neumonias nac, nah

Dra. María Gloria Agreda VediaMedico Neumólogo

DEFINICIÓN:

Es la inflamación aguda de origen infeccioso, ocasionadas por bacterias, virus u hongos, que comprometen el territorio alveolar.

El 50% de las muertes por causas respiratorias en el adulto son ocasionados por infecciones pulmonares.

Es la principal causa de muerte por enfermedades infecciosas en los mayores de 80 años. La incidencia y gravedad de la neumonía se elevan en las edades extremas de la vida (menores de un año y mayores de 65 años).

EPIDEMIOLOGIA

Incidencia 1,6-13,4/1000 habitantesEEUU 258/100.000 habitantes PG

962/100.000 > 65 añosHospitalización global 22-50% NAC 6% UCIMortalidad Variable según grupossegún la etiología (61% Pseudomona;35% S. Aureus ; <15% Leg- S. pneumoniae <10% virus – atípicos)

EPIDEMIOLOGIA

1. Aspiración de contenido bucofaríngeo durante el sueño ( colonizan las vías aéreas superiores) S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, anaerobios y bacilos gram (-)

2. Inhalación de aerosoles, (gotas de Pflügger). Virus, Mycoplasma spp., TBC, Legionella pneumophila.

3. Vía hematógena. Bacteriemia .focos infecciosos primarios extrapulmonares (absceso intraabdominal, pielonefritis, infección cutánea, etc.). S. aureus y las bacterias gramnegativas. (focos multiples)

PATOGENIA

4. Por contigüidad Se observan en abscesos subfrénicos, ruptura esofágica, etc. bacilos gramn (-) y anaerobios.

5. Inoculación directa Por el uso de equipos médicos contaminados, con menor frecuencia, por heridas penetrantes torácicas.

PATOGENIA

Al final y lo más importante es:COLONIZACIÓNASPIRACIÓN

+ ALTERACIÓN DE LAS DEFENSAS.

1. Neumonia Adquirida en la comunidad o

extrahospitalaria. (NAC) 2. Neumonia Intrahospitalaria o

nosocomial (NAH) - Asociado a Ventilación mecánica.

3. Neumonia en el paciente inmunosuprimido

Clasificacion de la neumonías

La neumonía se define como la inflamación aguda pulmonar con compromiso del territorio alveolar de origen infeccioso. “Adquirida en la comunidad y en pacientes que no están hospitalizados o viviendo en instituciones especiales”También se consideran NAC los pacientes hospitalizados con neumonía que la desarrollan antes del segundo día de internación

Definición de NAC

Tos Disnea Expectoración Dolor Pleurítico Hemoptisis Síndrome de

condensación pulmonar

Astenia Sensación Febril Anorexia Cefalea Mialgias

CUADRO CLINICOManifestaciones

RespiratoriasManifestaciones

Sistémicas

Exploración Física:

Taquicardia Taquipnea Fiebre Estertores

◦ Soplo Tubárico◦ Vibraciones Vocales aumentadas◦ Egofonía◦ Submatides

1.- Clínica Respiratoria2.- Obtener confirmación de la

afectación del parénquima– extensión

“RADIOGRAFIA” Diagnóstico CLINICO RX

Evaluar el estado general del paciente

LAB, ionograma, GSA Identificar al agente etiológico

MICROBIOLOGIA- SEROLOGIA(<10 cel. Escamosas +25 PMN pc) CULTIVO-

Hemocultivo – Broncoscopía - Ag Urinario- PCR

DIAGNOSTICO

Streptococcus pneumoniae es el agente causal más frecuente 37-60%.

El resto de los agentes varían dependiendo del área geográfica y de las características de la población estudiada.

-Haemophilus 10%, Virus 5 %, Gram (-) 4,5 %

-Staphilococus Aureus 3%, Legionella, -Mycoplasma 3%.

Patógenos mas frecuentes NAC

Rev Chil Infect (2002); 19 (3): 156 -166

Manifestaciones Radiológicas

Medicine 2002;8(62):3325-3329

Condensación (imagen radiopaca heterogénea con broncograma aéreo) segmentaria

Medicine 2002;8(62):3325-3329

Condensación (imagen radiopaca heterogénea con broncograma aéreo) no segmentaria

Manifestaciones Radiológicas

NEUMONIA LOBAR

NEUMONIA INTERSTICIAL

BRONCONEUMONIA

Manual Enf. Resp 2005;16:289

Definición de grupos Reconocimiento y hospitalización Tratamiento empírico INICIAL

Protocolo de Manejo y Tratamiento NAC

Paciente con NAC

¿> de 50 años?

