maria gabriela bermudez muñoz

Estomago LlenoObstrucción Intestinal.

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELAUNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL“FRANCISCO DE MIRANDA”POSTGRADO: ANESTESIOLOGÍA

EXPOSITORA: DRA. MA. GABRIELA BERMÚDEZResidente de 1er año.

HUAVG

MONITOR: DRA. MARICRUZ HERNANDEZ

Coro, Noviembre 2016

Obstrucción Intestinal y Anestesia.

Obstrucción Intestinal• Detención del libre tránsito del contenido intestinal a través

de su luz por un obstáculo mecánico, neurogènico o vascular.

• Mecánicas: -Atresia y estenosis congénitas. -Bridas y adherencias postoperatorias. -Hernias estranguladas, vólvulos, invaginaciones y estrangulaciones por

bridas.• Vascular: -Embolias y trombosis mesentérica.• Neurogènicas: -Paralítico: peritonitis. -Espástico: intoxicación por plomo.

Etiología

Fisiopatología

• OBSTRUCCIÓN DISTENSIÓN DE ASAS

LÍQUIDOS GASES

REFLEJO PLEXO AUERBACH MECANISMOS ABSORCIÓN PERTURBADOS

REFLEJO DE MEISSNER

DISTENSIÓN ABDOMINAL

Manifestaciones Clínicas

• Dolor abdominal.• Náuseas y vómitos.• Ausencia de evacuaciones.• Distensión abdominal.• Fiebre.• Taquicardia.

Laboratorio

• Aumento del BUN y creatinina.• Hemoconcentaciòn.• Hiponatremia.• Hipokalemia.• Proteinuria.• Cetonuria.• Hipocloremia.• Acidosis metabólica.• Leucocitosis.• Aumento de amilasa sèrica.

Manejo Anestésico

• Colocar vía central.

• Sonda vesical y SNG.

• Soluciones cristaloides y coloides.

• Procinèticos: metoclopramida u ondansetron.

• Antagonistas H2 y antiácido no particulado.

Inducción

• Intubación con paciente despierto.

• Intubación bajo sedación.

• Inducción de secuencia rápida.

-Maniobra de Sellick.

Mantenimiento

• Halogenados.

• Evitar drogas de acción prolongada.

• Oxido nitroso ?

Extubación

• Paciente despierto.

• Garantizar buena ventilación y permeabilización de vías aéreas.

• Aspirar SNG previo a entubación.

• En 1946, Mendelson describió 60 casos de aspiración en mujeres a las que se les había administrado anestesia general durante un parto.

• Diseñó un estudio para comparar el efecto de los tipos de material aspirado (líquido/sólido, ácido/alcalino).

King FRCA. PULMONARY ASPIRATION OF GASTRIC CONTENTS. SpR in Anaesthesia Portsmouth Hospitals NHS Trust. 2010

Síndrome de aspiración por contenido gástrico

Sx. Mendelson

Epidemiología

Complicación rara pero devastadora

1 en 3000- 6000 eventos anestésicos.

1 en 600 para la anestesia en situación de urgencia.

Mortalidad media 5%.

Mortalidad en 1 de cada 72.000 pacientes anestesiados.

Representa un 1 –20% de todas las muertes anestésicas.

King FRCA. PULMONARY ASPIRATION OF GASTRIC CONTENTS. SpR in Anaesthesia Portsmouth Hospitals NHS Trust. 2010

• EEI: La presión se reduce en embarazo, acalasia y diversos fármacos (anticolinérgicos, inductores, opioides).

• EEI válvula de prevención

• EEI: 20-30 mmHg y presión intragástrica: 5-10mmHg

King FRCA. PULMONARY ASPIRATION OF GASTRIC CONTENTS. SpR in Anaesthesia Portsmouth Hospitals NHS Trust. 2010

FACTORES DE RIESGO

pH < 2.5

Volumen > 25 ml

> 0.4 ml/Kg

King FRCA. PULMONARY ASPIRATION OF GASTRIC CONTENTS. SpR in Anaesthesia Portsmouth Hospitals NHS Trust. 2010

DEPENDIENTES DE CONTENIDO GÁSTRICO

FACTORES DEPENDIENTES DEL PACIENTE

Incompetencia del EEI.

Disminución del nivel de conciencia

Ingesta reciente

Cirugía de urgencia

Oclusión intestinal

Dolor

King FRCA. PULMONARY ASPIRATION OF GASTRIC CONTENTS. SpR in Anaesthesia Portsmouth Hospitals NHS Trust. 2010

Alexander NG, Graham S. Gastroesophageal reflux and aspiration of gastric contents in anesthesia practice. Anesth & Analg 2011

TIPOS CLÍNICOS• Dependiendo de las características del material

aspirado:

• Líquido ácido

• Líquido no ácido

• Material particulado

King FRCA. PULMONARY ASPIRATION OF GASTRIC CONTENTS. SpR in Anaesthesia Portsmouth Hospitals NHS Trust. 2010

LÍQUIDO ÁCIDO

pH < 2.5.

Neumonitis química, destrucción de la

membrana alveolocapilar, edema intersticial y

hemorragia

Hipoxemia. Destrucción de surfactante, atelectasias y

broncoespasmo.

King FRCA. PULMONARY ASPIRATION OF GASTRIC CONTENTS. SpR in Anaesthesia Portsmouth Hospitals NHS Trust. 2010

• LÍQUIDO NO ÁCIDO

• A nivel histológico se producen pocas alteraciones, cambios inflamatorios.

• Hipoxemia. • Edema pulmonar.

• MATERIAL PARTICULADO

• Obstrucción de la VA• Áreas de atelectasia.• Granulomas y fibrosis.• Necrosis.

