estudios de imagen no invasivos (parte 1)

ESTUDIOS DE IMAGEN NO INVASIVOSKarla V. Rascón

MÉTODOS DE IMAGEN PARA EVALUAR LA

FUNCIÓN VENTRICULAR VENTAJAS Y DESVENTAJAS

ECOCARDIOGRAMA

Dos dimensiones Tiempo real Función global y segmentaria VI Grosor de paredes

Características:- Versátil - Económico- Disponible

ECOCARDIOGRAMA

Pueden realizarse mediciones de volumen VIusando formulas basadas en imagenes de dos

o cuatro cámaras vistas en el eje largo.

Información adicional: - Área valvular- Pericardio- Anomalidades intra o extramiocardicas.

ECOCARDIOGRAMA

Evaluación no adecuada en 15%

- Obesidad

-Enfermedad pulmonar

- Cirugía Cardiaca

Avances:Agentes de contraste IVTécnicas de detección bordes endocardicosEcocardiografía 3D en tiempo real

Obtener mejor información y nuevos valores sobre función normal del corazón

DOPPLER TISULAR

Medir velocidades de deformación miocárdica

Deformación: aplicación de una tensión (fuerza por unidad de área de sección transversal) de un material

Cambio ya sea fraccional o en porcentaje de la dimensión original.

Medir deformación y velocidad de deformación miocárdica: Técnicas más poderosas para medir la contractilidad: diástole -sístole

DOPPLER TISULAR

Limitantes del Doppler:* Ruidos durante mediciones*Ángulo paralelo al tejido eje longitudinal

Deterioro movimiento longitudinal:- Marcador temprano de disfunción miocárdica,

Isquemia y viabilidad

DOPPLER

Deterioro movimiento longitudinal:- Marcador temprano de disfunción miocárdica,

Isquemia y viabilidad

Útil disfunción diastólica VI: velocidad de llenado VI dependiente de carga

PRONÓSTICO Velocidad diastólica temprana baja: mortalidad pacientes con

disfunción sistólica de VI e hipertensos

El radio de la velocidad de flujo mitral (E) con velocidad e’ se correlaciona bien con mediciones invasivas de presión de llenado del VI

E/e’ > 15: fuerte predictor de futuros eventos cardiovasculares

RESONANCIA MAGNÉTICA CARDIACA

Convertido en “estándar de oro” para medir estructura VI y su función.

3D : permite la medición del tamaño ventricular sin hacer suposiciones geométricas

Imágenes en estado estacionario libre de rotación es una técnica que ha mejorado la calidad de la imagen sobre el gradiente utilizado anteriormente: imagen segmentaria cine-eco de gradiente.

Marcaje o Tagging : observar anormalidadedes

en la deformación intramiocardica en enfermedades como IAM o cardiomiopatía hipertrofica.

Desventaja : consumo de tiempo y lo engorroso del análisis de imagenes.

Avances: HARP (harmonic phase tagging) marcaje de fase

harmonico Cine DENSE (cine displacement –encoded

stimulated echos): Cine de Desplazamiento por estimulación

codificada de ecos:

Imágenes en tiempo real de la derfomidad cardiaca y función regional intramiocardica

CARDIOLOGÍA NUCLEAR

Angiografía con radionúclidos mide la función del VI con una cámara de rayos gamma, utiliza sincronización con ECG para medir cambios en las cámaras de VI y VD durante el ciclo cardíaco mediante la generación de curvas tiempo-actividad

CARDIOLOGIA NUCLEAR

SPECT marcado con Tecnecio-99: > Especificidad para enfermedad

coronaria FEVI

Perfusion analizada: reposo y estrésSubestima volumenes a comparación de RMN

CARDIOLOGÍA NUCLEAR

Correlación de imágenes :

Gated PET (Emisión de Positrones)

y RM para valorar Volumen

Sistólico Final (ESV) es muy buena.

Anormalidades de ESV : valor

pronóstico para predecir

resultados adversos en pacientes

con enfermedad coronaria.

TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA

Puede utilizarse para valorar función miocárdica.

Volumen, grosor de pared, FE, movilidad global y segmentaria reconstrucción de imágenes en multiples fases del ciclo cardiaco

Desventajas: Menor resolución que RM Sobre-estima el volumen diastólico y sistólico final y FE. Subestima masa ventricular izquierda

DETECCIÓN DE ENFERMEDAD CORONARIA

La diferencia en la especificidad y sensibilidad de las diversas pruebas inductoras de isquemia esta en relacion a los momentos evaluados en la cascada isquémica.

PRUEBA DE ESFUERZO EN BANDA (TREADMILL)

La especificidad de la pruebas están en relación al riesgo cardiovascular pretest.

En pacientes llevados a CTT la sensibilidad fue 68% y especificidad 77%

TABLE 14-4   -- Exercise Parameters Associated with Adverse Prognosis and Multivessel Coronary Artery Disease

   Duration of symptom-limiting exercise < 5 METs

   Failure to increase systolic blood pressure ≥ 120 mm Hg, or a sustained decrease ≥ 10 mm Hg, or below rest levels, during progressive exercise   ST-segment depression ≥ 2 mm, downsloping ST segment, starting at <5 METs, involving ≥5 leads, persisting ≥5 min into recovery   Exercise-induced ST-segment elevation (aVR excluded)   Angina pectoris at low exercise workloads   Reproducible sustained (>30 sec) or symptomatic ventricular tachycardia

GATED- SPECT

Imágenes de perfusión miocárdica:

Mayor especificidad que pruebas de esfuerzo para detección estenosis significativa de arterias coronarias

Desequilibrio entre el aporte de O2 y la demanda distribución de flujo alterada entre tejido sano y mal perfundido

Diferenciar cardiomiopatía no isquémica de la isquémica en pacientes con datos de falla cardiaca.

