laboratorio clinico de las trombocitopenias

Son fragmentos citoplasmáticos pequeños (1-4 um) derivados de los

megacariocitos

150 -350 mil por mm3

1/3 Bazo. 2/3 en circulación

Forma de disco biconvexo sin núcleo

Vida de 7-10d

Destruidas naturalmente pormacrofagos (más de la mitad en el

bazo)

Proceso de hemostasia

Adhesion plaquetaria

Agregacion plaquetaria

Coagulacion de la sangre

Retraccion del coagulo

Eliminacion del coagulo

Reparacion del vaso

Funcion plaquetaria

Adhesion plaquetariaAdosarse sobre la superficie del vaso dañado

Agregacion plaquetariaActivacion de la plaqueta y agregación (sumarse unas a

otras)->formar trombo blanco

Coagulacion de la sangreIntervienen factores de coagulación que junto con la

fibrina, forman el coagulo (trombo rojo)

Retraccion del coaguloDada por actina,miosina y ATP plaquetario

Eliminacion del coaguloPor Plasmina

Reparacion del vaso Por factores de crecimiento liberado desde granulosalfa (estimula CML y fibroblastos para reparación del

tejido)

Vasocontriccion

Trombo blanco plaquetario

Trombo rojo (cascada de coagulación)

Hemostasia primaria

Hemostasia secundaria

El endotelio también favorece la fibrinólisis (destruye cualquier trombo que quiere formarse)

El subendotelio presenta colágeno (superficie trombogenica)

Cuando ocurre daño, se expone el FvW

La plaqueta en su superifice tiene receptores: Ia para colágeno y Ib

para el FvW

Las plaquetas se van adheriendo de manera irreversible

Adhesion-Activacion-Agregacion

Las plaquetas empiezan a liberar sustanciascomo ADP que llaman mas plaquetas y lasactivan.Liberacion de granulos

Pasan de una forma discoidal (inactiva) a unaforma de seudópodo (activa)

Empiezan a hincharse,adoptan formasirregulares con numerosos seudopodosradiantes.Sus proteinas contractiles se contraeny liberan multiples factores activos de susgranulos

Estimulos de activaciónplaquetaria:TromboxanoA2,Calcio,ADP,serotonina,adrenalina.

Plaquetainactiva

(discoidealisa)

Plaquetaactiva(esférica conseudópodos)

Secrecion de mediadores Contraccion Agregacion

Se produce una serie de reacciones para que finalmente se

exponga el receptor IIb/IIIa

La plaqueta genera ac. araquidónico que

por medio la COX forma TromboxanoA2 (VC y agregación

plaquetaria)

El ADP ayuda a que la plaqueta libere Ca para contracción y activación ,y también permite que

el receptor IIb/IIIa quede expuesto (favorece

agregación)

Este receptor IIb/IIIa asegura la agregación y elque sirve como puente de unión es elfibrinógeno (soluble en plasma)Exposición del receptor IIb/IIIa ->unión de

plaqueta con otra (activadas)->Formacion detrombo blanco plaquetario

Se produce la activación de factores de coagulación

Activar la protrombina en

trombina que a su vez transforma

fibrinógeno (soluble) en fibrina

(insoluble)

La malla de fibrina atrapa a elementos

formes ,predominantemente GR formándose asi

un trombo rojo

Todos losprocoagulantes sonsintetizados en elhígado excepto el F.VIII y F.V.W. que sesintetiza enmegacariocitos ycélulas endoteliales

factor nombre n.alternativo producido en Proteasa

I Fibrinógeno hígado No

II Protrombina hígado k Si

III Factor Tisular Tromboplastina t. c. endoteliales

macrófagos

No

IV Ca2+ No

V Proacelerina f.labil, trombógeno hígado No

VI no existe

VII Proconvertina f. estable hígado k Si

VIII Factor.antihemofílico FAH A hígado-endotelios No

IX Tromboplastina plasmática FAH B

F.Chritsmas

hígado k Si

X Factor de Stuart tromboquinasa hígado k Si

XI Antedente de la tromboplastina

plasmática (PTA)

