guías de manejo - infecciones urinarias

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Pueden dar lugar a diagnósticos erróneos de hematuria, por lo que, para confirmar el diagnóstico, son necesarias dos determinaciones del sedimento urinario; las muestras corresponderán a la mitad de la micción.

Pueden dar lugar a diagnósticos erróneos de hematuria, por lo que, para confirmar el diagnóstico, son necesarias dos determinaciones del sedimento urinario; las muestras corresponderán a la mitad de la micción.

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21/01/13 Hematuria - Dr.H.Martín 6

1. Según el momento de aparición:

2. Según la cantidad de hematíes por campo:

3. Según la duración:

• Alimentos : Remolacha y mora • Fármacos. Azatioprina,Metronidazol, Antipalúdicos.

Sulfamidas , Rifampicina , Nitrofurantoina,Fenotiacidas , Porfirinas, Anticoagulntes, L-Dopa y Metil dopa, Cistostaticos, Ibuprofeno

• Pigmentos endógenos o Mioglobina. Hemoglobina.

Bilirrubina.

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• En niños y adultos jóvenes son causas frecuentes:

Uricosuria Hipercalsuria

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• Edad:

– Niños: Glomérulonefritis y píelo nefritis.• Antecedentes:

• Litiasis.

• Edad:

– Niños: Glomérulonefritis y píelo nefritis.• Antecedentes:

• Litiasis.

• Dolor.

• Traumas previos.

• Infecciones recientes.

• Antecedentes quirúrgicos.

• Hábitos:

– Dieta y fármacos: Pseudo -hematuria.

• Dolor.

• Traumas previos.

• Infecciones recientes.

• Antecedentes quirúrgicos.

• Hábitos:

– Dieta y fármacos: Pseudo -hematuria.

Exploraciones complementarias necesarias

Tratamiento generalidades

Tratamiento generalidades

Algoritmo para el tratamiento

Algoritmo

• En pacientes con antecedentes familiares de:

– Enfermedades renales

– Enfermedades prostáticas

Serán seguidas para detectar posibles complicaciones.

• Si no se detecta la causa no es necesario continuar, solo sí

presentan sintomatología o pertenezcan a grupos de riesgo.

• Patológica → supera los 4mg/m2/hora (100 mg/m2/24 4mg/m2/hora (100 mg/m2/24 horas).horas).

Formula para calcular proteinuria:

PROTEINURIA TRANSITORIA

• Se negativiza en mediciones posteriores

• Causa más frecuente de proteinuria persistente en escolares y adolescentes

• Asintomática • Orina normal en decúbito supino• Con la erección la eliminación es 10 veces mayor• Puede ser constante u ocasional • No supera 1 g/m2/día

•Hematuria Hematuria hipertensión hipertensión •hipoalbuminemia hipoalbuminemia •edema edema •alteraciones en alteraciones en función renalfunción renal

• Positiva durante 3 días consecutivos• >nivel1+ o Upr/UCr>0,2• La valoración inicial de un niño con proteinuria permanente

se debe incluir:

Proteinuria Glomerular Proteinuria Tubular

Cantidad 1 - >30g 24hrs 2 g/día

Tipo de proteínas •Selectiva →albumina•No selectiva →albumina y otras de alto peso molecular (inmunoglobulinas)

•Proteínas de BPG (b2-microglobulina)•Albúmina (40%)

Sg y sx acompañantes

•Hipertensión•Hematuria•edema •alteración de la función renal

•Glucosuria•fosfaturia•perdida de bicarbonato•aminoaciduria

Causas frecuentes •Gn proliferativa mesangial•Diabetes•Glomeruloesclerosis segmentaria focal•Amiloidosis

•Nefritis Tubulointersticial•Intoxicacion por metales pesados•Necrosis Tobular Aguda•Enfermedad de Wilson

Definicion 1. Se define como el proceso infeccioso que afecta la pelvis y

el parénquima renal y que se refleja en un cuadro clínico caracterizado por dolor lumbar, fiebre y bacteriuria.