No Si

Enfermedad de Base

No Si

Alt concienciaFC > 125 lpmFR >30 rpmP. S < 90Tº < 35º > 40

No Si

GRUPO RIESGO I

GRUPOS II – VSegún sistema de puntuación

Característica del pte Puntos Edad Hombre No añosEdad Mujer No años -10Residencia ancianos 10Neoplasia 30Enfermedad Hepática 20Insuficiencia cardiaca 10Enf. Cerebrovascular 10Enfermedad renal 10Det. de conciencia 20Frec. Resp > 30/min. 20Frec. C. > 125 lat/min 10PAS < 90 mmHg 20Temp.< 35 o >40oC 15Ph < 7,35 30BUN> 19,7 mmol/L 20Sodio < 134 mEq/L 20Hematocrito < 30% 10PaO2< 50 mmHg 10Derrame pleural 10Glucosa > 139 mg/L 10

Clin Infect Dis 2000;31:347-82

RIESGO GRUPO BASADO EN MORTALIDAD TRATAMIENTO

Bajo I Algoritmo 0.1 %Domiciliario

Bajo II puntos < 70 0,6 %Domiciliario

Bajo III puntos 71-90 0,9 % Individualizado

Moderado IV puntos 91-130 9,3 % Hospitalario

Alto V puntos > 130 27 % Hospitalario

Clin Infect Dis 2000;31:347-82

Escala de Fine

CRB 65 CONFUSION 1

F.RESPIRATORIA 1

BLOOD PESSURE 1

Edad > 65 años 1

1 ó 2 3 ó 4

0

Tratamiento ambulatorio

Tratamiento hospitalario

TratamientoUCI

Manual Enf. Resp 2005;16:289

Rev Chil Infect (2002); 19 (3): 156 -166

Criterios de ingreso a UCI

Tratamiento

CONFUSION

F. RESPIRATORIA

BLOOD PESSURE

Edad < 65 años

1 ó 2 3 ó 4

0

Tratamiento ambulatorio

Tratamiento hospitalario

TratamientoUCI

Amoxicilina

1 gr/8hrs o

Macrólido

Cefalosporina 3rao

Amox/Clavulánico+

Macrólido

Cefalosporina 3ra+

Macrólido o

Levofloxacino 500 mg/12hrs-24

Manual Enf. Resp 2005;16:289

Abandonar tabaco

Vacunaciones Antigripal

Antineumocócica

PREVENCION NAC

ABSCESO PULMONAR

Colección localizada de pus. Suele ser

producto de la destrucción

tisular de la neumonía.

EMPIEMA

Presencia de pus en el espacio pleural

COMPLICACIONES

DRA. GLORIA AGREDA

NEUMONÍAS NOSOCOMIALES

Es la Neumonía que se presenta después de 48 a 72 horas de haber ingresado a una institución asistencial.

Es la que se desarrola también antes de los 10 días posterior al alta.

INTRODUCCIÓN

• Constituye la principal causa de muerte por infecciones adquiridas en el Hospital

1. En UCI, ocurre 5 a 10 veces más frecuentes.

2. La incidencia en los ptes conVM oscila entre 9 y 68 %, con una

mortalidad que va de 33 a 71%.

Favorecen aspiración Alteración de conciencia- Trastornos de deglución

Anestesia - SedantesInstrumentación respiratoria Terapia inhalatoria- Intubación

Traqueostomía- Ventilación mecánicaAlteración de la flora Antibióticos- Antiácidos bloqueadores H2 de la

bomba de protones

CONDICIONES ASOCIADAS A NEUMONIAS NOSOCOMIALES

Alteración de los mecanismos defensa generales Cáncer- Neutropenia- Desnutrición- Heridas de la

piel- Quemaduras- Corticoides- Antineoplásicos- Diabetes mellitus- Edad avanzada- Enfermedades crónicas