FAH C higado Si

XII Factor Hageman f. de contacto higado Si

XIII Factor estabilizador de la

fibrina

F. de Laki-Lorand hígado No

Precalicreina F. Fletcher higado Si

HMWK f. de activación por contacto higado No

Por factores estrictamentesanguíneo como cambios decondiciones físico-químicas dela sangre, o que esta seponga en contacto con elsubendotelio

Cuando el estimuloproviene fuera de lasangre->Lesion tisular

Finalmente lleva a latransformación deprotrombina en trombina,la cual actúa sobre elfibrinógeno para formarfibrina

El activador de protrombina se forma de dos maneras (simultaneo):

El factor tisular inicia esta viaContacto del factor XII y de las plaquetas con elcolágeno de la pared vascular inicia esta via

Puede ser de naturaleza explosivaLimitado por la cantidad de factortisular liberado por tejidostraumatizados y cantidad defactores X,VII y VPuede tener lugar en un minimo de15 s

Mucho más lenta .Necesitageneralmente de 1 a 6 minutos parallevar a cabo la coagulacion

Traumatismo tisular

Factor Tisular otromboplastinatisular

VII VIIa

X Xa

Ca

VCa

Activador de la protrombina

Protrombina Trombina

Ca

Fosfolipidos de las plaquetas

Activador de protrombina

Protrombina

Trombina

Ca

Fibrinogeno Monomeros de fibrina

Fibras de fibrina

Factor estabilizador de la fibrina

activado

Fibras de fibrina

entrecruzadas

Ca

La protrombina y el fibrinógeno se forma

continuamente en el hígado y el cuerpo lo usa para la coagulación sanguinea

(eliminación de cuatro péptidos de PM bajo de

cada molecula de fibrinógeno)

activa

Se procede a esta etapa una vez que el coagulo cumple su función y se repara el vaso. Remueve el trombo

El t-PA (activador de plasminogeno tisular) cumple rol fundamental. Se produce por endotelio sano

Plasminogeno (profibrinolisina)

T-PA

Plasmina (fibronilisina)

Digiere fibras de fibrina y otras proteínas coagulantes como

fibrinógeno,factor V,VIII,protrombina y XII

Lisura de la superficie celular endotelial->evita activación por contacto del sistema de coagulación intrinseco

Capa de glucocaliz en el endotelio que repele factores de coagulación y plaquetas (impide su activación)

La trombomodulina (prot. Unida a la membrana endotelial) que se une a la trombina [retrasa la coagulación por retiro de este]Activa la proteína C ->inactiva V y VIII activados

Tiempo parcial de tromboplastinaactivado (TPT) evalua VIAINTRINSECA y común

Tiempo de protrombina (TP)evalúa VIA EXTRINSECA ycomún

Mide tiempo que se requiere paraformar el coagulo defibrina,empezando por act. defactor XII

Mide tiempo que se requiere paraformar el coagulo defibrina,empezando por act. delfactor VII

Vía intrinseca

Vía extrínseca

Deficiencia del factor I (fibrinógeno),II(protrombina),V y X

Puede prolongar tanto el TPcomo el TPT

Deficiencia de los factores VIII,IX,XI y XII delmecanismo intrinseco

Prolonga TPT

Deficiencia del factor VII Prolonga TP

Mide la fase intrínseca de la coagulación, en presencia de una“tromboplastina parcial” (cefalina), la cual sustituye la accióndel factor plaquetario tres (factor tisular).

Se obtiene máximo efecto de contacto por la adición del kaolín.

Manual de Procedimientos en Hematología

El TPT detecta deficiencia de losfactores

XII, XI, IX, VIII, X, V. Su utilidadmás importante es en la detección delas deficiencias congénitas de losfactores VIII y IX. Esta prueba estáalargada tambiénen presencia deheparina.

Valores de referencia

De 30 a 45 segundos.

Si TPT prolongado->Determinar si es por deficiencia de factor ,inhibidor de este (como ab lupicos) o uso

de heparina (usar heparinasa)

Se mezclara 1:1 plasma normal con la del px

Si TPT es normal, hay deficiencia de factor (el plasma normal da los factores necesarios)

Si TPT continua prolongado, se sufiere presencia de inhibidor como anticoagulante lupico

Si TPT es normal pero se prolonga después de 1 hora o 2 ,sufiere inhibición del factor VIII

Mide tiempo de coagulación plasmatica al ponerlo encontacto con una suspensión de tromboplastina cálcica(sustituto de la tromboplastina tisular fisiológica).