2. Es una inflamación bacteriana del riñón con destrucción del tejido renal y compromiso de la vía urinaria. (PUC)

3. Se trata de una infección aguda parenquimatosa del riñón casi siempre de origen ascendente, que con frecuencia también abarca la pelvis renal. ( revistanefrologia.com )

4. La pielonefritis aguda es una afección urinaria que compromete el parénquima y el sistema colector renales, caracterizada clínicamente por signos generales de infección aguda.

Tipos de pielonefritisPielonefritis Aguda• Destacan microfocos purulentos o

supurados, corticales o medulares o en ambas, que pueden extenderse al tejido de la celda renal y desarrollar abscesos perirrenales.

• En autopsias la pielonefritis aguda se observa asociada a obstrucción de la vía urinaria y a pioemias.

Pielonefritis Cronica• Es una inflamación

predominantemente intersticial con destrucción del tejido renal y signos de organización, con fibrosis, retracción, deformación pielocalicilar y depresiones corticales irregulares

clasificacion de pielonefritisNo complicada

• Proceso infeccioso que ocurre en pacientes sin alteraciones anatomicas o funcionales del sistema urinario.

Complicada

• Alteraciones estruturales o funcionales:

1. Litiasis, malformaciones congenitas2. Quistes , Neoplasias, Estenosis3. Cateteres uretrales• Otras condiciones1. Diabetes , IRC, neutropenia2. Transplante, embarazo3. Ancianos, ant de inmunodepresion4. Pielonefritis en hombres con foco

prostatico5. P. recurrente.

EtiologiaMicroorganismo implicados Frecuencia

Infeccion ascendente

Escherichia Coli 80-90%

Proteus mirabilis 2-5% // produce ureasa que desdobla la urea en amonio, alcaliniza la orina y favorece la precipitación de sales de fosfato amónico-magnésico (estruvita) y fosfato cálcico (apatita) consiguiente aparición de litiasis, coraliforme.

Klebsiella 2-5%

Mycoplasma hominis 1%

Pseudomona 1%

Infeccion hematogena

Staphylococcus aureus 2-5%

Candida albicans 1-3%

Mucobacterium tuberculosis 1%

Epidemiologia • Depende de la edad y sexo. • En los recién nacidos afecta al 1% y es entre los 2 a 4 veces

más frecuente en los niños menores de 2 años y en los prematuros (a excepción de los niños circuncidados).

• Después infancia a hasta el inicio de la patología prostática (hombres) , siendo un problema femenino.

• Entre los 5-18 años, un 5 a 6% presenta una infección sintomática. Aproximadamente entre un 20 a 40% de los niños con bacteriuria tienen reflujo vesicoureteral.

• La prevalencia de bacteriuria se incrementa con el inicio de la actividad sexual y el embarazo.

• La incidencia en la edad adulta depende de la edad, actividad sexual y método anticonceptivo empleado.

• Entre un 40-50% de las mujeres presentarán al menos una ITU a lo largo de su vida.

• La bacteriuria es infrecuente en los varones, hasta los 50 años, excepto si se ha realizado una exploración instrumental de la vía urinaria.

• infrecuente en los niños (0.04 a 0.14%) y se incrementa con la existencia de alteraciones neurológicas y de la vía urinaria.

• En las mujeres con actividad sexual el coito es un factor patogénico; la micción post coital produce cierta protección.

• Los anticonceptivos como los diafragmas con espermicidas la incrementan. Los tampones contraceptivos, orales y el tipo de limpieza no influyen en su prevalencia.

• En los pacientes portadores de un trasplante renal la presencia de una infección urinaria varía entre un 35-70% y son frecuentes en los primeros 3 meses de trasplante, favorecido por alteraciones anatómicas previas o secundarias a la intervención quirúrgica.

• Fuente

fuente

fisiopatologia

• Las vias urinarias con normalmente esteriles gracias a una serie de mecanismos de defensa, excepto la porcion mas inferior de la uretra.

• Existen 3 vias por las cuales los individuos pueden presentar pielonefritis

1.Hematogena2.Linfatica3.ascendente

Hematogena

• Es excepcional, aunque se debe sospechar sistemáticamente si al paciente se presenta una nefritis intersticial hematógena.

