INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO Y POP

CONSIDERACIONES FINALESCHICLAYO 2012

3ERA CONVENCION DE RESIDENTES DE UROLOGIA

SPU

IUE

• TEORIA INTEGRAL DE LA CONTINENCIA

• DIAGNOSTICO CLINICO

• DIAGNOSTICO URODINAMICO

• INDICACIONES QUIRURGICAS DE SLINGS

• COMPLICACIONES DE LOS SLINGS

Las alt. en los elementos de soporte suburetral, de

ligamentos y mús. del suelo pélvico explican:

mecanismos de IUE y de síntomas coexistentes:

urgencia, polaquiuria, nicturia alt. vaciamiento vesical,

intestinal, dolor pélvico y disfunción sexual.

TEORIA INTEGRAL DE LA CONTINENCIA

La vagina es suspendida desde arriba, como lo es un puente, a través de los ligamentos encima y los músculos (flechas) debajo.

Cuatro ligamentos proporcionan la suspensión desdearriba como un puente. El cuerpo perineal (PB) sostiene los órganos desde abajo. (Cl) Ligamentos cardinales.

DIAGNOSTICO CLINICO

• Evaluacion global de estatica y dinámica pélvica,atraves del examen ginecológico por compartimientos:anterior,medio y posterior.Realizar POP-Q.

• Test de esfuerzo: Paciente hechada en camilla en posición ginecológica con vejiga llena ,se pide toser o maniobras de valsalva para objetivar la perdida de orina.Se considera positivo si pierde.

TEST DE ESFUERZO

URODINAMIA EN IUE

Las principales indicaciones son recidiva ó persistencia de los síntomas,presencia de síntomas atípicos,cirugía pélvica extensa,radioterapia,síntomas de urgencia ó disfunción miccional.

• En paciente con manifestaciones clínicas tipicas de IUesfuerzo pura no está indicada la Urodinamia.

URODINAMIA EN IUE

VIA RETROPÚBICA

BexigaBexiga

Agulhas Agulhas transvaginaistransvaginais

Ure

tra

Ure

tra

TOT (TRANSOBTURATRIZ)

Emmanuel Delorme 2001

• Esquiva del espacio de Retzius

• Cistoscopia no es necesaria

• Menores sintomas irritativos

• Menor índice de retención urinaria

• Ideal en reoperadas vía suprapubica.

Canal

Obturador

Uretra

Zona segura de

entrada para las

agujas de inserción

Inserción del

músculo

Largo Aductor

AGUJERO OBTURATRIZ

VIA TRANSOBTURATRIZ

TOT

MINI SLING (3ra Generación de mallas del compartimento anterior)

• 3 cms de seguridad anatómica

• Tipos:

– TVT secur

– Mini ARC

– Ophira

• Efectividad comparada a TOT

• Probablemente sea el futuro tratamiento.

RESULTADOS

• TVT: 88 % Seguimiento a 5 años

• TOT : 84% Seguimiento a 5 años

• Minisling: muy buenos resultados a corto plazo , falta seguimiento a largo plazo.

• Revision Cochrane 2010

Test esfuerzo: 86 % de curación

Test pañal: 85 % de curación

Complicaciones: Urgencia de novo 6%

RUA transitoria: 3%

No: Sangrado, perforaciones uretrales, vesicales o

viscerales

Muy baja morbilidad

Tratamiento quirúrgico de la Incontinencia Urinaria de Esfuerzo

• SLINGS

• TOT : IUESFUERZO TIPO 1 Y 2

• TVT : IUE TIPO 3, RECIDIVA ,

OBESAS.

TOT CROSSOVER: IUE TIPO 4

• TOT Y TVT REAJUSTABLES.

• MINISLING: IUE TIPO 1 Y 2.

PROLAPSOS DE ORGANOS PELVICOS

• El prolapso altera la calidad de vida PERO no amenaza la vida.

• Cuando tratarlo? Cuando es SINTOMATICO.

• Cuando hay condiciones asociadas: ITU o residuo vesical elevado.

PUNTOS CLAVE DE LA CIRUGÍA PARA POP

• CORREGIR TODOS LOS DEFECTOS SINTOMÁTICOS.

• MANTENER O MEJORAR LA FUNCIÓN URINARIA, INTESTINAL Y SEXUAL.

• ESTABILIZAR Y SOPORTAR, NO SOBRECORREGIR.

¿Cuando son estos síntomas y los prolapsos problemáticos?

1-¿Usted pierde orina al esfuerzo o al toser?2-¿Usted no puede sostener la orina, y se moja?3-¿Usted no puede vaciar su vejiga adecuadamente?4-¿Usted tiene manchas de heces en sus ropas?5-¿Usted siente una masa en su vagina (prolapso)?6-¿Usted tiene dolor abdominal bajo o dolor pélvico?

PELVIPERINEOLOGY A multidisciplinary pelvic floor journal www.pelviperineology.orgRivista Italiana di Colon-ProctologiaPELVIPERINEOLOGY, Vol. 29 N. 2 June 2010

SÍ

Problema

Recomendaciones AUA 2012

• No mallas en menores de 50 años

• No en mujeres sexualmente activas

• No en prolapso primarios

REPARO SITIO-ESPECIFICO

• COMPARTIMIENTO ANTERIOR

• COMPARTIMIENTO POSTERIOR

• MUJERES JOVENES, SEXUALMENTE ACTIVAS,

DESEO DE PROCREAR .

• EMPLEAR SUTURAS NO ABSORVIBLES.

Reparación Anterior

Prolapso Vaginal Anterior

TRATAMIENTO QUIRURGICO DE PROLAPSO VAGINAL ANTERIOR

• CISTOCELE ESTADIO 2 ,3 Y 4:

• MALLAS SINTETICAS :

EVALUAR DEFECTO CENTRAL O PARAVAGINAL.

PERIGEE

MALLAS VS COLPO ANTERIOR• Malla: disminuye tasa de falla objetiva : 14vs 49%

• Malla :disminuye tasa de falla subjetiva: 17 vs 28%

• No diferencias en Cuestionarios de Calidad de vida

• Aumento de perdida sanguínea, tiempo operatorio

• 10% exposición de malla

• 6% de reintervención

Reparación sitio específica delrectocele

P

RectoUtero

Vagina

Reparación anillo Pericervical

NAZCA R

MALLAS Y POP

• Conocer las diferentes mallas y susindicaciones, así como sus complicaciones.

• Entrenamiento especial.

• Sólo 33% de urólogos y ginecólogos estándebidamente capacitados para la colocaciónde mallas.

• De 29% a 40% de dispareunia en pacientescon malla POP.

COMPLICACIONES DE LAS MALLAS

• Extrusion (mas comun) 10-12%

• -Terapia local 20% cura

• -Reseccion mejor opcion

• Dolor , dispareunia(5-25%), hispareunia

• Infeccion

• Recurrencia del prolapso

Decisiones de FDA en cuanto al uso de mallas

• Incremento en el reporte de complicaciones

• Se requiere entrenamiento especial para el uso de mallas

• Informar al paciente que el implante es permanente y que puede haber complicaciones

• Entregar al paciente una copia del sello del fabricante