hipertensiÓn intracraneana jorge alfredo dumar bula residente anestesiología y medicina...

HIPERTENSIÓN INTRACRANEANAJorge Alfredo Dumar BulaResidente Anestesiología y Medicina PerioperatoriaFundación Universitaria Sanitas – Clínicas Colsanitas

CONCEPTOS BÁSICOSContenido intracraneano• Tejido Cerebral 80%• Sangre 10%• Líquido céfalorraquideo 10%

Hipótesis de Monroe-Kellie• En el cráneo intacto, la suma del volumen ocupado

por estos tres compartimentos es constante.• Hay hipertensión intracraneana cuando se superan

los mecanísmos compensadores• Complacencia (V/P) – Elastancia (P/V)

CONCEPTOS BÁSICOS

•Principal Causa de HIC: Lesiones expansivas con o sin edema.

•También: Hidrocefalia no comunicante y aumento del volumen sanguíneo.

•Relación no lineal entre PIC y Volumen intracraniano.

CONCEPTOS BÁSICOS• PIC: 5 - 15 mmHg ó 7,5 - 20 cmH2O en adultos y 3-

5mmHg en niños.

• PPC= PAM – PIC

• Autorregulación= Entre 50 y 150 mmHg de PAM.

• Determinantes de la PIC▫ PIC = (REliminación LCR x Iformación LCR) + Pss +

PCIvasc▫ PaO2, PaCo2, IMC.▫ Alteraciones del VSC.▫ Tejido cerebral.

CONCEPTOS BÁSICOS• La curva de autorregulación se altera en los

pacientes crónicamente hipertensos.

• PPC hacia el límite inferior de autorregulación en pacientes con HIC o disminución de complacencia.

• HIC en trauma – Lesiones secundarias o evitables▫ Isquemia – Herniación

• Factores agravantes: Hipercapnia, Hipoxemia, Hiperglicemia, Hipernatremia e Hipotensión.

CONCEPTOS BÁSICOS

•Presión Intranial: Presión del LCR en los ventriculos.

•Presión venosa cerebral: Presión en las venas corticales o venas emisarias.

•Presión intraparenquimatosa: Presión medida en el tejido cerebral.

ETIOLOGÍAS DE HIC

CLÍNICA DE LA HICSignos y síntomas•No específicicos: Cefalea, nauseas, vómito,

diplopía, disminución del estado de consciencia.

•Desviación caudal de la mirada•Triada de cushing (tardía): Hipertensión

severa, bradicardia y respiración irregular.

Sindromes de Herniación

Neuroimagenes

CLÍNICA DE LA HIC

CLÍNICA DE LA HICNeuroimágenes

• TAC sin contraste▫ Edema cerebral▫ Compresión de la cisterna basal▫ Hidrocefalia▫ Efecto de masa o cambios en la línea media.▫ La ausencia de hallazgos no descarta HIC.

• RNM▫ Edema cerebral y lesiones subyacentes.

• Doppler transcranial.▫ Signos indirectos de PIC y FSC

CLÍNICA DE LA HICMonitoría de la PIC

• Información útil para enfocar el manejo.• Hay que evaluar riesgo beneficio• Indicaciones:

▫ Glasgow 8▫ Paciente intubado▫ Hemorragia subaracnoidea sintomática , ACV hemisférico

masivo, Edema cerebral difuso, Falla hepática fulminante, Sospecha de HIC en pacientes con estado neurológico no evaluable.

• Transductor de presión epidural, subdural, subaracnideo, intraparenquimatoso o intraventricular.

CLÍNICA DE LA HICMonitoría de la PIC

• Ondas de presión• Clasificación de Lundbergm (1960)

▫ A: Plateau. Las más ominosas. Pueden ser signo de herniación inminente y muerte cerebral. Duran de 5-20 minutos com amplitud mayor de 50mmHg.

▫ B: 2 a 5 minutos con amplitud de 20-50 mmHg.▫ C (Hering-Traube): Corta duración, con amplitud menor de 20

mmHg.

• Ondas pico (siguen el ciclo cardiaco)▫ P1 (onda de percusión): Llegada de sangre a la bóveda intracraneal.▫ P2 (Onda de marea o tidal): Elastancia intracraneal.▫ P3 (Onda dicrótica)

MANEJO DE LA HIC

Medidas Generales

•Posición.•Presión Arterial. PPC entre 50-70 mmHg.•Dinámica respiratoria.•Control de la temperatura. Tº 37.5ºC•Control de la glicemia•Control de agitación y convulsiones

MANEJO DE LA HIC

MANEJO DE LA HIC

Manejo médico

•Hiperventilación•Osmoterapia•Analgesia/Anestesia•Parálisis neuromuscular•Hipotermia.