• La septicemia es con mayor frecuencia, consecuencia en vez de causa, de la infección urinaria.

• Pacientes inmunocomprometidos

Linfatica

• La disposición anatómica de los vasos linfáticos permite, al menos teóricamente, el paso de bacterias desde las vías urinarias bajas hacia el riñón y del colon hacia el riñón derecho.

Ascendente • Esta vía es la más frecuente y representa el

mecanismo mejor establecido. • La longitud de la uretra femenina, su estrecha relación

con el introito vaginal, su proximidad con el orificio anal y las propiedades de fijación bacteriana al urotelio, explican la mayor prevalencia de este proceso entre mujeres que en hombres.

Factores del huesped• Cuando las bacterias han colonizado el meato uretral, su entrada se

facilita por factores mecánicos, como obstrucción del flujo urinario, traumatismos, reflujo vesicoureteral, disfunción vesical neurogénica, relaciones sexuales, o la presencia de una sonda uretral.

• Otros factores relevantes son acidez de la orina, hiperosmolaridad renal y la diabetes mellitus.

• La prevalencia elevada en mujeres es presumiblemente por su uretra corta. Además, en el urotelio existen receptores específicos denominados Gal 1-4 Gal b; Estos receptores son más abundantes en las células epiteliales de las mujeres con infecciones de vías urinarias recurrentes y en los individuos con ciertos grupos sanguíneos como B, AB y Lewis, los cuales carecen de sustancias que ocultan los receptores de E. coli.

• Las secreciones prostáticas ofrecen protección a los hombres por su efecto antibacteriano.

• Anormalidades estructurales son factores de riesgo importantes para infecciones complicadas por gramnegativos (Klebsiella sp.,Enterobacter sp., Acinetobactersp., Serratia sp. o P. aeruginosa) resistentes a antibióticos.

• La obstrucción al flujo urinario a cualquier nivel, desde el meato hasta los túbulos renales, constituye el principal factor predisponente de infección de vías urinarias, pues inhibe el flujo normal de la orina y la estasis deteriora los mecanismos normales de defensa del uroepitelio, además favorece la capacidad adhesiva de las bacterias por la ausencia del fenómeno de purificado.

Factores que predisponen a la embarazada

• Dilatación de los uréteres y pelvis renales

• Disminución de la peristalsis ureteral

• Aumento del volumen urinario en los uréteres (de 2-4 ml, a más de 50 ml). Este fenómeno produce una columna líquida continua que ayuda a la propagación de la infección desde vejiga hasta riñón

• Disminución del tono vesical, lo que se asocia a aumento del volumen urinario en la vejiga, aumento capacidad vesical y disminución de su vaciamiento. El volumen urinario residual aumenta de 5-15 ml en el estado de no embarazo, a 20-60 ml durante la gestación.

• Hipertrofia de la musculatura longitudinal del uréter

• El pH urinario está elevado durante el embarazo, especialmente por la excreción aumentada de bicarbonato. El pH elevado favorece la multiplicación bacteriana

Factores bacterianos• La capacidad adhesiva de las

bacterias asegura que no sean desechadas por el flujo urinario

• esta propiedad depende de estructuras denominadas “adhesinas” cuya disposición estructural es en forma de pilis.

• Asimismo, estos apéndices ayudan a superar la fuerza repulsiva entre la superficie de la bacteria y las células epiteliales, ambas con carga eléctrica negativa.

• Los pilis se adhieren específicamente al receptor rico en galactosa de las células epiteliales, idéntico al antígeno P sanguíneo, el cual está presente en 95% de la población.

• El pili P se ha observado en 29% de aislados de E. coli de muestras fecales, en 65% de los aislados de pacientes con cistitis y en 100% de los aislados de pacientes con pielonefritis.

• Ciertas cepas de E. coli poseen polisacáridos capsulares y son particularmente invasivas, quizá porque estos polisacáridos inhiben la fagocitosis.

• Otros como hemolisinas de E. coli y endotoxinas de gramnegativos pueden contribuir a la inflamación y al daño del parénquima renal.