Explora la vía extrínseca y común de lacoagulación en las que intervienen los factoresI (fibrinógeno), II (protrombina), V, VII y X.

Valores de referencia12 a 14 segundos.

Según la relación:

INR entre 0,8 y 1,2

Mide el tiempo en que fibrinógeno presente en el plasma setransforma en fibrina por la adición de una cantidad estandarizadade trombina.

Explora la última fase de la coagulación con excepción del factorXIII.

Prolongacion del tiempo de trombina:-Presencia de heparina o aumento de los productos de degradación delfibrinógeno/fibrina-Hipofibrinogenemia, disfibrinogenemia o presencia de una paraproteínaque interfiera con la polimerización del fibrinógeno.

V.N.De 19 ± 2 segundos.

Paciente de 15 años

de edad, Sexo:

masculino;

Ocupación:

estudiante

Tiempo de

enfermedad: dos

meses.

Síntomas principales:

Epistaxis, equimosis;

cansancio, palidez;

hematemesis

Antecedentes:

resfriados frecuentes

Desde hace dos meses nota rastros de sangre

en su almohada al despertar

En último cuadro gripal muestra epistaxis en dos oportunidades. En

una de ellos se le realizo taponamiento hospital en el hospital

Desde hace 3 semanas ha notado la presencia

de “moretones” espontáneos;

Las últimas dos semanas se siente

cansado, y le han dicho que esta pálido.

Ayer presentó un vómito sanguinolento

por lo que viene al Hospital.

Paciente en mal estado general, pálido con restos de sangre en ambas fosas nasales y en las encías. Presenta equimosis y petequias diseminadas en brazos, piernas y tronco.

• FR=40/minuto; Pulso: 120/minuto• Pres.Arterial: 70/40• Soplo sistólico en todos los focos

Sindromes

Sindrome Anemico

Sindromepurpurico

SindromeFebril

Púrpura trombocitopénica(inmunológica aguda o crónica,o

no inmunológica [PTI])

Purpuras angiopaticas

Hemofilia

LES

Leucemia

VIH

Diagnostico Presuntivo

Valor del Px V.N.

Hematies2’020,000/mm3

4 500 000 - 5 500 000

Hemoglobina 5.2 g/dl 14,0 - 18,0 g/dL

Hematocrito 18% 40% - 54%

Valor del Px V.N.

Leucocitos 15,200/mm34,8 - 10,5 mil/mm³

Linfocitos 10% 25-35%Monocitos 1% 4-8%N.Segmentados 79% 55-65%Abastonados 5% 0-5%

Mielocitos 2% 0Metamielocitos: 3% 3% 0

Por que tomar pruebas de coagulación?

Determinar si existe o no una alteración de hemostasia fisiología

Dx definitivo con un examen analítico del funcionalismo plaquetarioy de los componen que participan en coagulación y fibrinolosis

Pruebas básicas de Screening

Recuento de plaquetas Tiempo de protrombina Tiempo de tromboplastina parcial Tiempo de protrombina

Valor del Px V.N.

Plaquetas 5,000 x mm3 150-450 mil/ulT. protrombina 12.5 12

- Concentración 91%- INR 1.08 0.8-1.2 s.

T. tromboplastina parc. 35” 32 s.T. trombina 18” 17 s.T. sangría > 10 minutos 2-8 min.Retracción del coágulo no retráctilFibrinógeno 520 mg/dl 200-400 mg/dl

Si existe trombocitopenia menor de 50 000/mm3 el tiempo debe ser prolongado.

Resultados

Hemosiderina +

Celularidad ++++

Serie eritroide Hiperplasia severa

Serie mieloide normal

Serie megacariocítica Hiperplasia severa

Otros

Valor del Px V.N.Glucosa 110 70-110

Urea 25  7-20 mg/dlHIV Neg.

Latex Neg.

AAN Neg.

Hemofilias

La hemofilia A-> recesivo ligado al cromosoma X.Mujeres XX tienen menorprobabilidad. Hombres XY mayor probabilidad->Deficit de Factor VIII.

