucosos.

Doble Z- plastía Oposición Furlow

• Rotación de colgajos - paladar blando.

Doble Z- plastía Oposición Furlow

ca

db

• Se han transpuesto y suturado los colgajos orales a y b.

• Los colgajos nasales inferior a los orales

Doble Z- plastía Oposición Furlow

Doble Z- plastía Oposición Furlow

Veloplastía

Reconstrucción 3 planos velo del paladar

1. mucoso nasal2. mucoso bucal3. muscular intermedio

Técnica de DorranceVeloplastía

Dorrance 1946 Principio push-back

(retroposición) de fibromucosa palatina y periostio contiguo.

Aproximación - sutura de planos de bordes de la hendidura

Puntos de infiltración

Técnica de Dorrance

Incisión rodeando tuberosidad Maxilar prolongada a cresta alveolar (respetar mucosa maxilar)

Técnica de Dorrance

Despegamiento mucosa nasal de bóveda palatina Desinserción musculoaponeurótica

1. Fractura hamulus ,liberación Tensor Veli Palatini2. Liberación arteria palatina3. Disección de haz fibroso que la rodea

Técnica de Dorrance

• Despegar mucosa nasal: maniobra retroceso.

Suturar plano mucoso nasal –a úvula (Blair Donati)

Plano muscular (3 ptos)Plano mucoso bucal

1. Puntos colchonero2. Puntos transóseos en U3. Paladar duro efecto push- back

Técnica de Dorrance

Técnica Colgajos Asimétricosde Chancholle

• 2 colgajos -diferente tamaño• Posición por rotación postero- interna en desnivel.

• Cierre de hendiduras velopalatinas amplias.

Sutura simple

• Hendidura estrecha longitud del velo suficiente

• no necesita push-back• Incisión bordes de

hendidura• Sutura • Incisión mucosa lateral

Método de San Venero Rosselli

• Incisión borde hendidura a pilares posteriores.

• 2 incisiones laterales• Despegamiento planos

mucosos, musculares• Fractura hamulus•

• Sutura línea media• Plano nasal. • Muscular y bucal Ventaja: NO existe zona cruenta anterior

• Verdadera faringoplastia (retroceso del velo).

Método de San Venero Rosselli

Veloplastía - Kriens

Liberación planos mucosos. Liberación-rotación - músculos velares desprendidos de plano

mucosa nasal - sección hamulus pterygoideus. Sutura plano mucoso.

Migración de la fibromucosa.

- Trazado de incisiones.- Desprendimiento de colgajos- Desinserción músculos - suturas vertiente nasal, CIERRE

• Aceptado por aporte tisular logrado a nivel hendidura• No se realiza movilización de fibromucosa. • Periostio sobre el maxilar

Injerto perióstico Ritsila, Strickeyr Raphael

Actitud de Schweckendiek

• Dejar abiertos región alveolar y paladar óseo • No cerrarlos hasta los 6-10 años de edad.

• El niño utiliza placa de resina. • Actualmente - abandono

2 Tiempos Quirúrgicos

Actualmente • 1er Tiempo: entre 3 y 6

meses: velopalatoplastia + queilorrinoplastia primaria: hendidura completa, y bilateral.

• 2do Tiempo: 9 y 12 meses: palatoplastia Hendiduras palatinas aisladas

/labiovelopalatinas completas.• Cierre espontáneo ?• Técnica clásica de Wardill/ sutura

directa

• Suplementarios– queilorrinoplastia secundaria– Alargamiento columenar– Nueva palatoplastia

2 Tiempos Quirúrgicos

• Reparación plano nasal también se utiliza colgajo vomeriano

• Incisión borde inferior vómer (uni-bilateral)

Reparación Paladar en 2 tiempos

• Permiten ocluir hendidura velar acentuada e incapacitante / proteger palatoplastia.

• Preoperatorio : alinear brote medio con brotes laterales.

Órtesis palatinas

Paladar Hendido Submucoso

Paladar Hendido Submucoso

Paladar Hendido Submucoso

1. Peristafilino interno; 2. peristafilinoexterno; 3. músculo palatofaríngeo; 4. músculo de la úvula.

• Tx quirúrgico: corrección diástasis• Reparación posición músculo elevador• Doble z- plastía Furlow: Procedimiento ideal

Paladar Hendido Submucoso

1. Eustachian tube 2. Tensor veli palatini m. 3. Levator veli palatini m. 4. Ascending pharyngeal artery (tonsillar br.)

Fístula Palatina

Cierre fístulas Aparición posterior a corrección primaria Incidencia: 5 y el 29% • Fístulas más frecuentes : paladar anterior; asintomáticas. • Fístulas paladar medio y posterior : menos habituales, +

sintomáticas.• Fístulas amplias: modifican el habla, regurgitaciones en

fosas nasales

Fístula Palatina

• Causa principal: hematoma entre plano nasal y bucal

• Infección• Tensión sobre suturas • Necrosis colgajos • Forma tardía: durante expansión maxilar

Fístula Palatina

• Regla de cierre- fístula palatina

• El colgajo de transposición mucoso ó perióstico utilizado para cerrar plano

bucal debe siempre ser > que la fístula y diseñarse de manera que pueda movilizarse

sin tensión

Fístula OronasalPaladar anterior- medio

Indicación : sintomáticasRepararación 2 planos :nasal - bucal2 colgajos : de bordes de fístula. Vuelta - sutura creando el plano

nasal. Plano bucal :colgajo mucoperióstico

transposición

Fístula OronasalLarga- amplia

• Recrear hendidura primaria • Cierre 2 colgajos

mucoperiósticos de transposición

Fístula Paladar Medio

• Plano nasal : colgajo semicircular sobre uno de los bordes de la fístula

• Plano bucal por colgajo rotación mucoperióstico

Fístulas palatinas grandes

• Reconstrucción local• Se utiliza: colgajo lingual:

2 tiempos : elevación - liberación del colgajo

• Puede perjudicar la función lingual

Bibliografía1. Mathes Plastic Surgery Chap 95 Vol. 4 Pag 249 - 266 2. Hendiduras labiales y palatinas , Enciclopedia Médico- Quirúrgica E-45-5803. Cirugía de las hendiduras labiovelopalatinas, Enciclopedia Médico- Quirúrgica E-

46-2204. Tratamiento quirúrgico secundario de las hendiduras labioalveolopalatinas,

Enciclopedia Médico- Quirúrgica E-45- 585 5. Br J PlasSurg. Jan 1954;6(4):264-82. Calnan J. Submucous cleft palate. 6. Cleft Palate Journal, Oct 1984, Vol. 21 No. 4. Primary Von Langenbeck

Palatoplasty with Levator Reconstruction: Rationale and Techinique7. Cleft Palate J. Jul 1981;18(3):207-9. Kono D, Young L, Holtmann B. The association

of submucous cleft palate and clefting of the primary palate. 8. Br J Plast Surg. Jan 1968;21(1):60-2. Braithwaite F, Maurice DG. The importance

of the levator palati muscle in cleft palate closure.9. Scandinavian Journal of Surgery 92: 269–273, 2003 - Cleft Lip and Palate Surgery