ficha de inscripción olimpiadas 2015...

Ficha de inscripción para la X Olimpiada Española de Biología Fase Autonómica de Andalucía

LUCENA

RELLÉNESE CON CLARIDAD Y EN MAYÚSCULAS. SI LOS DATOS NO ESTÁN CLAROS NO PODREMOS REALIZAR LA INSCRIPCIÓN

 DATOS  PERSONALES:  

Nombre:.................................................................................................................. Primer apellido:...................................................................................................... Segundo apellido:................................................................................................... N.I.F.:..................................... Fecha de Nacimiento:............................................ Alumnos extranjeros N.I.E. (número de su permiso de residencia):...................... Calle y número:........................................................................................... Código Postal:........................ Población:................................................... Teléfono:.......................................... e-mail:...............................................

DATOS  DEL  CENTRO  DE  ESTUDIO:    

Nombre del Centro:................................................................................................ Calle y número:....................................................................................................... Código Postal:........................ Población:............................................................... Teléfono:............................................ e-mail:.........................................................

................................., a ........ de ……………… de 201..

Firma del alumno/a: Firma del padre/madre/tutor:

Firma del Profesor/a: Sello del Centro Vº Bª del Director Envíese esta hoja de inscripción a : Joaquín Rodríguez Piaya: mercapi2@hotmail.com (del 8 de diciembre al 20 de enero) o por fax al número 951 289 612 (del 8 al 19 de diciembre y del 7 al 20 de enero) Nota: Una vez enviada debe recibir un e-mail de confirmación. Si transcurridas 48 horas no lo ha recibido inténtelo de nuevo.