incontinencia urinaria fisiopatología

INCONTINENCIA URINARIA

EDUARDO CANO LUJÁN

BASES ANATOMICAS

CONTINENCIAMECANISMOS DE CONTINENCIA DE LA URETRA

Receptores alfa adrenérgicos (constricción)

Sello uretral

Submucoso

Esfínter

ELEMENTOS EXTRINSECOS

Pasivos

Activos

MECANISMOS DE CONTINENCIA INTRÍNSECOS: FACTORES PASIVOS & ACTIVOS

• Receptores alfa-adrenérgicos: Producen una contracción muscular mediante liberación de Na+

• Tejidos elásticos y de colágeno

• Músculo liso: Continuación del detrusor

• La mucosa y submucosa: Son importantes para la transmisión de la presión oclusiva. Son altamente vascularizadas y se congestionan favoreciendo la oclusión. Es el componente pasivo que más peso tiene en el cambio del lecho uretral.

• Epitelio uretral: Coaptación

ELEMENTOS EXTRÍNSECOS

Pasivos: La ubicación intraabdominal de la uretra la somete a una presión pasiva

Activo: ↑ PIA Contracción refleja de los músculos del piso pélvico, especialmente, del elevador del ano

Para comprender la

incontinencia

urinaria y sus

mecanismos de

producción es

necesario conocer

la fisiología de la

micción.

• El ciclo miccional

consta de 2 fases:

a) fase de llenado o

almacenamiento

b) fase de

eliminación,

vaciado o micción.

DEFINICIÓN

• La Sociedad Internacional de Continencia define la

incontinencia urinaria como la pérdida

involuntaria de orina por el meato uretral,

objetivamente demostrable y de una magnitud

tal que constituye un problema higiénico o social.

- Sexo

- Edad avanzada

- Embarazo

- Parto vaginal

- ITU

- Diabetes mellitus

- Restitución estrogénica por vía oral

- Índice de masa corporal alto

- Deterioro funcional y cognitivo

- Trastornos neurológicos

- Prostatectomía

FACTORES DE RIESGO

INCONTINENCIA DE ESFUERZO

Pérdida involuntaria de orina

que aparece concomitantemente

con algún esfuerzo realizado por

el paciente. Ejemplo: tos,

levantamiento objetos pesados.

CAUSAS

A- Hipermovilidad de uretra por perdida

de soporte de la unión uretra-vesical.

Aumento de pres. intra abdominal

Desplaza la vejiga y cuello hacia afuera

Desproporcionado aumento de PIV mayor

que uretral.

Perdida de orina.

B.- Deficiencia intrínseca del esfínter

uretral.

Mujeres de edad avanzada.

Mujeres con hipoestrogenismo.

Traumatismos

Post Rx. Tx. O IQ fallidas.

CARACTERISTICAS URODINAMICAS

• Perfil de la presión

• Longitud uretral funcional

• Respuesta al esfuerzo

• Incremento del Volumen en la presión

uretral de cierre

• Respuesta a la distensión de la vejiga y

cambio postural

• Precedido de un fuerte deseo de micción

• No guarda relación con llenado vesical

• Se asocia a polaquiuria y nicturia (VSA)

• CARACTERÍSTICAS:

Inestabilidad del detrusor

Componente esfinteriano Normal

• CAUSAS:

• Contracción idiopática no suprimida del detrusor.

• Inestabilidad (envejecimiento)

• Hiperreflexia: Enfermedades Neurológicas: esclerosis

múltiple, ECV. Parkinson.

• ITU Crónica o aguda.

INCONTINENCIA DE URGENCIA

INCONTINENCIA URINARIA MIXTA

El paciente refiere sintomatología compatible con los 2 tipos

anteriores. Se asocia a hiperactividad del detrusor y un trastorno

del sistema esfinteriano.

INCONTINENCIA POR SOBREFLUJO

La vejiga se encuentra distendida por imposibilidad de vaciarse.

Existen 2 subtipos:

a)Obstructiva: en caso de hipertrofia prostática, estenosis

uretral, disinergia vésico-esfinteriana.

b) Insuficiencia contráctil del detrusor:

Idiopático.

Secundario : Medicamentos. Padecimientos neurológicos:

Diabetes

Lesiones bajas de vejiga

Cirugia pelvica radical

INCONTINENCIA NEUROLÓGICA:

Puede dividirse en:

Activa (Sobreactividad del detrusor

neurogenico):

Lesiones suprasegmentarias o de la neurona

motora superior

Pasiva (Mecanismo esfinteriano débil o

ausente):

Centro de la micción

Lesiones más distales

INCONTINENCIA POR FALTA DE CONTINUIDAD POR

DEFORMIDADES:

Defectos del uréter, vejiga – uretra

Congénitos : ureter ectopico, diverticulos

ureterales.