La hemofilia B->recesivo ligado al cromosoma X->déficit de factor IX

La hemofilia C->déficit de factor XI.Difiere de la hemofilia A y B por elhecho de que no hay hemorragias en articulaciones y músculos.

Plaquetas <100.00 mL

1.Alteraciones en la producción de plaquetas

2.Aumento del compartimento marginal (esplenomegalia)

3.Aumento de destruccion

Alteraciones en la producción de plaquetas

Lesiones que disminuyen a células precursoshematopoyéticas pluripotenciales o de la seriamegacarocitica (hipoplasia megacariocitica)

• Aplasia medular

• Aplasia especifica de los megacariocitos

• Daño medular por citostaticos o radiaciones

• Mielotisis (incluida la mielofribrosis)

• Neoplasias hematológicas con compromiso de MO: Leucemia,linfomas,MM,etc

Distribución plaquetaria anormal

Plaquetas normal pero concentración en sangre periféricaesta disminuida por aumento del compartimiento esplénico

Se denomina hiperesplenismo a esplenomegalia y al menosdos citopenias (anemia-leucopenia-trombocitopenia)

Trombocitopenia moderada y megacariocitos en MO esnormal o levemente aumentada

Hiperesplenismo:Cirrosis hepática conHTP,leucemias y linfomas,etc.Hipotermia por secuestro de plaquetas en bazo

e higado

Por aumento de destrucción plaquetaria

Trombopoyesis no es lo suficiente para compensar la destrucciónplaquetaria->trombocitopenia

Puede ser inmunológica y no inmunológica

Inmunologica:Las plaquetas con ab en superficie son extraidas decirculación y destruidas por macrófagos (principalmente en bazo)

No inmunológica:Se consumen en procesos de coagulación

Inmunologicas No inmunologicas

<10 mil/ul de plaquetas->Aparicion de sangrado espontaneo

Lesiones en piel (púrpura seca) y en mucosas (púrpura húmeda). No desaparecen a vitopresion (purpura de Schonlein-Henoch)

Petequias: Extravasacion de hematíes en vasos pequeños (capilares) de tamaño puntiforme <0.3 cm.,asintomáticas y no palpables

Equimosis: >0.3 cm

Ampollas hemorrágicas: Aparecen en mucosa oral cuando la trombocitopenia es grave (falta de queratina en estos tejidos)

Hemorragias pos traumáticas-Hemofilias

Espontaneas->Trombocitopenia

Hematomas profundos (subcutáneos) y hemartrosis->Hemofilias

Hemorragias de tipo petequial y equimotico->Trombocitopenia

Trombopenia periférica:Cursa con numero aumentado o normal de

megacariocitos en MO pero vida plaquetaria acortada

Por causa inmunológica o hiperconsumo

Inmune: Aquellas en que existe aumento de IgG o IgM sobre la

superficie de las plaquetas.

Aguda: secundarias a infecciones o ingesta de medicamentos

Cronicas: Se presentan sin motivo->PTI. Puede haber asociación de

enfermedad autoinmune:LES,VIH,linfomas,sarcoidosis,etc.

Purpura TrombocitopenicaIdiopatica

Enfermedad de Werlhof->trombocitopenia aislada ,connumero normal o aumentado de megacariocitos en MO, sinotra enfermedad o alteración subyacente ,no atribuible ae. viral o bacteriana ni de toxicos o medicamentos

Se debe por eliminación de plaquetas con anticuerpos(IgG) por parte del sistema mononuclear fagocitico . Seelimina principalment en bazo

Diagnostico Biologico

Alteraciones en:a)fragilidad capilarb)tiempo de hemorragia prolongadoc)retracción deficiente del coagulo

El examen de MO identifica si hay trombocitopeniamegacariocitica o amegacariotica

Dosificacion de IgG asociada plaquetas (PAIgG) que confirmaorigen inmunologico

Conducta diagnostica

Comprobar y reconfirmar cifra descendida de plaquetas

Detectar si hay alteración en otras series hematicas

Detectar si hay trombopenia megacariocitica o amegaraciotica mediante MO

Si es megacariocitica->Dosificar PAIgG

Si no hay incremento de PAIgG, realizar vida media plaquetaria

Si vida media esta acortada, se procede a descartar que haysituaciones que justifiquen consumo de plaquetas de tipo noinmunologico