MANEJO DE LA HIC

Manejo Quirurgico

•Resección de masas

•Craniotomía decompresiva

•Drenaje de LCR

MANEJO DE LA HIC

HIC EN EL PERIOPERATORIO

Posición

•Inclinación de la cabeza de 10º.

•Posición neutra para drenaje venoso yugular

•Prevenir dolor, agitación, convulsiones, tos y estornudos

HIC EN EL PERIOPERATORIOInducción Anestésica

• Idealmente intravenosos: Tiopental, propofol, etomidato.▫Disminuyen IMC, FSC, VSC, PIC.▫Tiopental y etomidato disminuyen más la PIC que la

PAM, por lo que mantienen o incrementan la PPC.▫Propofol disminuye mas la Pam que la PIC, por lo

que mantiene o disminuye la PPC.▫Etomidato tiene mayor estabilidad hemodinamica en

pacientes hipotensos.• Opioides no liberadores de histamina para IOT.

HIC EN EL PERIOPERATORIOInducción Anestésica

• Opioides no liberadores de histamina para IOT.

• Evitar la hipoventilación.

• IÓT de secuencia rápida sólo si hay estomago lleno.

• Relajante muscular de acción rápida.▫Monitoreo de la relajación neuromuscular.

HIC EN EL PERIOPERATORIOAgentes Osmóticos

• Flujo de agua del tejido cerebral al espacio intravascular.

• Presión osmótica: Principal determinante del flujo de agua en una BHE intacta (más que la presión oncótica).

• Manitol: 0.5 – 1 gr/kg▫ Al momento de la incisión (30-45 minutos antes de la

apertura de la duramadre).▫ Acción bifásica.▫ Duración de hasta 4 horas.▫ Propiedades antioxidantes – Neuroprotección?

HIC EN EL PERIOPERATORIOAgentes Osmóticos

• Solución Salina Hipertónica

▫ Condiciones quirúrgicas similares al manitol.▫ Concentraciones al 3% (1.026 mosm/L), 7.5% (2.565

mosm/L), 10% (mosm/L) y 23% (8.008 mosm/L).▫ 250-500cc 3% 30-45 min antes de la apertura de la

duramadre.▫ 2,5 ml/kg al 7,5% ▫ 30-60ml al 23% en manejo refractario.▫ Teóricamente podría combinarse con furosemida.▫ Propiedades antioxidantes – Neuroprotección?

HIC EN EL PERIOPERATORIOAgentes Osmóticos

• Furosemida: 0.1-0.2 mg/kg.▫En conjunto con manitol▫Para prolongar el efecto.▫No reduce la PIC.▫Reduce el paso de agua extracelular a la célula.▫Podria usarse sola en àcientes con FCC.

• Evitar hipovolemia▫No usar soluciones hipotónicas▫Los coloides no ofrecen ventajas sobre la SSN.

HIC EN EL PERIOPERATORIOMantenimiento anestésico

• Los anestésicos inhalados pueden alterar el acople IMC-FSC.▫Son vasodilatadores.▫Dependen del agente y la dósis.▫Halotano▫Sevofluorano-Isofluorano-Desfluorano.▫Ideal por debajo de 1 MAC.▫N2O incrementa el IMC.▫FSC crítico: Despierto (25ml/100gr/min), isofluorane

(10), sevofluorane (11,5).

HIC EN EL PERIOPERATORIOMantenimiento anestésico

• Propofol disminuye el FSC más que cualquier inhalado.

• El FSC se modifica en 3-4% por cada mmHg que varíe la PaCO2 en tre 25 y 70mmHg.

• PaCo2 30-35 mmHg por tiempo corto (hasta 4 horas).

• FiO2 puede aumentarse a 1.0 durante el periodo crítico de la intervención.

• TAM de 60-70 mmHg.

HIC EN EL PERIOPERATORIO

Emergencia de la Anestesia

•Despertar rápido que permita la valoración neurológica.

•Adecuado control de la TA POP.▫Labetalol 0,5-1mg/kg.

•Prevención NVPO

HIC EN TRAUMA

MANEJO TRADICIONAL Y TERAPIA LUNDObjetivo: Prevenir lesiones secundarias•Manejo Tradicional:

▫Manteniendo PPC.▫Rompiendo el ciclo de la cascada

vasodilatadora.•Terapia Lund:

▫Disminuyendo PPC▫Minimizando la formación de edema