ictericia neonatal dr. carlos e. castro herrera u.c.r. neonatología. hnn

ICTERICIA NEONATALICTERICIA NEONATAL

Dr. Carlos E. Castro HerreraDr. Carlos E. Castro Herrera

U.C.R.U.C.R.

Neonatología. HNNNeonatología. HNN

ICTERICIA NEONATALICTERICIA NEONATALIctericia: Coloración amarillenta de piel y/o Ictericia: Coloración amarillenta de piel y/o escleras por impregnación de bilirrubina escleras por impregnación de bilirrubina (más de 5 mgr/dl)(más de 5 mgr/dl)Hiperbilirrubinemia: Más amplio. Bil. por Hiperbilirrubinemia: Más amplio. Bil. por encima límite superior normal del adulto encima límite superior normal del adulto (1.3-1.5 mgr/dl.(1.3-1.5 mgr/dl.Signo más frecuente en RN. No siempre Signo más frecuente en RN. No siempre inocuo.inocuo.2/3 de los neonatos la presentan.2/3 de los neonatos la presentan.Progresión céfalo-caudal.Progresión céfalo-caudal.

ICTERICIA NEONATALICTERICIA NEONATALProducción: 1 gr Hb. ---34 mgr. Bil.Producción: 1 gr Hb. ---34 mgr. Bil.Hem Hem hemeoxigenasa hemeoxigenasa Biliverdina Biliverdina biliverdín reductasa biliverdín reductasa Bil. IndirectaBil. Indirecta

Transporte: Albúmina.Transporte: Albúmina.Captación: Ligandinas (prot. Y y Z)Captación: Ligandinas (prot. Y y Z)Conjugación: Conjugación: Glucuronil transferasa (ac. glucurónico)Glucuronil transferasa (ac. glucurónico)

Excreción: Vías biliares.Excreción: Vías biliares. Intestino Intestino neonatal estéril: Pobre reducción a estercobilina. neonatal estéril: Pobre reducción a estercobilina. Gran parte de B. conjugada hidrolizada a B. Gran parte de B. conjugada hidrolizada a B. Indirecta y reabsorbida: RECIRCULACION Indirecta y reabsorbida: RECIRCULACION ENTEROHEPATICA____ENTEROHEPATICA____B glucuronidasaB glucuronidasa

ICTERICIA NEONATALICTERICIA NEONATAL

RN a mayor riesgo por:RN a mayor riesgo por:--Mayor cantidad de glóbulos rojos y vida media menor.Mayor cantidad de glóbulos rojos y vida media menor.

(90 días vrs. 120)(90 días vrs. 120)

- Deficiencia ligandinas.- Deficiencia ligandinas.

- Deficiencia glucuronil transferasa.- Deficiencia glucuronil transferasa.

- Aumento recirculación enterohepática. B glucuronidasa- Aumento recirculación enterohepática. B glucuronidasa

ICTERICIA NEONATALICTERICIA NEONATALFACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO

MATERNOSMATERNOS

-Incomp. ABO Rh-Incomp. ABO Rh

-Lactancia materna.-Lactancia materna.

-Drogas (diazepan, oxitoc)-Drogas (diazepan, oxitoc)

-Etnicidad (Asiáticos)-Etnicidad (Asiáticos)

-Enfermedades: DM-Enfermedades: DM

NEONATALESNEONATALES-Trauma de parto.-Trauma de parto.

-Drogas (sulfas)-Drogas (sulfas)

-Pérdida de peso excesiva-Pérdida de peso excesiva

-Infecciones: TORCH-Infecciones: TORCH

-Alimentación inadecuada.-Alimentación inadecuada.

-Sexo masculino.-Sexo masculino.

-Policitemia.-Policitemia.

-Prematuridad.-Prematuridad.

-Historia hermano previo -Historia hermano previo

ictérico.ictérico.

