esquema pae caso - ira congestión pulmonar 1
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PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERÍA
(PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO)
I. FASE DE VALORACIÓN
1. Elección del Caso
1.1 Datos de Filiación
Edad: 38 años
Sexo: Masculino
Etapa de la Vida: Adulto
Lugar de Nacimiento:
Fecha de Nacimiento:
Grado De instrucción:
Ocupación:
Estado Civil:
Número de hijos:
Religión:
Domicilio: Urb. Santa Rosa Mz H – Lt 10 / Los Olivos
1.2 Motivo de Ingreso (Enfermedad actual)
Paciente referido del servicio de Hemodiálisis debido a
sensación de falta de oxígeno, tos, náuseas y diaforesis, hospitalizado
por infección de CVC.
1.3 Antecedentes Patológicos:
Personales: usuario con enfermedad renal crónica hace 4 años,
antecedentes de cirugías y HTA más de 10 años, Hosp. Hace 2 meses
por infección de CVC.
Familiares: Niega.
1.4 Diagnóstico Médico:
IRA: Congestión pulmonar d/c Efusión Pleural.
HTA no controlada.
ERC V descompensada.
Anemia severa.
1.5 Tratamiento Médico:
Día Miercoles 11-12-13 / 04:30 hr
NPO.
Vía Heparinizada.
Nitroglicerina 25mg = 2 amp + NaCl 0.9 > 5cc/h.
Ranitidina 50mg EV c/12h.
Transfusión Sanguínea 01 Paquete Globular lento.
NBZ: fenoterol= 4gts + NaCL 0.9%= 3cc > c/8h.
O2 x MV a FiO2 50%.
CFV.
Día Miercoles 11-12-13 / 09:13 hr
NPO.
Vía Heparinizada.
Nitroglicerina 25mg = 2 amp + NaCl 0.9 > 5cc/h.
Ranitidina 50mg EV c/12h.
Furosemida 20mg EV c/12h.
NBZ: fenoterol= 5gts + NaCL 0.9%= 5cc > c/8h.
O2 x MV a FiO2 50%.
CFV y BHE.
2. Recolección de Datos:
2.1 Dominio 1: Promoción de la salud:
Clase 1: Toma de conciencia de la salud
Clase 2: Gestión de la salud
Presenta:
Tos.
Disnea.
Debilidad.
2.2 Dominio 2: Nutrición
Clase 1: Ingestión
Presenta:
Falta de consumo de alimentos.
Clase 2: Digestión
Clase 3: Absorción
Clase 4: Metabolismo
Clase 5: Hidratación
Presenta:
Sufrir Diálisis.
2.3 Dominio 3: Eliminación/intercambio
Clase 1: Función urinaria
Presenta:
Disminución de la frecuencia urinaria.
Clase2: Función gastrointestinal
Presenta:
Náuseas.
Clase 3: Función tegumentaria
Clase 4: Función respiratoria
Presenta:
Gasometría arterial anormal.
PH arterial anormal.
Respiración anormal, aumento de la frecuencia respiratoria.
Diaforesis.
Disnea.
Hipoxemia, PO2= 56,7 mmhg.
2.4 Dominio 4: Actividad/Reposo
Clase 1: Sueño/Reposo
Clase 2: Actividad/Ejercicio
Clase 3: Equilibrio de la energía
Clase 4: Respuestas Cardiovasculares/Pulmonares
Presenta:
Disnea.
Clase 5: Autocuidado
2.5 Dominio 5: Percepción/Cogición (no alteración)
Clase 1: Atención
Clase 2: Orientación
Clase 3: Sensación/Percepción
Clase 4: Cognición
Clase 5: Comunicación
2.6 Dominio 6: Autopercepción (no alteración)
Clase 1: Autoconcepto
Clase 2: Autoestima
Clase 3: Imagen Corporal
2.7 Dominio 7: Rol/Relaciones (no alteración)
Clase 1: Roles del Cuidador
Clase 2: Relaciones Familiares
Clase 3: Desempeño del Rol
2.8 Dominio 8: Sexualidad (no alteración)
Clase 1: Identidad Sexual
Clase 2: Función Sexual
Clase 3: Reproducción
2.9 Dominio 9: Afrontamiento/Tolerancia al estrés (no alteración)
Clase 1: Respuestas Postraumáticas
Clase 2: Respuestas de Afrontamiento
Clase 3: Estrés Neurocomportamental
2.10 Dominio 10: Principios Vitales (no alteración)
Clase 1: Valores
Clase 2: Creencias
Clase 3: Congruencia entre valores/Creencias/Acciones
2.11 Dominio 11: Seguridad/Protección
Clase 1: Infección
Presenta:
Presencia de procedimientos invasivos: CVP y CVC.
