infección urinaria en niños
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Infección Urinaria en Pediatría
Universidad de Guayaquil
VI Año – PediatríaDra. Carlota Palma
Infección Urinaria en Pediatría
Presencia de un número significativo de gérmenes en las vías urinarias, o parénquima renal, demostrada por manifestaciones clínicas sugestivas, leucocituria y bacteriuria.
La infección de vías urinarias (IVU) en niños, indica presencia de bacteriuria significativa con o sin sintomatología general de infección y/o sintomatología uretrovesical, (polaquiuria, disuria, dolor lumbar, disconfort hipogástrico).
Terminología
BACTERIURIA SIGNIFICATIVA: Presencia de más de 100.000 colonias de germen uropatógeno por micción espontánea de cualquier crecimiento bacteriano por punción suprapúbica, o de 10.000 a 50.000 colonias por sonda vesical
BACTERIURIA ASINTOMATICA: BS sin manifestaciones clínicas
Terminología PRIMERA INFECCION:Cuando se presenta un
primer episodio. INFECCION RECURRENTE: Infección no resuelta
(tratamiento inapropiado) RECAÍDA o RECIDIVA: Ocurre luego de tener
urocultivo negativo. Se reinfecta por el mismo germen inicial
REINFECCIONES: Por gérmenes diferentes al inicial INFECCION CRONICA: Persistencia de IU por el
mismo m.o. o recidivas frecuentes durante ms o años
Infección Urinaria en Pediatría Epidemiología Epidemiología
Representa el 5% de las causas de fiebre sin foco
Es más frecuente que la bacteriemia oculta, la meningitis y la neumonía bacteriana.
La distribución según sexo y edad no es simétrica: en los varones la mayor incidencia ocurre en los primeros 2 meses de vida.
EtiologíaEtiología 95% Bact Gram (-) E. coli (80-90%)K. pneumoniae P. mirabilisEnterobacter Serratia Otros bacilos gram (-):
Pseudomona(1-2%)
5% Bact Gram (+)Enterococo (1%)Estafilococo coag (-) RNEstreptococo del Gr B Otros:AdenovirusCándidaMicoplasmaMycobacterum tb
Clasificacion
Alta o baja: Pielonefritis, Cistitis Asintomática y sintomática Complicada y No complicada
Infección Urinaria en PediatríaPatogénesisPatogénesis
Hematogena: RN – Sepsis Neonatal Vía ascendente: Contaminando zona
perianal, perineal y genital Instrumental: sondas, cistoscopias, etc.
RVU está presente en más del 50% de los RVU está presente en más del 50% de los niños con IVU menores de 1 año y es la niños con IVU menores de 1 año y es la uropatía más frecuente en niños con ITU uropatía más frecuente en niños con ITU recurrenterecurrente
Factores PredisponentesFactores PredisponentesFactores bacterianos: Serogrupos infectantes
Hemolisina: (citolisis membrana celular) Sideróforos: (quelantes de Fe) Polisacáridos capsulares (disminuyen la
act. Complemento) Fimbrias: adhesión
Factores PredisponentesFactores PredisponentesDDel huésped : vías de diseminación
Vía ascendente: desde la uretra y la vejiga a los riñones
Hematogena: neonatos o Inmunocomprometidos
Linfática: recto, colon, linfáticos periuterinos
Directa: fistulas rectovaginales u otras
Factores PredisponentesFactores PredisponentesDDel huésped:
Edad Colonización fecal, periuretral y
prepucial Genero Genético Anormalidades genitourinarias Reflejo vesicoureteral Vejiga neurogenica Síndrome de eliminación disfuncional
I nfección de vías urinariasFisiopatogenia
Mucosa periuretral FimPAg. K
Factores virulencia E. coli HemolisinasColicina
VEJ I GA R. sistémica I L-6 PCR
I nfl amación I L-8, I L-1 local Cicatrices
Neutrófi los renales
PI ELONEFRI TI SCI STI TI S
Tracto GIcolonización
URETRI TI S
UROSEPSI S
RN
CUADRO CLINICO:EN RECIÉN NACIDO
Síntomas inespecíficos Baja ganancia de peso Distermia Astenia, adinamia, hiporexia Color grisáceo o ictericia. Cuando hay malformación del tracto
u: complicada con sepsis o meningitis
CUADRO CLINICO: LACTANTES y
PREESCOLARES: Fiebre, Irritabilidad, Inapetencia, Vómitos, Retraso en el crecimiento, Diarrea
NIÑOS MAYORES fiebre 38,5º, disuria, Tenesmo, Enuresis, Polaquiuria, Dolor en hipogastrio o lumbar
Puede acompañarse: c/vulvitis, vaginitis, uretritis, balanitis, e incontinencia urinaria
CUADRO CLINICO: IVU NO
COMPLICADA: síntomas relacionados a COMPROMISO VESICAL y responde al tratamiento
IVU COMPLICADA: manifestaciones evidentes de COMPROMISO RENAL y algunas de corrección quirúrgica.