ICTERICIA NEONATALICTERICIA NEONATALCLASIFICACIONCLASIFICACION

AUMENTO PRODUCCIONAUMENTO PRODUCCION DISMINUCION CONJUGACIONDISMINUCION CONJUGACION DEFICIENTE EXCRECIONDEFICIENTE EXCRECION

HemólisisHemólisis B. indirecta, retis y Hb nls. Aumento B. directaB. indirecta, retis y Hb nls. Aumento B. directa

Retis altos, Hb baja, Ictericia fisiológica. Obstrucción: A.V.B.,quisteRetis altos, Hb baja, Ictericia fisiológica. Obstrucción: A.V.B.,quiste

B. Ind. Crigler-Najjar 1 y 2 colédoco, Dubin-Johnson,B. Ind. Crigler-Najjar 1 y 2 colédoco, Dubin-Johnson,

Coombs posit. RH,ABO? Síndrome Gilbert. Rotor.Coombs posit. RH,ABO? Síndrome Gilbert. Rotor.

Coombs neg: Defectos Hipotiroidismo. Infección: Sepsis, TORCH,Coombs neg: Defectos Hipotiroidismo. Infección: Sepsis, TORCH,

membrana, enzimas,Hb Leche materna I.T.U.membrana, enzimas,Hb Leche materna I.T.U.

drogas, sepsis. Metabólicos: def. alfa 1drogas, sepsis. Metabólicos: def. alfa 1

antitripsina,FQ, galactose-antitripsina,FQ, galactose-

No hemolíticasNo hemolíticas: mia.: mia.

Sangrados, trauma. Cromosómicas: Turner, Sangrados, trauma. Cromosómicas: Turner,

Policitemia. trisomíasPolicitemia. trisomías

Cir. Ent.hep.exagerada: Drogas: Sulfas, tetraci-Cir. Ent.hep.exagerada: Drogas: Sulfas, tetraci-

FQ,atresia intestinal, clinas, cloramfenicol.FQ,atresia intestinal, clinas, cloramfenicol.

estenosis pilórica,estenosis pilórica,

lactancia maternalactancia materna

ICTERICIA NEONATALICTERICIA NEONATALCLASIFICACIONCLASIFICACION

FISIOLOGICAFISIOLOGICA

LACTANCIA MATERNALACTANCIA MATERNA

PATOLOGICAPATOLOGICA

ICTERICIA NEONATALICTERICIA NEONATALFISIOLOGICAFISIOLOGICA

CARACTERISTICAS:CARACTERISTICAS:

-Inicio: Después 36 horas.-Inicio: Después 36 horas.

-Pico: RNT 4 día, RNP 7 día.-Pico: RNT 4 día, RNP 7 día.

-Valor B.I: RNT 12.9 mgr/dl. RNP 15-Valor B.I: RNT 12.9 mgr/dl. RNP 15

- Descenso: RNT 7 día, RNP 14 día.- Descenso: RNT 7 día, RNP 14 día.

-B. directa: Menor 1.5 mgr/dl.-B. directa: Menor 1.5 mgr/dl.

- Aumento no mayor de 5 mgr/dl/día - Aumento no mayor de 5 mgr/dl/día

ICTERICIA NEONATALICTERICIA NEONATALLACTANCIA MATERNALACTANCIA MATERNA

1- Ictericia por lactancia materna 1- Ictericia por lactancia materna (temprana)(temprana)Deprivación calórica en primeros días y disminución Deprivación calórica en primeros días y disminución

en pasaje meconioen pasaje meconio..Riesgo de 3 a 6 veces mayor que en alimentados por Riesgo de 3 a 6 veces mayor que en alimentados por

biberónbiberónPrimera causa de internamiento.Primera causa de internamiento.Mayor riesgo: Egreso temprano, primíparas, Mayor riesgo: Egreso temprano, primíparas,

prematuros, adolescentes.prematuros, adolescentes.Egreso temprano=control tempranoEgreso temprano=control tempranoEducación y monitoreo: Peso, deposiciones, diuresis, Educación y monitoreo: Peso, deposiciones, diuresis,

frecuencia alimentación.frecuencia alimentación.Agua extra no es útil.Agua extra no es útil.

ICTERICIA NEONATALICTERICIA NEONATALLECHE MATERNALECHE MATERNA

2- Ictericia por leche materna (tardía)2- Ictericia por leche materna (tardía) Inicio 4- 7 día.Inicio 4- 7 día. Pico al 14 día.Pico al 14 día. Prolongada, 1 mes o más.Prolongada, 1 mes o más. Menos frecuente.Menos frecuente.

