fracturas de pelvis y columna

FRACTURAS DE PELVIS Y COLUMNATutor: Dr. Raúl Torres García

Cesar Jaurrieta Rico

Anatomía

• Anillo pélvico: Hueso innominado (fusión de 3 centros de osificación: isquion, ilion y pubis) y Sacro, el cóccix es un tercer hueso pero no se incorpora al anillo pélvico

• Los dos huesos innominados están unidos por 3 ligamentos:

• 2 ligamentos Sacroiliacos y la sínfisis del pubis

• Línea arcuata:• Pelvis menor o verdadera• Pelvis mayor o falsa

Ligamentos• Estabilidad 2 grupos de complejos de ligamentos• Sacro-Ilion-Isquión :

• Ligamento Sacroiliaco• Ligamento Sacrotuberoso: del aspecto posterolateral del sacro y

espina iliaca posterior a tuberosidad isquial• Ligamento Sacroespinoso: margen lateral del sacro y coccix

insertado en espina iliaca (importante en control rotacional de estabilidad)

• Pubis-Pubis: Sinfisis del pubis• Estabilidad adicional:• Col. Lumbar-Anillo pelvico

• Ligamentos iliolumbares, originan en L4 y L5 en apofisis transverso y se inserta en cresta iliaca posterior

• Ligamento lumbosacro: L5 a la ala del sacro

Distribución del peso • Erecto: Columna-Sacro-Art. SI- Línea Arcuata (Isquion)-

Acetabulo-Femur.• Fracturas que no involucran estos arcos que soportan peso

se asocian a menor grado de molestias. • Fracturas que asocian estos arcos son mas dolorosas

McBroom y Tile• La disrupción de ligamentos interpúbicos puede resultar

en diástasis del pubis de hasta 2.5 cm.• Sínfisis de pubis + lig. Sacroespinoso >2.5 cm• Sínfisis + sacroiliacos + sacroespinoso: inestable

• Mientras se conserve integro los ligamentos de la articulación sacroiliaca se limita la diástasis

• Si estos ligamentos son seccionados la pelvis se hace como un “libro abierto”

• Este hallazgo 2 fracturas o una fractura y una articulación luxada

Anatomía muscular • Músculos responsables de fracturas de avulsión.• Sartorius que inserta en espina iliaca anterosuperior . • Recto femoral que inserta en espina iliaca antero inferior. • Musculo aductor mayor• Isquiotibiales (semitendinoso, semimembranoso, bicep

femoral) “hamstrings” que insertan en tuberosidad isquial.

Otras consideraciones anatómicas….• Fracturas de sacro, pueden tener lesion nerviosa

asociada. • Aparato genitourinario• Sigmoides, recto, ano• La art. Iliacas comun se bifurcan a nivel de la art. SI• La art. glutea superior puede estar expuesta a lesion por

fuerzas de traccion en fracturas pelvicas.

Fracturas pélvicas

• 3% de todas las fracturas (solo las fracturas de cráneo las exceden en complicaciones y mortalidad)

• Estas fracturas varían de fracturas estables de baja energía a inestables de alta energía

• La mortalidad para fracturas inestables de alta energía es del 10 -20%, en pacientes hemodinámicamente inestables incrementa hasta el 50%.

Etiología

• La fractura de la rama púbica es la mas comun,70% la rama superior mas involucrada que la inferior

• La incidencia de fractura en orden descendente es íleon, isquion y acetábulo.

• Las sacroiliacas son las mas asociadas con sangrado importante

70

15

55

5

Etiología

Colision VehiculoAtropelladoMotocicletaCaidaAplastamiento

Evaluación Inicial• Realizar ABCDE• Revisión primaria de trauma tratando lesiones que ponen

en riesgo la vida• Iniciar resucitación con líquidos, 2 accesos periféricos IV.• Durante revisión secundaria:• Evaluar lesiones a cabeza, tórax, abdomen y espina• Identificar lesiones a extremidades y pelvis vigilando

estado neurovascular distal• Todos los pacientes politraumatizados tienen sospecha

de fractura de pelvis hasta demonstrar lo contrario

Evaluación• El examinador debe inspeccionar datos de fractura en

tejidos blando de pelvis, buscando deformidad y laceraciones.