Fisiopatologia

Clinica• La pielonefritis tiene un espectro clínico que oscila entre las

manifestaciones de un proceso localizado, cuyos principales síntomas son la fiebre y el dolor lumbar, hasta cuadros de sepsis o de shock séptico.

• Las manifestaciones clínicas más frecuentes son fiebre, escalofrío, dolor lumbar con puño percusión positiva (ángulo costovertebral) y síntomas urinarios bajos como disuria , nicturia, polaquiuria, vomitos, nauseas

• Los cuadros de fiebre y escalofrío intenso pueden estar asociados a episodios de bacteremia, la cual ocurre en 20-30% de los casos.

• En pacientes inmunodeprimidos, diabéticos o ancianos suele tener un inicio insidioso, requiriendo la agudeza del clínico para sospechar su instauración.

• Las claves clínicas más relevantes son la alteración del estado de conciencia y el dolor abdominal difuso.

Laboratorio• Piuria: La cual es equivalente a detectar 10 leucocitos/mL; tiene una

sensibilidad de 90% y especificidad superior a 95%. Se considera indicativo de piuria el hallazgo de más de 10 leucocitos

por mililitro de orina. En el examen del sedimento se considera indicativa de piuria la

presencia de más de 5 leucocitos por campo (x40)• Bacteriuria : cuando el número de bacterias es superior a 100.000

por ml de orina• Urocultivo positivo (se aceptan como significativas bacteriurias de

100 UFC/ ml de un germen uropatógeno), con antibiograma.• Leucitosis con desviación izquierda• Prot c elevada• VHS elevada

Imágenes

• Indicaciones de evaluación radiológica :1. Síntomas de cólico nefrítico o antecedente de litiasis2. Persistencia de fiebre más de 72 hrs.3. Infección por microorganismo poco frecuente4. Reinfección inmediata por el mismo microorganismo tras una terapia adecuada.5. Sexo masculino6. Niños, en la primera infancia

Tratamiento

• No farmacologico:1.Evitar la retención de orina2.Micción postcoito 3.higiene perineal desde la vagina hacia el ano4.evitar el uso de diafragma con gel

espermicidas5.Sexo anal

Farmacologico

• AmbulatorioFluoroquinolona o amoxi+clavulanico o

cefalosporina V/O por 14 dias• Hospitalizado Ceftriaxona i.v o fluoroquinolona v.o o

aminoglucosido o ampi/sulbactan por 14 diasi.v --->v.o cuando paciente mejore clinicamente y

esta afebri por 24-48 horas y despues de completar el ciclo de 14 dias.

Medicina de bolsillo Marc S. Sabatine 4 edicion

Profilaxis

• Consiste en administrar un antibiótico o antiséptico a bajas dosis, en una toma diaria, durante tiempo prolongado.

• Tiene la ventaja que durante el periodo de tratamiento la paciente permanece libre de enfermedad.

• Se utiliza: cotrimoxazol (trimetropin-sulfametoxazol 80-400 mg) o nitrofurantoína (50-100 mg).

• ATB post-coital : nitrofurantoina 200mg v.o

Criterios de hospitalizacion• Dudas en el diagnostico.• Condiciones socioculturales que no garanticen el seguimiento de las

indicaciones.• Pacientes con signos de respuesta inflamatoria sistémica, sepsis severa o

shock• séptico.• Pacientes con vómito, deshidratación y signos de hipovolemia.• Pacientes con sospecha clínica de complicación local, a juzgar por los

siguientes síntomas y signos: dolor lumbar intenso, hematuria franca, masa renal, insuficiencia renal aguda.

• Pacientes con condiciones especiales o enfermedades subyacentes, tales como edad avanzada, diabetes, falla renal, cirrosis, neoplasias, trasplante o antecedentes de inmunosupresión.