ICTERICIA POR LECHE MATERNAICTERICIA POR LECHE MATERNAPATOFISIOLOGIAPATOFISIOLOGIA

3 alfa 20 beta pregnanediol.3 alfa 20 beta pregnanediol.

Aumento actividad lipasaAumento actividad lipasa

Aumento actividad B-glucuronidasaAumento actividad B-glucuronidasa

Aumento citoquinas colestásicas (IL 1 Aumento citoquinas colestásicas (IL 1 y 6)y 6)

Aumento niveles factor crec. Aumento niveles factor crec. epidérmico : motilidad G.Iepidérmico : motilidad G.I

Niveles séricos altos de alfa feto Niveles séricos altos de alfa feto proteína.proteína.

ICTERICIA NEONATALICTERICIA NEONATALLactancia maternaLactancia materna

Valoración de ingesta adecuada :Valoración de ingesta adecuada :

-Pérdida de peso no mayor a 7%-Pérdida de peso no mayor a 7%

-Diuresis de 4 a 6 en 24 horas.-Diuresis de 4 a 6 en 24 horas.

-Deposiciones de 3 a 4/ día al 4 día.-Deposiciones de 3 a 4/ día al 4 día.

-Heces al 4 día cambian de meconio -Heces al 4 día cambian de meconio a amarillo mostaza y pastosas.a amarillo mostaza y pastosas.

ICTERICIA NEONATALICTERICIA NEONATALPATOLOGICAPATOLOGICA

Cualquier etiología de ictericia más allá de la Cualquier etiología de ictericia más allá de la fisiológica y por lactancia, debe ser considerada fisiológica y por lactancia, debe ser considerada patológica.patológica.

-Inicio en primeras 24 horas.-Inicio en primeras 24 horas.

-Aumento en bil. mayor 5 mgr/dl./día.-Aumento en bil. mayor 5 mgr/dl./día.

-Bil mayor 12.9 mgr/dl en RNT y de 15 en RNP-Bil mayor 12.9 mgr/dl en RNT y de 15 en RNP

-Ictericia prolongada.-Ictericia prolongada.

-Bilirrubina directa mayor 2 mgr/dl.-Bilirrubina directa mayor 2 mgr/dl.

-Importante descartar enfermedad hemolítica, -Importante descartar enfermedad hemolítica, sepsis, TORCHsepsis, TORCH

ICTERICIA NEONATALICTERICIA NEONATALEnfermedad hemolíticaEnfermedad hemolítica

Incomp. ABOIncomp. ABOFrecuenciaFrecuencia: Mayor: MayorAnemiaAnemia: Leve: LeveRetisRetis: Leve aum.: Leve aum.MGRMGR:Microesferoc.:Microesferoc.CoombsCoombs: Neg. o : Neg. o débil positivo.débil positivo.GrupoGrupo: Madre O: Madre O

Niño: A-BNiño: A-B

Incomp. RhIncomp. RhMenorMayorAumentadosEritroblastos.Positivo

Rh: Madre – Niño +

ICTERICIA NEONATALICTERICIA NEONATALDIAGNOSTICODIAGNOSTICO

EXAMEN FISICO:EXAMEN FISICO:-Buena luz, ideal natural. “Blanqueo” por presión -Buena luz, ideal natural. “Blanqueo” por presión digitaldigital

-Visible mayor 5 mgr/dl.-Visible mayor 5 mgr/dl.

-Progresión céfalo-caudal: Cara 5, tórax superior -Progresión céfalo-caudal: Cara 5, tórax superior 10, abdomen 12, palmas y plantas más de 15 10, abdomen 12, palmas y plantas más de 15 mgr/dl.mgr/dl.

-Enfasis por palidez, petequias, hematomas y -Enfasis por palidez, petequias, hematomas y sangrados,hepatoesplenomegalia,hidratación, sangrados,hepatoesplenomegalia,hidratación, pérdida de peso.pérdida de peso.

ICTERICIA NEONATALICTERICIA NEONATALDIAGNOSTICODIAGNOSTICO

LABORATORIO:LABORATORIO:

-Básicos: Bilirrubina total y fraccionada, -Básicos: Bilirrubina total y fraccionada, Hb, retis, MGR, grupo y Rh madre y Hb, retis, MGR, grupo y Rh madre y niño,Coombs directo.niño,Coombs directo.