No isquémico: captura uniforme asociado a hipocinesia difusa

Isquémico: defectos focales asociados a heterogeneidad en la región disfuncional

IMÁGENES DE PERFUSION MIOCARDICA DE ESTRÉS.

La tasa de normalidad se define Como el porcentaje de pacientes con Pretest para CI <5% de riesgo que Salen con coronarias normales.

IMÁGENES DE ESTRÉS CON FARMACO VASODILATADOR

ECOCARDIOGRAMA CON ESTRÉS INDUCIDO

ECO –ESTRÉS:Tiene sensibiliad 85%,

especificidad 72% y certeza diagnostica 83% para enfermedad coronaria significativa.

Sensibilidad con FC subóptima con ejercicio: baja sensibilidad : 42%

ECO-ESTRÉS VS IMAGENOLOGÍA NUCLEAR

Ventajas del ECO

1. Técnica no invasiva2. Sin radiación3. Tiempo de examen corto4. Sin instrumentación sofisticada5. Detección de anormalidades estructurales6. Aumenta calidad de imagen al usar medios

de contraste: función y perfusión

Limitaciones de imagenes de perfusión con

radionúclidos:

1. Protocolo de estudio mas prolongado

2. Equipo más caro y exposición a radiación

3. Menor especificidad en algunos laboratorios

4. Menor resolución espacial que el ECO

5. Dificultad para valorar pared inferior por alto consumo de marcadores por víceras (hígado, intestino)

6. Subestima en casos de enfermedad trivascular con isquemia balanceada y reserva de flujo difusamente anormal.

Pruebas de estrés aumenta

la distinción entre ambas en aquellos pacientes con pruebas de perfusión normales en reposo.

TOMOGRAFÍA CON EMISIÓN DE POSITRONES

Marcador : Rb-82 Vida media corta: 78s

Solo puede utilizarse con farmaco vasodilatador.

Enfermedad coronaria: PET : Sensibilidad 93%

Especificidad: 83%

COMPARACION ESTUDI DE PERFUCION MIOCARDICA VS ECO STRESS

ESTUDIO DE PERFUSION MIOCARDICA CON STRESS POR RM

Estudios de Perfusión miocárdiaca de reserva en pacientes con isquemia y grupos control

Valor < 1.5 DS :

Enfermedad de un solo vaso Sensibilidad de 90% Especificidad de 83%.

Medidas tras infusión de Gd-DTPA se han validado contra las medidas de PET del flujo sanguíneo y Coronariografía.

ANGIORESONANCIA

Estudio prometedorPara detectar

enfermedad coronaria

*Enfermedad de TCI óTrivascular

Calidad de imagenResolución

Estudio muy útil para la Detección de anomalías vasculares

Resultados semejantes o incluso supoeriores a la Angiografía Coronaria

ANGIO- TAC

TC-multicorte: 64 detectores : estándar

Estudio Core- 64: 291 pacientes con score de calcio

menor a 600 y 56% con estenosis mayor de 50% por Angiografía:

- Sensibilidad: 85% - Especificidad: 90%

ACURRACY: 230 pacientes Sensibilidad: 95%Especificidad: 83%

Valor predictivo negativo: 99%, Es la mayor FORTALEZA de esta prueba diagnostica.

Útil para excluir enfermedad coronaria significativa en pacientes con riesgo bajo e

intermedio con dolor torácico.La presencia de calcificacion importante puede

limitar la visualización de las estenosis.

CALCIO SCORE El calcio score es una escala que ayuda a predecir la

presencia de enfermedad coronaria, IM y muerte :-La presencia de calcio en las arterias coronarias es

practicamente patognomónico de aterosclerosis.

Calcio score:0_ 92% no tienen enfermedad coronaria1-400: Entre el 35-60% presentaron enfermedad

coronaria>400: 94.2% tienes enfermedad coronaria

significativa.Un Score de calcio >400 se asocia a riesgo alto de

eventos cardiovasculares mayores

En pacientes con un riesgo CV intermedio y un score de calcio >400 esta indicado realizar estudios de perfusión miocárdico.

En pacientes de alto riesgo (score riesgo framinham, diabéticos, sx metabólico, historia fam de IAM temprana) se recomiendo un score de calcio de 100 como punto de corte.

CALCIO SCORE

La eficacia diagnostica para puentes coronarias es alta

Sensibilidad97%

Especificidad 97%

VPP 93% VPN 99%

El uso de técnicas no invasivas de imagen para evaluar la anatomía coronaria (AngioTAc o Angioresonancia) es una indicación IIa

Se indica en pacientes de riesgo intermedio o bajo en los cuales los estudios de perfusión miocárdico no han sido contundentes.

Por la precisión diagnostica se prefiere el uso de angiotac coronaria sobre al angioresonancia.