hemostasia, hemorragia y transfusión. hemorragia salida de sangre del sistema vascular por...
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Hemostasia, hemorragia y transfusión
Hemorragia Salida de sangre del sistema vascular por solución
de continuidad.
HemostasiaCese de la hemorragia
Fisiológica
Quirúrgica
HemostasiaComponentes
• Pared vascular• Células sanguíneas (plaquetas)• Sistema de la coagulación
• Sistema fibrinolítico
HemostasiaPared vascular
• Espasmo vascular (vasoconstricción)• Endotelio intacto
• Fluidez sanguínea (carga -)• Células endoteliales
HemostasiaCélulas endoteliales
• Efectos pro y anti-coagulantes• Sintetizan:
• Prostaciclina (vasodilatador y antiagreg. plaq.)
• Trombomodulina (inactiva trombina)
• Activador de plasminógeno tisular
• Factor Von Willebrand
• Inhibidor de activador de plasminógeno
• Óxido nítrico (vasodilat., antiagreg. plaq.)
• Tromboplastina (pro.coagulante)
• Factor activador de plaquetas
HemostasiaCélulas endoteliales
HemostasiaSistema de la coagulación
• Conversión de protrombina en trombina• Conversión de fibrinógeno en fibrina• Organización fibrosa del coágulo
HemostasiaFactores de la coagulación
HemostasiaSistema fibrinolítico
Fibrinolisis: disolución del coágulo
Prekalicreína
Kalicreína
Plasminógeno
Plasmina
Activadores (uroquinasa, tisularPA)
Fibrina Productos solublesPDF, dímero D, fragmento E
XIIa
Adhesión plaquetariainterfiere
HemostasiaSistema fibrinolítico
HemostasiaSistema fibrinolítico
Célula endotelial
PAI-1
tPA
Activador tisular plasminógeno
Inhibidor activador plasminógeno
Eficaz si hay fibrina
inhibe
libera
Libera en stress, daño
Proteína C
estimula
HemostasiaAnticoagulantes naturales
Antitrombina III Impide activación firinógeno, F. V, VIII Inhibe agregación plaquetas
Proteína C Activada por trombina + trombumodulina
en superficie cel endotelial Inactiva F. V, VII
Hemostasia Plaquetas
Hemostasia Plaquetas
Lesión endotelial (colágeno)
Adhesión plaquetaria(Integrinas, adhesinas)
Tapón plaquetario(agregación)
Trombina
Desgranulacíón plaquetaria
Fibrinógeno FP4
CaSerotonina
ADPTromboxano A2
F. vW
Hemostasia Plaquetas
Fosofolípidos de membranaplaquetaria
Acido araquidónico
Tromboxano A2(vasoconstricción y agregación plaquetaria)
TrombinaColágeno
ADP
Aspirina
AMPc
Inhibic.
Inhibic.
estimul.