Traumatismos : cirugias, partos , Rx de Tx.,

fistulas.

DIAGNÓSTICO

• Anamnesis o historia clínica

• El examen físico

• Estudio cistografico

• Estudio urodinámico.

• Éstos se pueden complementar con las

determinaciones analíticas y el diagnóstico

por imagen.

ANAMNESIS

Realizar una historia clínica detallada que incluya :

- DATOS DE LA PÉRDIDA DE ORINA (cantidad, fecha de

inicio, evolución, en qué posición se da, su relación con

esfuerzos, existencia o no de urgencia miccional previa,

síntomas asociados como disuria, polaquiuria, etc.),

- FRECUENCIA DE MICCIÓN DIURNA Y NOCTURNA.

- TIEMPO INTERMICCIONAL Y ANTECEDENTES

PERSONALES DEL PACIENTE

- HISTORIA.

EXAMEN FÍSICO

- Se debe confirmar que se trata de una pérdida de orina

involuntaria y objetiva.

- Se inicia con la palpación abdominal para determinar si

existe globo vesical.

- A continuación se realiza una exploración neurológica

- valorar si existe incontinencia de esfuerzo mediante la

maniobra de Valsalva.

- En el hombre se debe realizar una exploración prostática

mediante tacto rectal

- En la mujer se debe valorar la existencia de prolapso

genital.

- Evaluación de la motilidad uretral mediante el test del

hisopo

- Prueba de Bonney

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

• Deben incluir:

- Hemograma completo, úrea y creatinina séricas: para

valorar la función renal.

- Examen completo de orina y Gram sin centrifugar: permite

estudiar la orina y su sedimento.

- Urocultivo: para descartar ITU.

- Ecografía renal, vesical y prostática: permite una valoración

morfológica e identificación de algunas patologías como causas

de la incontinencia.

- Urografía intravenosa excretoria: útil en caso de sospecha de

fístulas urinarias o uréteres ectópicos.

- Estudio urodinámico: explora la actividad funcional del

aparato urinario inferior en la fase de llenado y vaciado

vesical.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

• Se debe hacer con las siguientes patologías:

- ITU sintomática (la incontinencia es debido a

la disuria)

- Uretritis/vaginitis atróficas (causan disuria y

urgencia con incontinencia)

- Depresión

- Limitación de la movilidad (pacientes

geriátricos),

- Enclavamiento fecal (por estimulación de los

receptores para opiáceos, suelen presentar

incontinencia urinaria de urgencia o por

rebosamiento).

TRATAMIENTO

• A. Medidas higiénico dietéticas: entrenamiento de la vejiga mediante ejercicios

que tonifican la musculatura del suelo pélvico (ejercicios de Kegel).

• B. Tratamiento paliativo: pañales absorbentes, bolsas colectoras de orina.

• C. Terapia farmacológica: indicado para casos de:

- Incontinencia de urgencia secundaria a inestabilidad vesical. : Tolteridona,

trospium, Toxina botulínica A intravesical, Resiniferatoxina, agonistas orales beta-

adrenérgicos (Investigación)

- Incontinencia de esfuerzo:

• D. Tratamiento invasivo: autocateterismo intermitente en casos de incontinencia por insuficiencia contráctil del

detrusor. (IS)

• E. Tratamiento quirúrgico: depende del tipo de incontinencia.

• F. Otros tratamientos:

Estimulación eléctrica intravaginal, neuromodulación sacra, inyección intravesical de toxina botulínica A, etc.

EN LA INCONTINENCIA DE ESFUERZO:

a)Cistouretropexia de Marchall Marchetti Krantz (MMK):

b)Colposuspensión de Burch:

c)Cabestrillos o slings: Es el ultimo que se usa en Incontinencia de Urgencia

d) CVST

PRONOSTICO

• La técnica de cabestrillo o slings muestran tasa de éxito de 87,1%

y 92,9% dependiendo del material utilizado autólogo (fascia) y

sintético, respectivamente. Otras técnicas quirúrgicas, y el

tratamiento farmacológico alcanzan tasas menores de éxito. En un

2-10 % de casos es común la recidiva del cuadro y la necesidad de

una segunda intervención.

GRACIAS POR SU ATENCIÓN