• Asimetría en longitud de extremidades.• Inspección de glúteos, periné y flancos.• Las contusiones y el edema importante sugieren

hemorragia• Sangre en tacto rectal sugiere una fractura pélvica

abierta.• Se debe palpar toda la circunferencia del anillo pélvico,

en especial sínfisis de pubis, área del sacro y art. Sacroiliacas.

Evaluación de estabilidad• Inestabilidad rotacional se identifica cuando se ejerce

presion sobre las espinas iliacas donde existe movimiento significativo en rotacion interna como externa

• Inestabilidad vertical al palpar espinas iliacas anterosuperiores mientras otro examinador ejerce traction y una carga vertical en la extremidad.

• ESE DEBE MANIPULAR Y MOVER A LOS PACIENTES LO MENOS POSIBLE YA QUE PUEDE ROMPER LA FORMACION DE HEMATOMA Y DAR INESTABILIDAD HEMODINAMICA.

• “El primer coagulo es el mejor coagulo”

• Tambien se puede identificar crepitaciones al palpar.

Evaluación de Inestabilidad

Estado Hemodinámico• Hemorragia retroperitoneal por disrupción de plexo

venoso de pelvis posterior• Lesión a vasos de gran calibre (iliaca, art. glútea sup.)• Se pueden acumular hasta 4 litros de sangre en el

retroperitoneo en fracturas pélvica.

Opciones para control inmediato de hemorragia

• Pantalón militar antishock

Opciones para control inmediato• Atador pélvico o sabana pélvica

Fijador externo anterior

“Clamp C Pélvico”

Reducción abierta y fijación interna• Se realiza cuando el paciente va a ser intervenido por

laparotomía por otras indicaciones• En ocasiones contraindicada ya que se pierde el efecto

de taponamiento y empeora la hemorragia

• Angiografía y/o embolización si persiste la hemorragia a pesar de reducir el volumen pélvico.

• Sangrado pélvico se debe en 10% a un origen arterial

Algoritmo Diagnostico para trauma pélvico cerrado

Aparato Genitourinario• Documentar hematuria, incapacidad para orinar,

sangrado vaginal.• Se evalúa la posición de la próstata en tacto rectal• Una próstata desplazada, equimosis escrotal, sangre en

meato uretral sugieren una posible disrupción de la uretra.

• Estos signos no se encuentran en 50% de pacientes con daño a uretra.

Otros signos de fractura pélvica potencial

• Signo de Destot's: Hematoma superficial sobre ligamento inguinal o escroto

• Signo de Earle’s: Hematoma, prominencia osea, o linea de fractura en tacto rectal.

• Una perforación en ano o recto con fractura de pelvis se considera fractura expuesta.

Evaluación Radiológica• AP de pelvis

• Lesiones anterior: Fractura de rama púbica y desplazamiento de sínfisis.

• Fracturas de sacro y art. sacroilíacas• Fracturas iliacas• Fracturas de apófisis transversa de L5

• Rx de entrada caudal: 45-60°• Util para desplazamiento anterior o posterior de art. Sacroiliaca,

sacro, cresta iliaca.

• Rx de salida cefalica dirigida en 45°• Util para determinar desplazamiento vertical de hemipelvis

• TAC: Excelente para evaluar pelvis posterior, incluyendo sacro y art. SI.

• También ayuda a evaluar hematomas (tamaño y lugar), así como dx de heridas en vísceras

Signos radiológicos de inestabilidad• Prueba dinámica de push pull (tracción vertical)

• Movimiento de >0.5 cm

• Signos:• Desplazamiento SI de 5 mm en cualquier plano• Avulsión de apófisis transversa de L5, del borde lateral del sacro o

de espina iliaca.

• En pacientes con inestabilidad hemodinámica la angiografía puede salvar la vida del paciente si se logra ocluir un sangrado arterial

Clasificación de Fracturas Pélvicas

• Burgess and Young: Modificado se clasifica de acuerdo al mecanismo de acción, Compresión Lateral, Compresión Anterior, Tracción Vertical, Mecanismo Combinado

• Subdividen cada categoría en I, II y III de acuerdo al grado y patrón de lesión posterior y anterior.

