hemostasia quirúrgica

HEMOSTASIA

LamparkieFACULTAD DE MEDICINAUNAM MÉXICO,DF

“ El dominio y control de la Hemorragiadan al cirujano la calma que es esencialpara el pensamiento claro y permitenproceder en forma ordenada en la mesa de operaciones ”

William Halsted en 1920

Para continuar con la cirugía ( después de haberse realizado la incisión) es importante DETENER el sangrado de los vasos que se han seccionado y dividir o separar los vasos interpuestos para no incrementar la pérdida de sangre.

TODO ESTO SE LOGRA CON LA

HEMOSTASIA

TIPOS DE HEMOSTASIA A) FISIOLÓGICA B) QUIRÚRGICA

Objetivos:Objetivos:1.1. Control de hemorragias.Control de hemorragias.2.2. Preservar integridad vascular.Preservar integridad vascular.3.3. Preservar circulación periférica.Preservar circulación periférica.4.4. Cicatrización.Cicatrización.

HEMOSTASIA FISIOLOGICAA) PRIMARIA

-VASOCONSTRICCIÓN

-FORMACIÓN DEL TAPON PLAQUETARIO

B) SECUNDARIA

-FORMACIÓN DE FIBRINA

NO

PROTACICLINA

ANTITROMBINA

TROMBOMODULINA

HEMOSTASIA FISIOLÓGICA PRIMARIA

I.I. Vasoconstricción:Vasoconstricción:

A.A. Disminuir luz del vaso yDisminuir luz del vaso yB.B. volumen de salidavolumen de salida

de sangre.de sangre.

• Tromboxano A2

II.II.Formación del Coágulo Formación del Coágulo

A.A. Lesión de Túnica íntimaLesión de Túnica íntima

expone colágenoexpone colágeno

endotelial.endotelial.

C.C. Adhesión: 15 sAdhesión: 15 s

del traumatismo.del traumatismo.

FACTORES DE LA COAGULACIÓNFACTOR SINÓNIMOS

– I FIBRINÓGENO.– II PROTROMBINA, PRETROMBINA.– III FACTOR HÍSTICO, TROMBOPLASTINA HÍSTICA, FACTOR TISULAR.– IV CALCIO.– V PROACELERINA, FACTOR LÁBIL, GLOBULINA Ac.– VII PROCONVERTINA, FACTOR ESTABLE, AUTOPROTROMBINA I.– VIII GLOBULINA ANTIHEMOFÍLICA (AHG), F. ANTIHEMOFÍLICO (AHF), F.

ANTIHEMOFÍLICO B, AUTOPROTOMBINA II, COFACTOR PLAQUETARIO II.– IX COMPONENTES PLASMÁTICO DE LA TROMBOPLASTINA (PTC), F.

CHRISTMAS, F. ANTIHEMOFÍLICO B, AUTOPROTROMBINA II, COFACTOR PLAQUETARIO II.

– X F. DE STUART-PROWER, F. DE STUART, AUTOPROTROMBINA III.– XI ANTECEDENTE PLASMÁTICO DE LA TROMBOPLASTINA (PTA),

F.ANTIHEMOFÍLICO C.– XII FACTOR HAGEMAN.– XIII F. ESTABILIZANTE DE LA FIBRINA (FSF), FIBRINASA, F. DE LAKI-LORAND.

HEMOSTASIA FISIOLÓGICA SECUNDARIA

FIBRINÓLISIS

CONSISTE ENCONSISTE ENA.A. Disolución del coáguloDisolución del coágulo

B.B. Restablecimiento del flujo sanguíneoRestablecimiento del flujo sanguíneo

HEMOSTASIA QUIRÚGICASE DIVIDE PARA SU ESTUDIO EN :

A ) TEMPORAL

B) DEFINITIVA

HEMOSTASIA QUIRÚRGICA TEMPORAL

• CON ESTA MANIOBRA SE BUSCA DETENER EL SANGRADO DE MODO INMEDIATO Y SE USA MIENTRAS NO SE PUEDE APLICAR EL MÉTODO DEFINITIVO.

• EN ESTE TIPO DE HEMOSTASIA SE RECURRE A MÉTODOS MECÁNICOS COMO LA PRESIÓN

QUE PUEDE SER:

A.A. Digital.Digital.