CUADRO CLINICO: PIELONEFRITIS
Fiebre >38,5º Compromiso del e. general Dolor abd. y lumbar Leucocitos> 15.000 VSG elevada>20 PCR > 20 mg/lt Leucocitiuria y bacteriuria Concentración U.
Otras:HTAhematuria macrosc (26%)
Infección Urinaria en PediatríaSignos y SíntomasSignos y Síntomas
Específicos Inespecíficos Vejiga Frecuencia Irritabilidad
Urgencia Fiebre*Disuria
Riñon Dolor Lumbar Fiebre*P. percusión (+)
Escalofríos
* El 20% de los ptes con IU presenta fiebre.* El 20% de los ptes con IU presenta fiebre.
Diagnóstico
ESTUDIO DE ORINA:Urianálisis - Urocultivo
Métodos de recogida: Micción limpia Bolsa adhesiva Catéter vesical Punción suprapúbica
DiagnósticoDiagnóstico porpor métodosmétodos rápidosrápidos
Microscopia urinaria Recuento de leucocitos Bacterias (tinción de Gram)
Test bioquímicos Nitratos Estearasa leucocitaria
Infeccion Urinaria en PediatríaInfeccion Urinaria en PediatríaPiuriaPiuria
Cuando son muchos los leucocitos De qué muestra de orina?
Sedimento de orina centrifugado. Orina no centrifugada.
Como expresar el recuento de leucocitos? por mm3. por campo.
Infeccion Urinaria en PediatríaInfeccion Urinaria en Pediatría
Definición : >5 leucocitos/campo (centrifugada)
≥ 10 leucocitos/mm3 (no centrifugada)
Equivalente: 5 leuc./campo = 25 leuc./mm3
(centrifugada) (no centrifugada)
Examen general de orina: Examen general de orina: BioquímicosBioquímicos
Estearasa de leucocitosEstearasa de leucocitos: : liberada por los neutrófilos liberada por los neutrófilos
presentes en el sitio de presentes en el sitio de inflamación.inflamación.
S = 83 %S = 83 %E = 78 %E = 78 %
Examen general de orina: Examen general de orina: BioquímicosBioquímicos
NitritosNitritos: reducción de nitratos de : reducción de nitratos de la dieta por las bacterias.la dieta por las bacterias.
El proceso requiere de 4 a 6 El proceso requiere de 4 a 6 horas.horas.
VPP = 35 %VPP = 35 % VPN = 90 %VPN = 90 %
Examen general de orina: Examen general de orina: CitológicoCitológico
PiuriaPiuria: leucocitos en orina fresca: leucocitos en orina fresca Aunque no son constantes en IVUAunque no son constantes en IVU 10 leucocitos/mm10 leucocitos/mm3 3 sospechasospecha
VPP = 36 % VPP = 36 % VPN = 92 %VPN = 92 %
Examen general de orina: Citológico Examen general de orina: Citológico Tinción de GramTinción de Gram
Es (+), cuando se visualiza al menos una bacteria.
Técnica: Dos gotas de orina,
no centrifugada. En un área de 1,5
cm de diámetro. Observando 10
campos, de alto poder.
UROCULTIVO (Gold standard)
Depende del método de recogida Por bolsa adhesiva 85% Falsos (+)
Diagnóstico
La utilidad diagnóstica del hemograma, VES, y las cifras cuantitativas de PCR, para la diferenciación entre IU alta (pielonefritis) y baja (cisto-uretritis), están siendo sometidas a validación.
Indicación de estudios de Indicación de estudios de imagenimagen
Identificar Identificar 1. Pielonefritis1. Pielonefritis2. Malformación de vías urinarias2. Malformación de vías urinarias3. RVU3. RVU4. Alteraciones de cinética vesical4. Alteraciones de cinética vesical5. Cicatrices del parénquima renal5. Cicatrices del parénquima renal
ECOGRAFÍA RENAL Y DE VÍAS ECOGRAFÍA RENAL Y DE VÍAS URINARIASURINARIAS (NO INVASIVO) (NO INVASIVO)
Hidronefrosis Pielonefritis Litiasis Dilatación uretral con RVU Obstrucción de la unión uretero vesical Enfermedad quística o tumores renal Tamaño y forma renal
Doble sistema colector *poco sensible.