King FRCA. PULMONARY ASPIRATION OF GASTRIC CONTENTS. SpR in Anaesthesia Portsmouth Hospitals NHS Trust. 2010

• Síndrome de Mendelson

• Neumonía por aspiración.

Alexander NG, Graham S. Gastroesophageal reflux and aspiration of gastric contents in anesthesia practice. Anesth & Analg 2011

CLASIFICACION

• Descamación del epitelio por aumento de la permeabilidad alveolar edema intersticial.

Primera fase:

• 2-3 hrs después respuesta inflamatoria.

Segunda fase:

Neumonia por aspiración: Inhalación de material infectado o sobreinfección

Neumonitis por aspiración

Alexander NG, Graham S. Gastroesophageal reflux and aspiration of gastric contents in anesthesia practice. Anesth & Analg 2011

MANIFESTACIONES CLÍNICASHipoxemia.

Fiebre. 90%.

Taquipnea.70%.

Tos, sibilantes. 30-40%.

Edema pulmonar.

Atelectasias.

Requerimientos de oxígeno en las primeras dos horas, pronóstico muy bueno.

Manifestaciones radiológicas hasta pasadas 6-8 horas.

King FRCA. PULMONARY ASPIRATION OF GASTRIC CONTENTS. SpR in Anaesthesia Portsmouth Hospitals NHS Trust. 2010

Pacientes sanos en cirugía electiva.

Excluirse pacientes urgentes, enfermedades coexistentes o embarazada.

Alexander NG, Graham S. Gastroesophageal reflux and aspiration of gastric contents in anesthesia practice. Anesth & Analg 2011

> 8 horas de ayuno: alteraciones metabólicas

e hidroelectrolíticas, deterioro del paciente,

hipotensión severa durante inducción

anestésica.

Alexander NG, Graham S. Gastroesophageal reflux and aspiration of gastric contents in anesthesia practice. Anesth & Analg 2011

PREVENCIÓN

AYUNO• Intentar que el volumen intragástrico sea el menor .

• La velocidad del vaciado gástrico es imposible de determinar

• En pacientes de riesgo (mujeres embarazadas) puede ser necesario aumentar los tiempos.

King FRCA. PULMONARY ASPIRATION OF GASTRIC CONTENTS. SpR in Anaesthesia Portsmouth Hospitals NHS Trust. 2010

2 h : Líquidos claros

(infusiones, zumos colados

sin pulpa)

4 h: Leche materna

6 h: Leche de vaca, Fórmula láctea, Comida

ligera

8 h: Comida sólida completa

Pautas de ayuno

Rn- 6 meses: 4

hrs

6-36 meses: 6 hrs

> 36 meses: 8 hrs

Alexander NG, Graham S. Gastroesophageal reflux and aspiration of gastric contents in anesthesia practice. Anesth & Analg 2011

IV efecto máximo en 60 min, duración 9 horas.

ANTI - H2

Lesiones granulomatosas crónicas.

ANTIÁCIDOS : No uso rutinario.

SONDA NASOGÁSTRICA: Interfiere con la integridad del EEI.

King FRCA. PULMONARY ASPIRATION OF GASTRIC CONTENTS. SpR in Anaesthesia Portsmouth Hospitals NHS Trust. 2010

INDUCCIÒN DE SECUENCIA RÁPIDA

Oxigenación.

Sellick.

Inducción anestésica.

Bloqueo neuromuscular.

Intubación.

Auscultación / capnografía.

Cese presión cricoidea.

King FRCA. PULMONARY ASPIRATION OF GASTRIC CONTENTS. SpR in Anaesthesia Portsmouth Hospitals NHS Trust. 2010

INTUBACIÓN DESPIERTO

• Previsión intubación difícil.

• Anestesia tópica, sedación ligera.

• Técnica de elección con fibrobroncoscopio.

• Intubación nasal o una intubación retrógrada.

• Extubación despierto.

• Emersión riesgo de aspiración y laringoespasmo.

King FRCA. PULMONARY ASPIRATION OF GASTRIC CONTENTS. SpR in Anaesthesia Portsmouth Hospitals NHS Trust. 2010

• Posiciones quirúrgicas:

• Trendelemburg• Litotomía• Lateral para nefrectomía

• Pueden retrasar el vaciado gástrico.

Alexander NG, Graham S. Gastroesophageal reflux and aspiration of gastric contents in anesthesia practice. Anesth & Analg 2011

TRATAMIENTO

Aspiración inmediata, antes de VPP.

El material ácido provoca lesiones en menos de 20 seg

Oxigenación.

CPAP.

Intubación y ventilación mecánica / PEEP.

Broncoscopia. Si la aspiración es de material sólido

King FRCA. PULMONARY ASPIRATION OF GASTRIC CONTENTS. SpR in Anaesthesia Portsmouth Hospitals NHS Trust. 2010

• El uso de bloqueadores H2, cimetidina, ranitidina han demostrado eficacia, cuando se usan con suficiente tiempo previo al procedimiento.

NIVEL DE EVIDENCIA III ,GRADO DE RECOMENDACIÓN C

Corticoesteroides mortalidad

Antibióticos (20- 30 %)

Alexander NG, Graham S. Gastroesophageal reflux and aspiration of gastric contents in anesthesia practice. Anesth & Analg 2011

Lavado bronquial

Conclusiones

Periodos de riesgo: Inducción- emersión.

Estómago lleno no previsto.

Eficacia de maniobra de

Sellick

Pacientes asintomáticos 2 hrs post intervención

1/3 no ventilación mecánica

VMI > 48hrs 50% mortalidad

Alexander NG, Graham S. Gastroesophageal reflux and aspiration of gastric contents in anesthesia practice. Anesth & Analg 2011