B.B. Digitodigital.Digitodigital.

C.C. Compresión directa.Compresión directa.

D.D. Compresión indirecta.Compresión indirecta.

La hemostasia instrumentada es muy precisa por que se hace con instrumentos que ocluyen y fijan de manera temporal el vaso o los vasos que sangran.

La más común es la hemostasia por pinzamiento, en la que una pinza diseñada para este uso ocluye el vaso sangrante y previene o detiene la hemorragia

El medio más técnico en cirugía consiste en identificar en forma oportuna los vasos que se han de seccionar, aplicar 2 pinzas hemostáticas en cada lado y dividirlas entre ellas

Una frase tradicional en la cirugía aconseja que los Vasos sanguíneos que se han de dividir:

“DEBEN SER ENCONTRADOS POR EL CIRUJANO, ANTES DE QUE LOS VASOS LO ENCUENTREN A ÉL”

Esta frase destaca la gran importancia del conocimiento anatómico y la naturaleza esencialmente preventiva de las maniobras hemostáticas

Existen pinzas especiales que toman el vaso sin dañar sus paredes y lo ocluyen transitoriamente. Se les dice:

PINZAS VASCULARES DE BOCADO ATRAUMÁTICO

El Dr. Esmarch, diseñó a finales del siglo XIX una VENDA DE HULE para vaciar la sangre de una extremidad mientras se efectuaba la operación. La venda se enrrolla alrededor de una extremidad partiendo de su parte más distal para exprimir su sangre.

Se impide la llegada de más sangre con un MANGO NEUMÁTICO de compresión que se deja puesto en la raíz de la extremidad hasta por 40 minutos.

Tiempo durante el cual se retira la venda y el cirujano puede preparar la región para realizar una operación breve sin sangrado.

Los tejidos toleran bien el periodo de isquemia y se puede trabajan sin rebasar los límites de tolerancia de los mismos a la falta de irrigación.

El TORNIQUETE NEUMÁTICO sin la venda de Esmarch es útil en condiciones de urgencia, aunque el viejo método del torniquete, hecho con un cordón y aplicado a la raíz de una extremidad, prácticamente ya no tiene uso, salvo cuando se actúa en sitios apartados dónde no se cuenta con recursos ni con la presencia de un médico.

Si se llega a emplear, se debe aflojar por unos segundos cada 20 minutos con objeto de irrigar de manera momentánea los tejidos y arrastrar los catabolitos ácidos que se acumulan.

Otro método HEMOSTÁTICO TEMPORAL es

el TAPONAMIENTO CON COMPRESAS o tiras de gasa para detener hemorragias en capa, producidas por múltiples lesiones de vasos pequeños que serían de difícil o imposible localización individual.

El uso más difundido es el taponamiento

de ciertas cavidades como las fosas nasales, la cavidad uterina, el recto, la vagina o el esófago.

Este tipo de HEMOSTASIA POR COMPRESIÓN es un recurso TEMPORAL que con frecuencia salva la vida del paciente, por que detiene el sangrado en los casos de urgencia.

La presencia del tapón textil y la compresión sostenida que se hacen, detiene el sangradoy favorecen el proceso de hemostasia natural de la superficie sangrante.

El tapón se retira tiempo después según el criterio del cirujano, cuando los mecanismos naturales de coagulación han logrado la hemostasia definitiva.

El taponamiento, se hace también con balones NEUMÁTICOS, los cuales se inflan en el interior de algunas cavidades sangrantes, que no se pueden alcanzar por otros medios o en los que el sangrado difuso impide la localización individual de vasos sangrantes muy numerosos.

Es común que el lecho de la próstata resecada tenga que ocluirse temporalmente con una sonda de Foley inflada

También, que dilataciones venosas del esófago sangren en forma difusa y se deban comprimir con balones de hule adaptados a la forma del órgano.Con este objeto se han diseñado sondas como la de “Sengstaken-Blakemore”

Estos son medios de compresión, cuya utilidad estriba en que ocluyen en parte las venas de la submucosa.

Para su funcionamiento tendrán varios lúmenes.