• Ayuda al clínico a predecir los requerimientos de resucitación con líquidos, si requiere de estabilización aguda-

Young y Burgess

Clasificación de Tile• Clasificación de acuerdo al patrón de lesión y estabilidad

• Tipo A: Estable• Tipo B: Rotacionalmente inestable• Tipo C: Vertical y rotacionalmente inestable

• Subraya la importancia de la habilidad del complejo SI posterior de mantener estabilidad mecánica.

• Combina el mecanismo de acción con la inestabilidad potencial presente.

• En paciente hemodinámicamente estables ayuda a decidir el requerimiento de estabilización quirúrgica y el pronostico.

• Tipos de Fractura: • Sin interrumpcion del anillo pelvico• Con interrumpcion del anillo pelvico

Fracturas por avulsión• Ocurren en atletas jóvenes debido a una contracción

muscular fuerte en un área donde el centro apofisiario no ha fusionado

• Espina iliaca superior se fusiona a los 16 – 20 años (Inserción del sartorio)• Se ve en corredores

• Espina Iliaca inferior fusiona a los 16 a 20 años (Recto femoral)• Se puede ver en pacientes que patean un balón

• Tuberosidad isquiática fusiona a los 25 años (Isquiotibiales)• Se puede ver en porristas, saltadores de garrocha

EF• Esp. Iliaca S. Dolor en el área con exacerbación del uso

del sartorio (flexión o abducción del muslo)• Esp. Iliaca Inferior dolor en la ingle, dolor a la flexión de

cadera• Tuberosidad isquiática: Dolor al sentarse, exacerbado a la

palpación • No se asocian a otras lesiones comúnmente

Tratamiento• Tratamiento es sintomático• Se requieren muletas• Reposos en cama de 3 a 4 semanas con cadera

flexionada y en abducción• Paciente se puede sentar mientras tolere, la ambulación

debe estar restringida• Para Esp. Iliaca Inf. La cadera no debe estar en abducción• Tuberosidad isquiática en cama con muslo extendido con rotación

externa• Si la fractura esta muy desplazada puede ser quirúrgico

• Complicaciones: Dolor crónico por sobrecrecimiento de callo óseo.

Fractura de Rama de pubis o isquión

• No resultan en ruptura del anillo pélvico

• Algunos autores las clasifican como fracturas por stress• Se pueden ver en mujeres durante 3er trimestre de

embarazo, recrutas militares después de marchar o corredores de larga distancia, también en ancianos tras tener caídas

• Los pacientes refieren incomodidad y dolor en la ingle durante cualquier actividad.

• El uso de los isquiotibiales desata o empeora el dolor• Se recuperan con reposo de 8 a 12 semanas evitando

correr• Trat. analgésicos y reposos en cama progresando a

muletas a tolerancia• No se asocian a complicaciones

Fractura de cuerpo isquiático• Menos frecuente• Resultan de una caída importante

sobre región glútea• Se asocia a fracturas de columna

por la caída• A la EF da dolor a palpación

profunda sobre el área y dolor con isquiotibiales

• Tratamiento sintomático con reposo, se puede utilizar un cojín neumático

• Puede dar dolor crónico con formación de callo óseo al sentarse

Fractura Cresta Iliaca (Duvemey)• Mecanismo: Impacto de alta

energía, no hay disrupción de anillo pélvico

• EF: Dolor y edema en región cresta iliaca. Los abductores de la cadera se insertan aquí, su uso exacerba al caminar.

• Lesiones Asociadas: Fracturas de acetábulo, lesiones GI, Heridas torácicas y de órganos solidos

• Trat: sintomático incluyendo reposo en cama.

Fractura horizontal del sacro• Horizontales o verticales• Verticales: Secundarias a

mecanismo indirecto, rompen anillo pélvico, se asocian a otras fracturas pélvicas

• Horizontales: Aisladas (2-3% de fracturas pélvicas), son mas comunes debajo de S2

• Mecanismo: Golpe directo sobre el sacro posterior, también al caer y aterrizar sentado o aplastamiento con lesión masiva a pelvis.