**
GAMMAGRAFIA RENAL CON DMSA GAMMAGRAFIA RENAL CON DMSA (ác. dimercaptosuccínico marcado (ác. dimercaptosuccínico marcado con tc) con tc)
Cicatrices Cambios
inflamatorios agudos
Pielonefritis aguda
Focal o multifocal Pielonefritis
crónica
Tipo 1: <1 ár de hipocaptación
Tipo 2: >2 ár de hipocaptación con parénq renal normal
T 3: Lesión gralizada con disminución del tamaño renal con o sin zonas de hipocaptación
Tipo 4: Captación < del 10% DMSA
CISTOUROGRAFIA MICCIONAL CISTOUROGRAFIA MICCIONAL POR RX POR RX
4 – 6 semanas después de la IVU Para Dx de RVU
Clasificación del Reflujo Vesico Ureteral
International Reflux Study Committee, 1981
Reflujo vésico-ureteral
I. Solo hay reflujo sin llegar al riñón, no dilatación
III.Reflujo importante que ya causa dilatación leve.
II. Reflujo al riñón sin dilatación.
IV. Reflujo grave que dilata casi toda la vía.
V. Reflujo grave que dilata toda la vía y la deforma
Pielografía endovenosaPielografía endovenosa
Malformaciones de vías altasMalformaciones de vías altasDilataciones (sistema colector)Dilataciones (sistema colector)Funcionamiento renalFuncionamiento renalCicatrices del parénquima renalCicatrices del parénquima renal
INVASIVOINVASIVO
TratamientoTratamiento
Infección Urinaria en PediatriaInfección Urinaria en PediatriaTratamientoTratamiento
Oral Infección urinaria recurrente. Cistitis o niño mayor, sin fiebre, ni vómitos. Continuación de tratamiento parenteral.
Parenteral (inicial) Neonatos Clínica de sepsis
Infección Urinaria en PediatriaInfección Urinaria en PediatriaTratamientoTratamiento
Parenteral Ampi/sulbactam. Cefalosporinas de
1ra, 2da y 3ra gener. Aminoglucósidos.
Oral Amox/clavulánico. Cefalosporinas de
1ra, 2da y 3ra generación.
TMP/SMZ. Nitrofurantoina
Tiempo de trat. Atb. no más de 10 díasNo es necesario urocultivo de control en ptes con buena respuesta
clínica.
Infección Urinaria en PediatriaInfección Urinaria en PediatriaTratamiento secuencial parenteral/oralTratamiento secuencial parenteral/oral
Tratamiento parenteral hasta 24 h afebril.
Tratamiento oral, completar 10 días.
Infección Urinaria en PediatriaInfección Urinaria en PediatriaTratamiento Antibiotico VOTratamiento Antibiotico VO
Dosis día Intervalos (hs)
Cefalexina 50-100 mg/kg c/8
TMP/SMX 6-12 mg TMP + 30-60 mg SMX/kg
c/12
Cefixima 8 mg/kg c/12
Cefprozil 30 mg/kg c/12
amoxicilina 40-50 mg/kg/d c/8
ampicilina 100 mg/kg/d c/6
gentamicina 5-7,5 mg/kg/d c/12
AAP.Pediatrics. Vol 103, N° 4 April 1999, pp 843-852
Seguimiento
Infección Urinaria en PediatriaInfección Urinaria en PediatriaSeguimientoSeguimiento
20-30% tiene anomalías estructurales.
30-50% son por RVU.
Infección Urinaria en PediatriaInfección Urinaria en PediatriaQuienQuien se debe estudiar?se debe estudiar?
Pielonefritis aguda. Varones a cualquier edad, luego de su 1ra IU. Niñas <3años en su 1er IU. Niñas >3años en su 2da IU. Niñas >3años en su 1era IU con anteced. de:
Familia con historia de IU. Patrón anormal de la micción. Alteración de la curva de crecimiento. HTA. Anormalidades del tracto urinario. Falta de respuesta al tratamiento antibiótico.
Criterios de Jodal modificados:
Para determinar el nivel de infección urinaria: Leucocituria mayor de 25/campo en varones y
más de 50/campo en mujeres. de capacidad para concentrar la orina. Leucocitosis mayor de 20.000 VSG mayor de 25 mm/h. PCR mayor de 20 mg/l. Retención de nitrogenados y creatinina. Confirmación de pielonefritis aguda con
gamagrafía DMSA:
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