-Específicos según edad, examen físico e -Específicos según edad, examen físico e historia: Cultivos, leucograma, TORCH, historia: Cultivos, leucograma, TORCH,

ICTERICIA NEONATALICTERICIA NEONATAL

FotobilirrubinómetroFotobilirrubinómetro

ICTERICIA NEONATALICTERICIA NEONATAL¿POR QUÉ TEMERLE?¿POR QUÉ TEMERLE?

KERNICTERUS: Descrito inicialmente KERNICTERUS: Descrito inicialmente por Schmorl en 1904. Tinción amarilla por Schmorl en 1904. Tinción amarilla de los núcleos del tallo y cerebelo. de los núcleos del tallo y cerebelo.

Hsia en 1952: Asociación directa entre Hsia en 1952: Asociación directa entre hiperbilirrubinemia severa y daño hiperbilirrubinemia severa y daño neurológico.neurológico.

ICTERICIA NEONATALICTERICIA NEONATAL¿POR QUE TEMERLE?¿POR QUE TEMERLE?

ENCEFALOPATIA AGUDA POR BILIRRUBINAENCEFALOPATIA AGUDA POR BILIRRUBINA

FASE TEMPRANAFASE TEMPRANA INTERMEDIA INTERMEDIA AVANZADAAVANZADA

(1-2 dìas) ( 1 semana) ( màs 1 sem)(1-2 dìas) ( 1 semana) ( màs 1 sem)

-Letargo Estupor moderado Opistótonos-Letargo Estupor moderado Opistótonos

-Hipotonía Irritabilidad Llanto pitudo-Hipotonía Irritabilidad Llanto pitudo

-Pobre succión Hipertonía Apnea.-Pobre succión Hipertonía Apnea.

No succión.No succión.

FiebreFiebre

Estupor, comaEstupor, coma

ConvulsionesConvulsiones

Muerte.Muerte.

ICTERICIA NEONATALICTERICIA NEONATAL¿POR QUE TEMERLE?¿POR QUE TEMERLE?

KERNICTERUS:KERNICTERUS:Forma crónica de encefalopatía por Forma crónica de encefalopatía por

bilirrubina.bilirrubina.

Sobrevivientes desarrollan:Sobrevivientes desarrollan:

-PC atetoide.-PC atetoide.

-Sordera o trastornos audición.-Sordera o trastornos audición.

-Displasia esmalte dientes.-Displasia esmalte dientes.

-Retardo mental.-Retardo mental.

ICTERICIA NEONATALICTERICIA NEONATALKERNICTERUSKERNICTERUS

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

a- Fototerapia:a- Fototerapia:

Principal tratamientoPrincipal tratamiento

1958: Sister Ward (Inglaterra)1958: Sister Ward (Inglaterra)

Dr. R.J. Cremer: Influence of lightDr. R.J. Cremer: Influence of light

on the hyperbilirubinemia of on the hyperbilirubinemia of

infants. Lancet. 1958infants. Lancet. 1958

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Fototerapia:Fototerapia:

Fuente de luz: Azul es la ideal. Fuente de luz: Azul es la ideal. Fluorescentes, halógeno, “Bili-Fluorescentes, halógeno, “Bili-blanket”, Bili-bed. blanket”, Bili-bed.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Fototerapia:HalógenoFototerapia:Halógeno

FOTOTERAPIAFOTOTERAPIA

Distancia:Distancia:

Niño en bassinet, desnudo, luz a 10 Niño en bassinet, desnudo, luz a 10 cms. de distancia. No con lámparas cms. de distancia. No con lámparas de halógeno (50 a 70 cms) por riesgo de halógeno (50 a 70 cms) por riesgo de quemaduras.de quemaduras.

FOTOTERAPIAFOTOTERAPIA

Area de superficie:Area de superficie:

Fototerapia “doble”.Fototerapia “doble”.

Papel aluminio o sábana blanca.Papel aluminio o sábana blanca.