Fosofolipasa A2
Hemostasia Medición
• Plaquetas• Contaje
• Necesario, pero no suficiente
• > 80.000 no hemorragia
• < 20.000 hemorragia espontánea
• < 10.000 riesgo vital
• Tiempo de hemorragia• Funcional
• Utilidad real controvertida
• Test de agregación (% plaquetas funcionales)
Hemostasia Medición
• Factores de coagulación• Tiempo de protrombina
• Vía extrínseca• V, VII, X, II, I
• PTT• Vía intrínseca• V, VIII, IX, X, XI, XII, II, I
• Fibrinógeno, PDF, dímero D• INR
Hemostasia Anticoagulación
• Factores dependientes de vitamina K• II, VII, IX, X
• Sintrom® y dicumarínicos: bloquea síntesis de factores dep. Vit K• Vitamina K o FFP
• Heparina: bloquea activación factor X• Sulfato de protamina
Hemostasia Estados de hipercoagulabilidad
Riesgo de tromboembolismo
Hemostasia Trastornos plaquetarios
• Cualitativos• Adhesión• Agregación• Secreción
• Cuantitativos• Aumento destrucción • Disminución producción
• Hereditarios• Adquiridos (más frecuentes)
Alteraciones plaquetariasAdquiridas cualitativas
• Antiinflamatorios• Antibióticos: cefalosporinas,...• Insuficiencia renal y hepática• Alcohol• Alteraciones mieloproliferativas
Alteraciones plaquetarias
• Trombocitopenia • PTI, CID• Secundarios: infecciones, tóxicos, neoplasias
• Trombocitopatías • Congénitas: tromboastenia de Glanzmann• Adquiridas: antiagregantes
HemostasiaDefectos de factores de coagulación
• Hereditarios • 1:10.000• Hemofilias:
• A: F. VIII• B: F. IX• Von Willebrand
• Déficits F. I, II, V, VII, XI, XII, XIII• Clínica: hemorragias espontáneas o nada anormal• Riesgo quirúrgico en casos ignorados
HemostasiaDefectos de factores de coagulación
• Adquiridos • CDI• Insuficiencia hepática• Déficit vitamina K (ictericia obstructiva)• Anticoagulación• Hipotermia
HemorragiaTipos
• Local • Lesión de vasos (rexis)
• Diéresis (agente traumático)• Diabrosis (proceso patológico)
• Medidas mecánicas
• Difusa (diátesis hemorrágica) • Disfunción plaquetaria
• Presión directa• Defectos de coagulación
• Presión local ineficaz
HemorragiaClasificación (lugar)
• Externa • Interna
• Cavitaria • Exteriorizable (externa indirecta)
• Digestiva: hematemesis, melenas, rectorragia, hematoquecia
• Hemopstisis• Hematuria • Otorragia• Epistaxis• Metrorragia
• No exteriorizable• Hemotórax• Hemoperitoneo• Hemopericardio• Hemartros
• Intersticial: hematoma, equímosis, petequias• Intraparenquimatosa
Equímosis
Hematoma
Hemorragia
Hemorragia Clasificación
• Tiempo en que se produce • Primitiva• Secundaria• Aguda • Crónica• Recidivante
• Origen • Arterial• Venosa• Capilar (en sábana)
Hemorragia Evaluación inicial
• Factores determinantes • Cantidad• Rapidez• Edad y sexo
• Grado de gravedad• Leve: 10%, 500 cc• Grave: 10-30%, 500-1500 cc• Muy grave: 30-60%, 1500-3000 cc• Mortal: > 60%, > 3000 cc
Hemorragia Fisiopatología
• Cambios hemodinámicos • Disminución presión venosa central y retorno venoso
• Aumento frecuencia cardiaca
• Vasoconstricción generalizada (catecolaminas)
• Compensación de la volemia• Con sangre de órganos de reserva (bazo, piel,...)
• Deprivando de sangre a órganos no prioritarios
• Hemodilución (desde espacio extravascular)
• Compensación globular• Aumento de producción de hematíes
• 3-4 semanas
HemorragiaClínica
• Palidez, piel fría y sudorosa• Acúfenos, bostezos, sed• Taquipnea,• Taquicardia, pulso débil• Hipotensión• “Mareo”, pérdida de conciencia
HemorragiaTratamiento urgente
1. Mantener estabilidad hemodinámica• Reemplazo de volemia
2. Tratar la causa de la hemorragia• Hemostasia
HemorragiaTratamiento
Infusión 3 L cristaloides
Responde
Hemorragia < 50%
No tratamiento hemostático específico