• Pacientes que no se estabilizan luego de 6 horas de manejo en el servicio de urgencias o tienen limitaciones para tolerar la vía oral

Diagnostico diferencial

Colecistitis  Pancreatitis

 Apendicitis  Diverticulitis

 Neumonía del lóbulo inferior

 Embarazo ectópico

 Enfermedad inflamatoria de la pelvis

 Cálculos urinarios

 Cistitis  Epididimitis

 Absceso perinefrítico  Prostatitis

 Aneurisma de la aorta abdominal

Sindrome doloroso lumbar

Complicaciones

• Recurrencia de pielonefritis.• Abceso perinéfrico• Sepsis ( complicacion frecuente ) • Insuficiencia renal aguda

Los riñones están formados por nefronas, que se encargan de producir la orina

Degeneración inflamatoria del glomérulo y su función

Síndrome NefríticoFisiopatología

Inflamaciónaguda del glomérulo

Daño capilar

Perdida decarga aniónica

Aumento diámetro poro de MB

Hipercelularidadgomerular

Contracción delmesangio

HematuriaCilindros

Proteinuria

RetenciónH2O e Na+

OliguriaAzoemia

HTAEdemas

Alteración de la permeabilidad

FG

• Morfología: normal al microscopio óptico y al electrónico muestra borrado podocitos

• Más común en niños de 2 a 5 años• No hay hipertensión, pronóstico

bueno, responde a esteroides (más lento en adultos)

donde se observa un asa capilar de una zona del glomérulo sin lesiones visibles en microscopía de luz: desaparición completa de pedicelios y gran irregularidad en el espesor de la MB

GLOMERULOSCLEROSIS FOCALAumento de la matriz mesangial,

luz del capitar obliterado y fibrososis del penacho

glomerulares.

MORFOLOGÍA GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA DIFUSA

Al principio la microscopía óptica es normal, después muestra depósitos subepiteliales a lo largo de membrana basal glomerular, engrosamiento de las paredes capilares y borrado de los pedicelios, deposito IgM

• El síndrome nefrótico es una enfermedad que se caracteriza

permeabilidad glomerular aumentada por diversas causasImagen en 3D, muestra la unidad funcional del riñón (glomérulo).

• Proteinuria > a 3,5 gr/24 hrs/1,73 m2 (en la práctica > a 3 gr/24 hrs)

• Hipoalbuminemia (< 3.0 gr/dl)• Edema• Hiperlipidemia• Hipercoagulabilidad

Imagen histológica de un glomérulo renal normal. Véase el glomérulo en posición central rodeado de túbulos renales.

Nefropatía de cambios mínimos Nefropatía de cambios mínimos

Glomerulonefritis esclerosante y focal Glomerulonefritis esclerosante y focal

Glomerilonefritis membranosaGlomerilonefritis membranosa

Glomerulonefritis mesangiocapilarGlomerulonefritis mesangiocapilar

Nefropatía IgANefropatía IgA

FISIOPATOLOGÍA

Pérdida de las proteínas por la orina

•

LESION GLOMERULAR

Aumento de la permeabilidad de la MBG

Disminución de la albúmina sérica

Disminución de la presión oncotica plasmática

Disminución del retorno capilar periférico

Aumento de la reabsorción renal de sodio

Aumento del líquido intersticial

FISIOPATOLOGIA:

Mecanismo de producción del edema

HIPERLIPIDEMIA • Mayor síntesis de lipoproteínas en el hígado • Debido a decremento de la presión oncótica y

agravada por la pérdida urinaria de proteínas que regula homeostasis lipídica

HIPERCOAGULABILIDAD

• Más frecuente en los meses iniciales de la enfermedad

• En adultos predominan trombosis venosas a predominio de miembros inferiores

• 5% de los pacientes con TVP desarrollan TEP • 40% de los pacientes desarrollan trombosis venosa

renal

• Detectar la causa • Anamnesis - Antecedentes, signos y síntomas de enfermedades

sistémicas - Antecedentes de enfermedades infecciosas

- Ingesta de fármacos • Exploración física - Signos de enfermedad sistémica

• Pruebas sistemáticas de laboratorio - Suero: glucosa, creatinina, urea, electrólitos,

proteínas totales, albúmina, colesterol y triglicéridos

- VSG - Orina: proteinuria en 24h, electrólitos - Sedimento urinario

• Pruebas serológicas específicas

- Serología frente a sífilis - Anticuerpos frente al estreptococo - VIH, VHC• Técnicas de imagen: Eco renal