• EF: Dolor a la palpación, edema y equimosis sobre región sacra. Dolor al tacto rectal, sangre en guante sugiere fractura expuesta (requiere Qx). Alteración en esfínteres, sensación perineal sugiere alteración neurológica de nervios sacros

• Imagen: Rx de salida cefálico o TAC• Lesiones Asociadas: 4-14% con otras fracturas pélvicas.

Disfunción neurológica• Trat: No desplazadas reposo en cama de 4 a 5 semanas.

Desplazadas requieren examinación neurológica

Fracturas de cóccix• Tienden a ser transversas, son imposibles

de inmovilizar por todos los músculos que se insertan

• Suelen ser fáciles de tratar y difíciles de curar

• Mecanismo: Una caída en posición sentada

• EF: Dolor localizado, puede haber exacerbación del dolor al defecar. La palpación externa o rectal sobre el cóccix suele ser diagnostica

• Trat: Sintomático, reposo, cojines, laxantes• Complicaciones: Dolor crónico.

Fracturas desplazadas de anillo pelvico- Fractura “Straddle”• Mas común de fractura desplazadas• 1/3 se asocian a lesiones del tracto urinario inferior• Mecanismo: Caída o compresión lateral• EF: Dolor a la palpación anterior, edema y equimosis. • Se asocian a ruptura uretral y lesión vascular• Trat: Inmovilización y estabilización, terapia con líquidos y

exclusión de lesiones asociadas• Complicaciones: 1.Artritis post traumática, 2. No

consolidación 3. Embolismo graso 4.Sepsis por víscera perforada.

Fracturas por compresión lateral• Implosion de la pelvis.• Los ligamentos anteriores se acortan. La lesión anterior

es similar en los tres subtipos y consiste en fractura de una rama del pubis.

• La distinción de la subcategorías esta determinada por la lesión posterior

• LCI: Impactación del sacro• LCII: Fractura del ilión cerca de art. SI• LCIII: Disrupción SI

Fracturas por compresión lateral

• LCI: Trat. definitivo consiste en no cargar peso en el lado de la lesión y repetir rx en 2-5 días para asegurar que no exista mayor desplazamiento. La fijación externa (en el contexto no agudo) se utiliza en paciente con dolor debilitante debido a la inestabilidad de la fractura.

• LCII: Trat. definitivo consiste en estabilización anterior y posterior. Ya sea un fijador externo o reducción abierta para la lesión anterior, reducción abierta con una placa para la lesión posterior

• LCIII: Trat. definitivo igual al LCII, para la lesión posterior la fractura contralateral al impacto se reduce con tornillos iliosacros percutaneos.

Fracturas por compresión AP• La lesión anterior consiste en diastasis de la sínfisis del

pubis o fractura de rama de pubis• La lesión posterior define los subtipos (I,II,III)

APC I• Los ligamentos posteriores

permanecen intactos .• Cuando ocurre una

separación > 2.5 cm se asocia a mayor daño (APC II o APC III)

• Paciente en 3er trimestre de embarazo o postparto son mas susceptibles a estas lesiones

• Trat es sintomático con reposo en posición lateral.

APC II• Diastasis de sínfisis de

pubis + disrupción de ligamentos anteriores y del piso pélvico (sacroespinoso y sacrotuberoso)

• Son estables verticalmente por que no se rompe completamente la art. SI

• Se asocian a hemorragia y daño neurológico

Cizallamiento vertical• Mecanismo clásico es una

caída de altura• Se ve un acortamiento de

la extremidad a la exploración

• Se asocia a daños neurológicos sacros.