Alteración de la tos y mecanismos defensivos locales Cirugía abdominal alta- Cirugía torácica

Heridas- QuemadurasVías venosasIntubaciónSonda nasogástrica

CONDICIONES ASOCIADAS A NEUMONIAS NOSOCOMIALES

En algunos casos es similar a la neumonía de la comunidad, síntomas clásicos

Otras veces faltan los datos clínicos En pacientes con ventilación mecánica, diabéticos

En neutropénicos y traqueostomizados, son frecuentes Pseudomonas y Acinetobacter

En los traumatismos craneoencefálicos, sospechar estafilococo Aureus

Neumonías

NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA.CLÍNICA.

Focos bronconeumónicos bilaterales

Rx. De tórax:

Neumonias Nosocomiales PRECOCES O TEMPRANAS

En los 5 primeros díasHaemophilus influenzaeStreptococus neumoniaeEstaphylococus aureus MSSNeumonias Nosocomiales TARDIAS

Después de los 5 díasBacilos Gram NegativosKlebsiellaAcinetobacter spPseudomona aureoginosaStaphylococus aureus MRS

Clasificación

Insuficiencia respiratoria. Gasometria

Progresión radiológica rápida o complicada

Sepsis severa

Choque, vasopresores x más de 4 h, oliguria

Insuficiencia renal.

NEUMONIA NOSOCOMIAL SEVERA o GRAVE

1. Nueva imagen de condensación en Rx

2. Presencia de secreciones bronquiales purulentas

3. Fiebre

4. Leucocitosis

DIAGNOSTICO DE N.N.

CRITERIOS CLÍNICOS DE JOHANSON

1. Hemocultivo

2 . Cultivo de secreción Bronquial,

3. Cultivo de líquido de derrame pleural

N.N. DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO

Obtención de muestra por:

1. Aspirado endotraqueal

2. Cepillo de Winderley 60-100% sensibilidad.

3. Lavado broncoalveolar 60-100% sensibilidad

4. Punción transtorácica aspirativa casi 100% sensibiidad.

N.N. DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO

Cepillado protegido

Sensibilidad33-100 % (67)

Especificidad50-100 % (95

La mortalidad es del 25 al 50%, incluso más en los pacientes con ventilación mecánica.

Complicaciones:- Insuficiencia respiratoria- Insuficiencia renal- Coagulación intravascular diseminada- Choque.

Factores de mayor mortalidad: - Enfermedad de base- Edad- Tratamiento antibiótico inadecuado al inicio- Tipo de germen, más grave en bacilos Gram negativos, S. fecalis y hongos- Duración de la ventilación mecánica.

NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA. EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO.

Grupo 1: pacientes sin factores de riesgo para patógenos específicos con neumonía no grave o con neumonía precoz.

NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA.GRUPOS DE TRATAMIENTO.

Microorganismos Antibióticos

Bacilos Gram negativos entéricos: Enterobacter spp. E. Coli Klebsiella spp. S. MarcescensH. InfluenzaeS. Aureus (meticilin sensible)

Monoterapia con:Cefalosporina de 2ª G o 3ª G no antipseudomonasO Betalactámico con inhibidor de beta lactamasas.

Grupo 2. pacientes con neumonía no grave y factores de riesgo para patógenos específicos.

Neumonías50

NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA.GRUPOS DE TRATAMIENTO.

Microorganismos AntibióticosAnaerobios: cirugía de la cavidad abdominal reciente.Aspiración masiva

Betalactámico con inhibidor de beta lactamasasOQuinolonas más clindamicina

S. aureus: coma, diabetes, insuficiencia renal crónica.

Quinolonas MÁSVancomicina o teicoplanina

Legionella spp.: dosis altas de corticoides.Inmunodepresión.

Quinolonas MÁS eritromicina

Grupo 3: pacientes con neumonía grave (tardía) y sin factores de riesgo o con neumonía grave (precoz o tardía) y con factores de riesgo.

NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA.GRUPOS DE TRATAMIENTO.

Microorganismos AntibióticosP. aeruginosaAcinetobacter spp.

Ciprofloxacino o aminoglucósidoMÁSCeftazidima o carbapenem

S. Aureus meticilin resistente Añadir vancomicina o teicoplanina