hemostasia, hemorragia y transfusión. hemorragia salida de sangre del sistema vascular por...

Hemostasia, hemorragia y transfusión

Hemorragia Salida de sangre del sistema vascular por solución

de continuidad.

HemostasiaCese de la hemorragia

Fisiológica

Quirúrgica

HemostasiaComponentes

• Pared vascular• Células sanguíneas (plaquetas)• Sistema de la coagulación

• Sistema fibrinolítico

HemostasiaPared vascular

• Espasmo vascular (vasoconstricción)• Endotelio intacto

• Fluidez sanguínea (carga -)• Células endoteliales

HemostasiaCélulas endoteliales

• Efectos pro y anti-coagulantes• Sintetizan:

• Prostaciclina (vasodilatador y antiagreg. plaq.)

• Trombomodulina (inactiva trombina)

• Activador de plasminógeno tisular

• Factor Von Willebrand

• Inhibidor de activador de plasminógeno

• Óxido nítrico (vasodilat., antiagreg. plaq.)

• Tromboplastina (pro.coagulante)

• Factor activador de plaquetas

HemostasiaCélulas endoteliales

HemostasiaSistema de la coagulación

• Conversión de protrombina en trombina• Conversión de fibrinógeno en fibrina• Organización fibrosa del coágulo

HemostasiaFactores de la coagulación

HemostasiaSistema fibrinolítico

Fibrinolisis: disolución del coágulo

Prekalicreína

Kalicreína

Plasminógeno

Plasmina

Activadores (uroquinasa, tisularPA)

Fibrina Productos solublesPDF, dímero D, fragmento E

XIIa

Adhesión plaquetariainterfiere

HemostasiaSistema fibrinolítico

HemostasiaSistema fibrinolítico

Célula endotelial

PAI-1

tPA

Activador tisular plasminógeno

Inhibidor activador plasminógeno

Eficaz si hay fibrina

inhibe

libera

Libera en stress, daño

Proteína C

estimula

HemostasiaAnticoagulantes naturales

Antitrombina III Impide activación firinógeno, F. V, VIII Inhibe agregación plaquetas

Proteína C Activada por trombina + trombumodulina

en superficie cel endotelial Inactiva F. V, VII

Hemostasia Plaquetas

Hemostasia Plaquetas

Lesión endotelial (colágeno)

Adhesión plaquetaria(Integrinas, adhesinas)

Tapón plaquetario(agregación)

Trombina

Desgranulacíón plaquetaria

Fibrinógeno FP4

CaSerotonina

ADPTromboxano A2

F. vW

Hemostasia Plaquetas

Fosofolípidos de membranaplaquetaria

Acido araquidónico

Tromboxano A2(vasoconstricción y agregación plaquetaria)

TrombinaColágeno

ADP

Aspirina

AMPc

Inhibic.

Inhibic.

estimul.

Fosofolipasa A2

Hemostasia Medición

• Plaquetas• Contaje

• Necesario, pero no suficiente

• > 80.000 no hemorragia

• < 20.000 hemorragia espontánea

• < 10.000 riesgo vital

• Tiempo de hemorragia• Funcional

• Utilidad real controvertida

• Test de agregación (% plaquetas funcionales)

Hemostasia Medición

• Factores de coagulación• Tiempo de protrombina

• Vía extrínseca• V, VII, X, II, I

• PTT• Vía intrínseca• V, VIII, IX, X, XI, XII, II, I

• Fibrinógeno, PDF, dímero D• INR

Hemostasia Anticoagulación

• Factores dependientes de vitamina K• II, VII, IX, X

• Sintrom® y dicumarínicos: bloquea síntesis de factores dep. Vit K• Vitamina K o FFP

• Heparina: bloquea activación factor X• Sulfato de protamina

Hemostasia Estados de hipercoagulabilidad

Riesgo de tromboembolismo

Hemostasia Trastornos plaquetarios

• Cualitativos• Adhesión• Agregación• Secreción

• Cuantitativos• Aumento destrucción • Disminución producción

• Hereditarios• Adquiridos (más frecuentes)