Complicaciones y Mortalidad• Las complicaciones potenciales son lesion a:

• Vasos• Nervios• Visceras (Vejiga, Intestino y Uretra)

• Factores de riesgo que incrementan mortalidad:• Edad• Severidad de la lesion• Lesion asociada de visceras o cabeza• Hipotension• Coagulapatia• Sangrado• Fracturas inestables o abiertas

• Mortalidad temprana: Hemorragia y TCE cerrado• Mortalidad Tardia: Sepsis y Falla organica multiple

Factores que incrementan la mortalidad

• Tipo de fractura del anillo pelvico• La disrupcion posterior esta asociada con mayor motalidad

• Lesiones Asociadas• Cabeza y abdomen, 50% mortalidad• Shock Hemorragico a la admision

• Requirimientos masivos de hemotransfusion• 24 U vs 7 U (McMurty, 1980)

• Laceraciones perineales, fracturas abiertas

Introducción• Se debe tener en cuenta en pacientes con trauma

múltiple• 5% con TCE tienen lesión de columna• 25% de lesiones de columna tienen TCE cuando menos

moderado.• 55% región cervical• 15% torácica, toracolumbar, lumbosacra

• 5% presentan síntomas neurológicos• Progresión de edema e isquemia por la lesión de la

columna o inmovilización inadecuada• Mientras la columna este protegida se puede diferir la

evaluación de columna hasta estabilizar al paciente.• En pacientes alerta la ausencia de dolor o hiperestesia

excluye virtualmente lesión importante• En pacientes con edo. De alerta bajo se requiere de

imágenes.

• Tabla espinal larga mover al paciente cada 2 horas protegiendo la columna.

• Reducción de riesgo de ulceras por decúbito

Anatomía y fisiología

• 7 C, 12 T , 5 L, S , C

Col. Cervical• Mas vulnerable• Canal mas amplio en región superior (foramen magno

hasta parte inf. de C2)• Mayoría de lesiones a esta nivel en pacientes que

sobreviven llegan neurológicamente integro• 1/3 mueren en lugar de lesión (C1 n. frénico)

Columna Torácica• Movilidad es menor + soporte de caja torácica= menos

lesiones• La mayoría son por comprensión en cuña y no se asocia

a lesión de medula espinal• Cuando existe fractura-luxación existe déficit neurológico

completo por el canal que es pequeño.

Unión Toracolumbar

Vulnerable por ser el punto de unión entre región torácica inflexible y los niveles lumbares mas fuertes.

Anatomía medula espinal• 3 tractos evaluables en forma rápida

• Tracto corticoespinal (seg. Posterolateral de medula), controla movimientos musculares

• Tracto espinotalamico (seg. Anterolateral) transmite sensación de temperatura y dolor, lado contralateral del cuerpo.

• Columnas posteriores transmite propiocepción ipsilateral, vibración, sensación ligera. (sentido de posición de dedos de las manos y pies o con vibraciones de diapasón)

• Ausencia sensorial o motora= Lesion completa• Si existe algo de función =incompleta, menor pronostico• Preservación Sacra puede ser el único signo de función

residual se observa por la percepción sensorial del periné o por contracción del esfínter

Examen Sensorial

• Dermatomas Clave:• C2 a C4 inervación sobre

región del musc. Pectoral

Miotomos clave

Choque neurogénico vs Choque medular

• Neurogénico: Perdida de tono simpático = perdida de tono vasomotor + vasodilatación visceral = Acumulación de sangre intravascular, hipotensión y bradicardia

• Trat. Vasopresores + Reposición moderada de volumen• Choque medular: Flacidez y perdida de reflejos después

de una lesión. El coque puede hacer parecer que es una lesión completa aun cuando no sea así, su duración es variable.

Efecto en otros órganos y sistemas• Incapacidad de sentir dolor puede enmascarar otras

lesiones importantes. P.Ej. Abdomen agudo.

Clasificación• 1. Nivel• 2. Gravedad del déficit neurológico• 3. Síndrome de cordón espinal• 4. Morfología

Nivel• Musculo clave mas inferior con un grado de por lo menos

3/5• Zona de preservación parcial• Cuadriplejia = Cervical• Paraplejia = Torácico

Gravedad del déficit• Incompleta o Completa

Síndromes Medulares• Sind. Medular central: Perdida de poder motor de ext.