Otros tipos de Balones de compresión son un recurso más en el control de vasos sangrantes poco accesibles a la disección, y no es raro ques e recurra a la incersión de catéteres de emolecomía ( balones de fogarty) que se hacen pasar por la luz del vaso sangrante e inflados hacen hemostasia temporal

HEMOSTASIA QUIRÚRGICA DEFINITIVA

a) Mecánicos.a) Mecánicos.– Ligadura de vasosLigadura de vasos

– TransfijaciónTransfijación

– Reconstrucción vascularReconstrucción vascular

– TorsiónTorsión

– Grapas metálicasGrapas metálicas

– Cera de Hueso Cera de Hueso

LIGADURA DE VASOS ES EL MEDIO MÁS EMPLEADO PARA PRACTICAR

LA HEMOSTASIA DEFINITIVA.

EN PEQUEÑOS VASOS DEL TEJIDO ADIPOSO SE USA POR LO COMUN HEBRA DE CATGUT SIMPLE DE CALIBRE 2 A 3.0

PARA VASOS ARTERIALES ES PREFERIBLE USAR MATERIAL INABSORBIBLE O ABSORBIBLE SINTÉTICO DEL MISMO CALIBRE

EN LA LIGADURA DE VASOS DEL TAMAÑO DE LA ARTERIA RADIAL, SE RECOMIENDA USAR MATERIAL INABSORBIBLE DE CALIBRE 2.0

TRANSFIJACIÓN

TAMBIÉN LLAMADA TRANSFIXIÓN

EL VASO QUE SE DESEA OBLITERAR SE TRASPASA CON AGUJA E HILO, SE RODEA CON EL HILO Y SE ANUDA FIRMEMENTE.

SE USA PARA LA LIGADURA DE:

-PEDICULOS

-VASOS GRANDES

-TEJIDOS MUY VASCULARIZADOS, EN DONDE NO SE PUEDE INDIVIDUALIZAR EL VASO Y PINZARLO AISLADO.

RECONSTRUCCIÓN VASCULAR

SE USA CUANDO NO SE DESEA OBLITERAR VASOS DE GRAN CALIBRE QUE ESTAN SANGRANDO.

SE TOMAN LOS 2 CABOS DEL VASO CON PINZAS ARTERIALES DE BOCADO ATRAUMÁTICO Y SE HACE ARTERIORRAFIA O RECONSTRUCCIÓN ARTERIAL PARA RESTABLECER EL FLUJO DE SANGRE AL RETIRAR LAS PINZAS.

ESTE MÉTODO SE USA EN VASOS DE IMPORTANCIA COMO :

-- ILIACOS

--FEMORALES

--CAROTÍDEOS

--ENTRE OTROS DE GRAN CALIBRE

CUYA INTERRUPCIÓN DEFINITIVA COMPROMETERÍA LA IRRIGACIÓN DE UN ÓRGANO O LA VIABILIDAD DE UNA REGIÓN ANATÓMICA EXTENSA

TORSIÓN

CONSISTE EN HACER GIRAR SOBRE SU EJE VARIAS VECES LA PINZA QUE SUJETA UN VASO HASTA QUE ÉSTE SE ROMPE POR EFECTO DE LA TORSIÓN.

ESTE MÉTODO TIENE LA VENTAJA TEÓRICA DE NO DEJAR HILOS EN LA HERIDA, AUNQUE PUEDE RESULTAR MUY INSEGURO.

FUE MUY USADO EN LOS “VAOS DE PEQUEÑO CALIBRE” DEL TEJIDO ADIPOSO.

GRAPAS METÁLICAS

SE UTILIZAN GRAPAS O CLIPS METÁLICOS QUE SE COLOCAN CON UNA PINZA ESPECIAL PARA OBLITERAR INDIVIDUALMENTE LOS VASOS DE PEQUEÑO CALIBRE EN LAS ZONAS DE DIFÍCIL ACCESO O QUE ESTÁN RODEADAS CON TEJIDO LAXO.

LA PIEZA DE METAL PUEDE SER DE ACERO INOXIDABLE O DE TITANIO.

ESTA PIEZA METALICA, TIENE FORMA DE “U” Y SE APLICA CON UNA PINZA ESPECIAL QUE RODEA EL VASO POR OCLUIR.