FOTOTERAPIAFOTOTERAPIA

Fototerapia intensiva:Fototerapia intensiva:

Fuente de luz, distancia y área de Fuente de luz, distancia y área de superficie adecuadas.superficie adecuadas.

Disminución en bilirrubina de 0.5 a Disminución en bilirrubina de 0.5 a 1 mgr/dl. por hora en primeras 4 a 8 1 mgr/dl. por hora en primeras 4 a 8 horas.horas.

FOTOTERAPIAFOTOTERAPIA

¿Cómo actúa?¿Cómo actúa?

Formación de fotoisómeros Formación de fotoisómeros hidrosolubles, no tóxicos que son hidrosolubles, no tóxicos que son excretados en bilis y orina sin excretados en bilis y orina sin necesidad de ser conjugados por el necesidad de ser conjugados por el hígado.hígado.

FOTOTERAPIAFOTOTERAPIAComplicaciones: Complicaciones:

-Quemaduras-Quemaduras -Daño retina.-Daño retina. -Deshidratación.-Deshidratación. -Rash-Rash -Heces: Frecuentes, acuosas, verdes-Heces: Frecuentes, acuosas, verdes -Síndrome “niño bronceado”-Síndrome “niño bronceado”

FOTOTERAPIAFOTOTERAPIA

¿Cuándo suspenderla?¿Cuándo suspenderla?

-Depende edad inicio y causa.-Depende edad inicio y causa.

- Valores inferiores a 14 o 13 mgr/dl. - Valores inferiores a 14 o 13 mgr/dl. generalmente segurosgeneralmente seguros

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Gama globulina:Gama globulina:

Hemólisis severa ABO o Rh.Hemólisis severa ABO o Rh.

Bloquea receptoresBloquea receptores

Aumenta velocidad catabolismo IgG?Aumenta velocidad catabolismo IgG?

Dosis: 0.5 a 1 gr /k IV, infusión 2 hrs.Dosis: 0.5 a 1 gr /k IV, infusión 2 hrs.

Puede repetirse a las 12 horas.Puede repetirse a las 12 horas.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO Metaloporfirinas:Metaloporfirinas:

Análogos sintéticos del grupo Hem.Análogos sintéticos del grupo Hem. Inhibidores competitivos de la heme Inhibidores competitivos de la heme

oxigenasa.oxigenasa. Disminución de necesidad de fototerapia Disminución de necesidad de fototerapia

y/o exsanguineotransfusión.y/o exsanguineotransfusión. Efectos secundarios: Eritema y ????Efectos secundarios: Eritema y ???? No aprobada por FDA.No aprobada por FDA.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Otros:Otros:

- Clofibrato: Aumenta actividad - Clofibrato: Aumenta actividad glucuronil transferasa. 50 mgr/K 1 glucuronil transferasa. 50 mgr/K 1 dosis v.o. Toxicidad???dosis v.o. Toxicidad???

- Fenobarbital.- Fenobarbital.

- Agar.- Agar.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Exsanguineotransfusión:Exsanguineotransfusión:

Mortalidad: 3 en 1000 procedimientosMortalidad: 3 en 1000 procedimientos

Apneas, bradicardia, cianosis.Apneas, bradicardia, cianosis.

Vasoespasmo, trombosis, émbolos.Vasoespasmo, trombosis, émbolos.

Sangrado.Sangrado.

Infección.Infección.

Riesgos asociados a uso de sangre.Riesgos asociados a uso de sangre.

ICTERICIA NEONATALICTERICIA NEONATALDeterminación de riesgoDeterminación de riesgo

ICTERICIA NEONATALICTERICIA NEONATALGuía para fototerapiaGuía para fototerapia

ICTERICIA NEONATALICTERICIA NEONATALGuía para exsanguineotransfusiónGuía para exsanguineotransfusión

ICTERICIA NEONATALICTERICIA NEONATALA.A.P. Management of hyperbilirubinemia A.A.P. Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of in the newborn infant 35 or more weeks of gestationgestation

Pediatrics 2004,114(1):297-316Pediatrics 2004,114(1):297-316

www.pediatrics.org/cgi/content/full/114/1/297

-Pediatrics in Review. 2006; 27(12):443-Pediatrics in Review. 2006; 27(12):443

Neonatal Jaundice.Neonatal Jaundice.