Superiores desproporcionadamente mayor en comparación con ext. Inferiores con grados variables de def. sensorial

• Historia habitual: caída de cara• Debido a compromiso vascular de la art. vertebral

• Sind. Medular anterior: Paraplejia y perdida sensorial disociada con perdida de sensación al dolor y temperatura

• Infarto en el área de la arteria espinal anterior,

• Peor pronostico de todas las lesiones incompletas

Sind. Brown-Sequard

Morfología• Fracturas• Fractura- Luxacion• Lesiones de medula espinal sin anormalidades

radiográficas (LMESAR) o lesiones penetrantes

• Estable o Inestable

Tipos específicos de lesiones de col. vertebral

• Combinación de mecanismo de lesión;• Sobrecarga axial• Flexión• Extensión• Rotación• Flexión lateral• Distracción

Luxación atlantooccipital• Infrecuente• Trauma grave con flexión y distracción• La mayoría muere por lesión del tallo y apnea• 19% en pacientes con lesiones fatales de columna • Es una causa frecuente de muerte en el sind. de sacudida

del bebe

Fractura del Atlas (C-1)• 5% de fracturas traumáticas cervicales• 40% asociada a fractura del axis• Mas común: Fractura de Jefferson• Por estallamiento = Sobrecarga axial• No se asocian a lesión medular, pero se deben tratar

como inestables inicialmente

Subluxación Rotatoria de C 1• Mayor frecuencia en niños• Puede ocurrir espontáneamente después de una trauma

mayor o menor, inf. de vías respiratorias altas o en artritis reumatoide

• Paciente se observa con torticolis• RX transoral o TAC

Fracturas del Axis C-2• 18% de fracturas traumáticas cervicales• Fractura de Odontoides

• 60% de fracturas afectan apófisis odontoides• Rx lateral, transoral, se pide TAC para manejo posterior

• Fractura de los elementos posteriores de C-2• Del Ahorcado, afecta facetas interarticulares• 20% de fracturas del axis• Por extensión forzada

Fracturas y Luxaciones (C-3 a C-7)• C-5 sitio mas común de fractura• C-5 C-6 sitio de subluxación mas común• Patrón mas común: Fractura del cuerpo vertebral• Cuando existe luxación facetaria incrementa la prob. De

lesión neurológica.

Fractura de Col. Torácica• 4 Categorías

• 1. Lesión en cuña por compresión anterior• 2. Lesión por estallamiento• 3. Fractura de Chance• 4. Fracturas-luxaciones

• Lesion en cuña por compresion: Sobrecarga axial y flexion

• Son estables • Cuerpo vertebral anterior es 25% mas corto que el

posterior

• Lesion por estallamiento: compresion axial vertical

• Fracturas de Chance: Fracturas transversas a traves del cuerpo vertebral

• Por flexion de la parte anterior del axis sobre la columna vertebral

• Cinturon de seguridad solo en cintura• Se asocia a lesiones abdominales

Fracturas de la union toracolumbar T11 a L-1

• Hiperflexion y rotacion agudas, son inestables• Pacientes que caen de cierta altura o conductores sujetos

por cinturon que sufren una flexion forzada• Lesion medular a este nivel produce disfuncion vesical e

intestinal• Conus medullaris L-1

Fracturas Lumbares• Menor probabilidad de deficit neurologico

Evaluación Radiologica• Columna Cervica, Toracica y Lumbar:• Rx indicada en todos los politraumatizados con dolor en

linea media del cuello, dolor a la palpacion, deficit neurologico o alteracion del nivel de conciencia o en sospecha de intoxicacion.

• AP, lateral, transoral• TAC• RMN cuando existe deficit neurologico

Manejo General• Inmovilizacion• No se debe intentar alinear la columna para inmovilizar en

la tabla espinal si esta maniobra produce dolor.

Manejo• Liquidos intravenosos• Monitoreo de PVC• Cateter urinario• Sonda NG• Fenilefrina, dopamina o norepinefrina.• Medicamentos

• Esteroides: metilprednisolona en primeras 8 horas • 30 mg/kg durante los primeros 15 minutos• Mantemimiento a 5.4 mg/kg /h

• 24 h si se inicio a las 3 horas del trauma • 48 si fue despues de las 8 horas.

• Traslado definitivo