Alteraciones plaquetariasAdquiridas cualitativas

• Antiinflamatorios• Antibióticos: cefalosporinas,...• Insuficiencia renal y hepática• Alcohol• Alteraciones mieloproliferativas

Alteraciones plaquetarias

• Trombocitopenia • PTI, CID• Secundarios: infecciones, tóxicos, neoplasias

• Trombocitopatías • Congénitas: tromboastenia de Glanzmann• Adquiridas: antiagregantes

HemostasiaDefectos de factores de coagulación

• Hereditarios • 1:10.000• Hemofilias:

• A: F. VIII• B: F. IX• Von Willebrand

• Déficits F. I, II, V, VII, XI, XII, XIII• Clínica: hemorragias espontáneas o nada anormal• Riesgo quirúrgico en casos ignorados

HemostasiaDefectos de factores de coagulación

• Adquiridos • CDI• Insuficiencia hepática• Déficit vitamina K (ictericia obstructiva)• Anticoagulación• Hipotermia

HemorragiaTipos

• Local • Lesión de vasos (rexis)

• Diéresis (agente traumático)• Diabrosis (proceso patológico)

• Medidas mecánicas

• Difusa (diátesis hemorrágica) • Disfunción plaquetaria

• Presión directa• Defectos de coagulación

• Presión local ineficaz

HemorragiaClasificación (lugar)

• Externa • Interna

• Cavitaria • Exteriorizable (externa indirecta)

• Digestiva: hematemesis, melenas, rectorragia, hematoquecia

• Hemopstisis• Hematuria • Otorragia• Epistaxis• Metrorragia

• No exteriorizable• Hemotórax• Hemoperitoneo• Hemopericardio• Hemartros

• Intersticial: hematoma, equímosis, petequias• Intraparenquimatosa

Equímosis

Hematoma

Hemorragia

Hemorragia Clasificación

• Tiempo en que se produce • Primitiva• Secundaria• Aguda • Crónica• Recidivante

• Origen • Arterial• Venosa• Capilar (en sábana)

Hemorragia Evaluación inicial

• Factores determinantes • Cantidad• Rapidez• Edad y sexo

• Grado de gravedad• Leve: 10%, 500 cc• Grave: 10-30%, 500-1500 cc• Muy grave: 30-60%, 1500-3000 cc• Mortal: > 60%, > 3000 cc

Hemorragia Fisiopatología

• Cambios hemodinámicos • Disminución presión venosa central y retorno venoso

• Aumento frecuencia cardiaca

• Vasoconstricción generalizada (catecolaminas)

• Compensación de la volemia• Con sangre de órganos de reserva (bazo, piel,...)

• Deprivando de sangre a órganos no prioritarios

• Hemodilución (desde espacio extravascular)

• Compensación globular• Aumento de producción de hematíes

• 3-4 semanas

HemorragiaClínica

• Palidez, piel fría y sudorosa• Acúfenos, bostezos, sed• Taquipnea,• Taquicardia, pulso débil• Hipotensión• “Mareo”, pérdida de conciencia

HemorragiaTratamiento urgente

1. Mantener estabilidad hemodinámica• Reemplazo de volemia

2. Tratar la causa de la hemorragia• Hemostasia

HemorragiaTratamiento

Infusión 3 L cristaloides

Responde

Hemorragia < 50%

No tratamiento hemostático específico

No respondeShock

Hemorragia > 50%

2 concentrados GR

2 FFPPlaquetas

Inestable

Inestable

HemorragiaProcedimientos de hemostasia

• Mecánicos • Compresión digital• Clamp• Presión: torniquete, maniobra Pringle, cera ósea, Sengstaken, vendaje, “packing”...• Liagadura, clips, reparación vascular, injerto vascular• Embolización arterial

• Químicos • Adrenalina• Sustancias esclerosantes • Hemostáticos locales

• Colágeno, fibrina, ...• Malla, esponja, pulverización

• Térmicos• Bisturí eléctrico (mono y bipolar)• Láser• Frío• Argon• Bisturí ultrasónico