A MEDIDA QUE EL MECANISMO DEL APLICADOR DE ACCIONA, LAS MANDÍBULAS CIERRAN LA PIEZA METÁLICA QUE SE DEJA ALOJADA EN FORMA PERMANENTE EN LOS TEJIDOS.

SE USA EN :

---NEUROCIRUGÍA

---CIRUGÍA CARDIOVASCULAR

CERA DE HUESOS

COMO SABEMOS, EN EL HUESO NO ES POSIBLE REALIZAR LIGADURAS ASÍ QUE POR LO GENERAL, SE OBLITERA EL TEJIDO ESPONJOSO SANGRANTE CON CERA DE ABEJAS ESTÉRIL QUE SE UNTA EN LA SUPERFICIE ÓSEA Y DETIENE EL SANGRADO.

ESTE ES UN MATERIAL QUE SE TOLERA BIEN, NO OBSTANTE SE DEBE EVITAR SU ABUSO.

MÉTODOS TÉRMICOS Y ELÉCTRICOS

– ElectrocauterioElectrocauterio

– EnfriamientoEnfriamiento

– LáserLáser

– UltrasonidoUltrasonido

HEMOSTASIA TÉRMICA Y ELÉCTRICA

El desarrollo de técnicas de anestesia con compuestos no explosivos ha resucitado el uso del cauterio que en la actualidad es un “electrocauterio”.

CONSTA: DE UN APARATO DE CORRIENTE ELÉCTRICA DE ALTA FRECUENCIA, QUE TIENE UN ELECTRODO INDIFERENTE O INACTIVO, EL CUAL SE COLOCA EN CONTACTO CON UNA SUPERFICIE EXTENSA DE LA PIEL, Y EL OTRO POLO LLAMADO ELECTRODO ACTIVO, QUE ES UN LÁPIZ ESTÉRIL QUE CIERRA EL CIRCUITO EN EL PUNTO DESEADO POR EL CIRUJANO, LO QUE PRODUCE CALOR SUFICIENTE PARA COAGULAR Y DESTRUIR LOS TEJIDOS.

TAMBIÉN SE LE LLAMA DIATERMIA

Su efecto hemostático es resultado de la CARBONIZACIÓN.

El uso de estos esquipos, presupone precauciones de seguridad, entre las que están:

- No preparar la piel con sustancias inflamables- El equipo debe estar conectado a la tierra

eléctrica de la sala de operaciones.- El uso de este equipo produce interferencia

eléctrica en los monitores y es peligrosa para los pacientes con marcapasos.

Si su uso es NECESARIO, se debe vigilar al paciente y tener en la sala un desfribrilador.

Las alternativas de colocación del electrodo indiferente consisten en PLACAS, PARCHES O BRAZALETES CON ALMOHADILLAS IMPREGNADAS DE UN GEL CONDUCTOR.

Nunca se deben colocar en salientes óseas.

Las conexiones y la integridad de los cables deben ser revisados antes de cada operación y supervisados antes de cubrir al enfermo con campos estériles.

MÉTODOS TÉRMICOS Y ELÉCTRICOS

– ElectrocauterioElectrocauterio

– EnfriamientoEnfriamiento

– LáserLáser

– UltrasonidoUltrasonido

HEMOSTASIA POR FRIO

El frío profundo, hasta -192 grados celsius causa trombosis intracapilar, produce linfostasia y hemostasia, sobre todo en zonas ricamente vascularizadas.

El nitrógeno líquido es el refrigerante más utilizado.

Al gasificarse el nitrógeno absorbe calor y congela los tejidos que mueren poco después.

También se usan otros gases como freón y ácido carbónico.

MÉTODOS TÉRMICOS Y ELÉCTRICOS

– ElectrocauterioElectrocauterio

– EnfriamientoEnfriamiento

– LáserLáser

– UltrasonidoUltrasonido

LÁSEREs un acrónimo de la expresión inglesa

Light

Amplification by

Stimulated

Emission of

Radiation

“ Amplificación de luz por emisión estimulada de radiación”

Un rayo de luz intenso y concentrado en una sola longitud de onda que proviene de una fuente monocromática.

Cuando el rayo láser toca el tejido, las células de este alcanzan temperaturas muy elevadas y se transforman en vapor y carbón.