No respondeShock
Hemorragia > 50%
2 concentrados GR
2 FFPPlaquetas
Inestable
Inestable
HemorragiaProcedimientos de hemostasia
• Mecánicos • Compresión digital• Clamp• Presión: torniquete, maniobra Pringle, cera ósea, Sengstaken, vendaje, “packing”...• Liagadura, clips, reparación vascular, injerto vascular• Embolización arterial
• Químicos • Adrenalina• Sustancias esclerosantes • Hemostáticos locales
• Colágeno, fibrina, ...• Malla, esponja, pulverización
• Térmicos• Bisturí eléctrico (mono y bipolar)• Láser• Frío• Argon• Bisturí ultrasónico
Hemostasia quirúrgica
• Bisturí eléctrico
Hemostasia quirúrgica
• Bisturí eléctrico
Hemostasia quirúrgicaBisturí bipolar “informatizado”: Ligasure®
Hemostasia quirúrgica
Hemorragia en cirugía laparoscópicaClampaje vascular provisional
Hemorragia en cirugía laparoscópicaClips con sistema de cierre (Hem-o-lock®)
Hemorragia en cirugía laparoscópicaPunto de sutura hemostático
Hemorragia en cirugía laparoscópicaCompresión con torunda
Hemostáticos locales
Hemostáticos locales
Hemostáticos locales
Hemorragia en cirugía laparoscópica Hemostáticos locales
Hemorragia en cirugía laparoscópica Hemostáticos locales
Hemostasia quirúrgica
Bisturí bipolar con computarización
Bisturí de ultrasonidos
Coagulación intravascular diseminada
• Activación de • Agregación plaquetaria• Sistema de coagulación• Fibrinolisis
• Depósito de fibrina en microcirculación• Trombosis • Daño tisular isquémico• FMO
• Gran espectro de gravedad
Coagulación intravascular diseminadaEtiología
• Estados de hipoxia• Shock • Sepsis
• Transfusiones masivas• Traumatismos graves• Intervenciones difíciles con curso inestable• Tumores malignos
Coagulación intravascular diseminada
• Clínica: Hemorragia• Sitio antes bien coagulado
• En sábana, masiva, incontrolable
• Sitio remoto
• Laboratorio:• Trombocitopenia
• Hipofibrinogenemia
• Aumento PDF y dímero D
• Alargamiento TP y TTP
Coagulación intravascular diseminadaTratamiento
• De la causa• Medidas de soporte
• Tratar el shock• Del sistema hemostático
• FFP• Plaquetas• Heparina• EACA
Transfusión sanguínea
• Fármaco potencialmente peligroso• Es un trasplante• Efecto inmunosupresor (por leucocitos)
• Enfermos oncológicos transfundidos: ¡peor evolución “tumoral”!
• Si no indicación clara: contraindicación• Técnica quirúrgica cuidadosa: ahorrar pérdidas de sangre• Componentes sanguíneos
• Máximo aprovechamiento
• Mínimo riesgo
• Decisión individualizada: riesgo / beneficio (juicio clínico)• De unidad en unidad y re-evaluación
Transfusión sanguínea
Transfusión sanguínea
Transfusión sanguíneaObjetivos
• Transporte de oxígeno• Volumen sanguíneo• Hemostasia• Función leucocitaria
Transfusión sanguíneaComponentes sanguíneos
Transfusión sanguíneaIndicaciones
• Hemoglobina < 10 g/dl, hematocrito < 30%Pauta clásica
• Con adecuado volumen intravascular• Hemoglobina < 7 g/dl, hematocrito < 21%
• Decisión individualizadaJuicio clínico
Transfusión sanguíneaIndicaciones
• Hemorragia masiva• Anemia crónica
• Hb < 7 g/dl, het < 21%• Enfermedad coronaria, EPOC, ...: Hb < 10 g/dl
• Conseguir Het preop 35-45%• Jóvenes sanos
• Sintomáticos• Cirugía con gran pérdida previsible
Transfusión sanguíneaComplicaciones infecciosas
• Hepatitis B, C: • 1 : 30.000–150.000
• SIDA: • 1 : 200.000-2.000.000
• Virus leucemia células T• CMV• EBV• Sífilis• Malaria
Alternativas a la transfusión
• Sangre autóloga • Donación preoperatoria
• Hemodilución • Sustituir 1-3 U de sangre por cristaloides / coloides
• Rescate y autotransfusión intraoperatoria• Suplemento Fe oral e intravenoso• Eritropoyetina • Sustitutos de GR
• Moléculas con Hb