Hemostasia quirúrgica

• Bisturí eléctrico

Hemostasia quirúrgica

• Bisturí eléctrico

Hemostasia quirúrgicaBisturí bipolar “informatizado”: Ligasure®

Hemostasia quirúrgica

Hemorragia en cirugía laparoscópicaClampaje vascular provisional

Hemorragia en cirugía laparoscópicaClips con sistema de cierre (Hem-o-lock®)

Hemorragia en cirugía laparoscópicaPunto de sutura hemostático

Hemorragia en cirugía laparoscópicaCompresión con torunda

Hemostáticos locales

Hemostáticos locales

Hemostáticos locales

Hemorragia en cirugía laparoscópica Hemostáticos locales

Hemorragia en cirugía laparoscópica Hemostáticos locales

Hemostasia quirúrgica

Bisturí bipolar con computarización

Bisturí de ultrasonidos

Coagulación intravascular diseminada

• Activación de • Agregación plaquetaria• Sistema de coagulación• Fibrinolisis

• Depósito de fibrina en microcirculación• Trombosis • Daño tisular isquémico• FMO

• Gran espectro de gravedad

Coagulación intravascular diseminadaEtiología

• Estados de hipoxia• Shock • Sepsis

• Transfusiones masivas• Traumatismos graves• Intervenciones difíciles con curso inestable• Tumores malignos

Coagulación intravascular diseminada

• Clínica: Hemorragia• Sitio antes bien coagulado

• En sábana, masiva, incontrolable

• Sitio remoto

• Laboratorio:• Trombocitopenia

• Hipofibrinogenemia

• Aumento PDF y dímero D

• Alargamiento TP y TTP

Coagulación intravascular diseminadaTratamiento

• De la causa• Medidas de soporte

• Tratar el shock• Del sistema hemostático

• FFP• Plaquetas• Heparina• EACA

Transfusión sanguínea

• Fármaco potencialmente peligroso• Es un trasplante• Efecto inmunosupresor (por leucocitos)

• Enfermos oncológicos transfundidos: ¡peor evolución “tumoral”!

• Si no indicación clara: contraindicación• Técnica quirúrgica cuidadosa: ahorrar pérdidas de sangre• Componentes sanguíneos

• Máximo aprovechamiento

• Mínimo riesgo

• Decisión individualizada: riesgo / beneficio (juicio clínico)• De unidad en unidad y re-evaluación

Transfusión sanguínea

Transfusión sanguínea

Transfusión sanguíneaObjetivos

• Transporte de oxígeno• Volumen sanguíneo• Hemostasia• Función leucocitaria

Transfusión sanguíneaComponentes sanguíneos

Transfusión sanguíneaIndicaciones

• Hemoglobina < 10 g/dl, hematocrito < 30%Pauta clásica

• Con adecuado volumen intravascular• Hemoglobina < 7 g/dl, hematocrito < 21%

• Decisión individualizadaJuicio clínico

Transfusión sanguíneaIndicaciones

• Hemorragia masiva• Anemia crónica

• Hb < 7 g/dl, het < 21%• Enfermedad coronaria, EPOC, ...: Hb < 10 g/dl

• Conseguir Het preop 35-45%• Jóvenes sanos

• Sintomáticos• Cirugía con gran pérdida previsible

Transfusión sanguíneaComplicaciones infecciosas

• Hepatitis B, C: • 1 : 30.000–150.000

• SIDA: • 1 : 200.000-2.000.000

• Virus leucemia células T• CMV• EBV• Sífilis• Malaria

Alternativas a la transfusión

• Sangre autóloga • Donación preoperatoria

• Hemodilución • Sustituir 1-3 U de sangre por cristaloides / coloides

• Rescate y autotransfusión intraoperatoria• Suplemento Fe oral e intravenoso• Eritropoyetina • Sustitutos de GR

• Moléculas con Hb