En los órganos en los que se puede aplicar este método, es factible controlar la hemorragia proveniente de pequeños vasos y practicar ablaciones en los tejidos.

Usado frecuentemente en la cirugía laparoscópica.

EL USO DEL LÁSER ES DELICADO…

Debido a que el refeljo del haz luminoso sobre las retinas de los operadores ocasiona daños irreversibles.

Por ello se toman las precauciones de seguridad pertinentes como:

-señales de advertencia en las puertas

-uso de anteojos

-cursos de seguridad para el presonal que opera estos instrumentos.

MÉTODOS TÉRMICOS Y ELÉCTRICOS

– ElectrocauterioElectrocauterio

– EnfriamientoEnfriamiento

– LáserLáser

–UltrasonidoUltrasonido

ULTRASONIDOS

Estos quipos se usan para lograr una COAGULACIÓN CONTROLADA.

La punta del instrumento vibra 55’000 veces por segundo.

Y su hoja es capaz de desnaturalizar proteínas y formar un coagulo firme.

Estos instrumentos ativados por generadores de alta frecuencia, premiten ocasionar el mínimo de lesión térmica lateral, y tienen la ventaja de no pasar corriente eléctrica por el cuerpo del paciente.

USADO ACTUALMENTE EN CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA

MÉTODOS DE HEMOSTASIA DEFINITIVOS QUÍMICOS

A.A. Compresas de gelatina.Compresas de gelatina.

B.B. Celulosa oxidasa.Celulosa oxidasa.

C.C. Colágena microcristalina.Colágena microcristalina.

D.D. Trombina (uso tópico).Trombina (uso tópico).

E.E. Adhesivos biológicos.Adhesivos biológicos.

COMPRESAS DE GELATINA

La gelatina purificada y absorbible se expande en paquetes estériles con forma de almohadillas o en polvo.

Se recortan láminas del tamaño deseado o se desmenuzan sobre las superficies sangrantes.

El uso correcto se hace sumergiendo la pieza en suero salino caliente y exprimiéndola contra una superficie plana antes de entregarla al cirujano.

Se espera que la fibrina forme un coágulo resistente.

Algunos cirujanos la humedecen en trombina o adrenalina para aumentar su poder hemostático.

Demora de 20-45 días en reabsorberse.

CELULOSA OXIDADA

Son derivados absorbibles de la celulosa.

Se expende en forma de almohadillas o mallas de gasa, como mallas fibrilares o en polvo, contenidas en paquetes estériles.

Sus fabricantes dicen que al contacto con la sangre la celulosa oxidada forma un coágulo.

Este compuesto puede interferir con la regeneración ósea y por ello no se recomienda su aplicación sobre el hueso.

COLÁGENA MICROCRISTALINA

Es un polvo hecho con el “corión de bovino perfectamente purificado” que se presume como “hemostático tópico”

Vienen en frascos de vidrio esterilizados, de los que se toman pequeñas cantidades de polvo que se ponen sobre la superficie que sangra y se hace compresión.

Se supone que la hemostasia se hace por adherencia de las plaquetas y deposición de fibrina en los intersticios de la colágena animal

TROMBINA PARA USO TÓPICO

Son componentes sanguíneos de bovino que, al igual que los otros agentes, favorecen la coagulación de pequeños vasos sanguíneos.

Se puede usar en combinación con gasas de celulosa o de gelatina que se colocan en los lechos capilares a fin de contener el sangrado en capa.

ADHESIVOS BIOLÓGICOS

Se preparan adhesivos hechos con FIBRINÓGENO, crioprecipitados del plasma humano y TROMBINA de origen bovino, los cuales forman un compuesto llamado “COLA DE FIBRINA” que se aplica a los tejidos en forma de líquidos, gel o de aerosol para controlar el sangrado e incluso para aproximar y pegar los teiidos frágiles que de otro modo serían difíciles suturar.

INSTRUMENTOS PARA HEMOSTASIA

Hay Curvas Y rectas.

12.5 cm.

14 a 16 cm

12 a 14 cm

Cirugías Mayores

Pinza Heiss

Pinza de potts

Pinza de Satinsky

Pinza de Kocher