Clase 2: Lesión Física
Clase 3: Violencia
Clase 4: Peligros del Entorno
Clase 5: Procesos Defensivos
Clase 6: Termorregulación
2.12 Dominio 12: Confort
Clase 1: Confort Físico
Presenta:
Sensación Nauseosa.
Aumento de la Salivación.
Clase 2: Confort del Entorno
Clase 3: Confort Social
2.13 Dominio 13: Crecimiento/Desarrollo
Clase 1: Crecimiento
Clase 2: Desarrollo
II. PROCESO DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
PROCESO DIAGNOSTICO ENFERMERO
ANÁLISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO
Grupo de datos significativos por
dominios Base teórica
Análisis e interpretación de datos
Problema Factor
relacionado
Evidenciado por (Características
Definitorias)
DOMINIO 1:
Promoción De La Salud CLASE 2:
Gestión De Salud
Tos.
Disnea.
Debilidad.
TOS Inspiración prolongada y profunda, seguida de la oclusión completa de la rima glottidis, lo cual produce una inspiración de gran fuerza, que abre repentinamente la rima glottidis y envía una corriente de aire a las vías respiratorias superiores.
DISNEA Significa angustia mental asociada a la imposibilidad de ventilar lo suficiente para satisfacer la necesidad de aire.
Se evidencia resultado de
AGA (Hemoglobina=4,8g/dl) y Hemoglobina
(Hemoglobina=8,6g/dl) anormal, condición que puede desencadenar una ventilación insuficiente y que el usuario no
puede controlar voluntariamente. Además es
probable que la disnea provoque la tos.
Protección Ineficaz.
Problemas Hematológicos
anormales.
Resultado de AGA (Hemoglobina=4,8g/dl)
y Hemoglobina (Hemoglobina=8,6g/dl),
Disnea y Tos.
DOMINIO 3:
Eliminación/Intercambio CLASE 4:
Función Respiratoria
Gasometría arterial
anormal.
PH arterial anormal.
Respiración anormal,
ANÁLISIS DE GASES ARTERIALES
PH = 7.35 - 7.45 PCO2 = 36 – 48 mmhg PO2 = 83 – 100 mmhg
VALORES DE
ELECTROLÍTOS K+ = 3.5 – 5 mmol/L
Na+ = 136 -146 mmol/L Ca2+ = 1.15 – 1.29 mmol/L
La frecuencia respiratoria aumentada y disnea puede ser resultado de una alteración de los valores de gases arteriales (↓PCO2 = 34.6 mmhg, ↓PO2 =
56.7 mmhg, ↑PH = 7.455)
Deterioro del Intercambio de
gases
Desequilibrio en la ventilación-
perfusión
PH anormal, Gasometría anormal, disnea, Respiración anormal, Hipoxia.
aumento de la
frecuencia
respiratoria.
Diaforesis.
Disnea.
Hipoxemia, PO2=
56,7 mmhg.
Cl- = 98 – 106 mmol/L FRECUENCIA RESPIRATORIA Se define como las veces con
que se respira (ciclo de respiración: se contraen y
expanden los pulmones) por unidad de tiempo, normalmente
en respiraciones por minuto. En condiciones de reposo la
frecuencia respiratoria alcanza unos valores medios de 12 respiraciones por minuto.
DISNEA
Significa angustia mental asociada a la imposibilidad de
ventilar lo suficiente para satisfacer la necesidad de aire.
DIAFORESIS
Es un término médico referido a una excesiva sudoración.
HIPOXEMIA
La hipoxemia es una disminución anormal de la
presión parcial de oxígeno, en sangre arterial por debajo de
80mmhg.
DOMINIO 12: Confort
CLASE 1: Confort Físico
Sensación
Nauseosa.
Aumento de la
Salivación.
III. FASE DE PLANEACIÓN
a. Priorización de los diagnósticos enfermeros
1. Deterioro del Intercambio de gases r/c Desequilibrio en la ventilación-perfusión evidenciado por PH anormal, Gasometría
anormal, disnea, Respiración anormal, Hipoxia.
2. Protección Ineficaz r/c Problemas Hematológicos anormales evidenciado por Resultado de AGA (Hemoglobina=4,8g/dl) y
Hemoglobina (Hemoglobina=8,6g/dl), Disnea y Tos.
b. Plan de Atención de Enfermería:
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
(PRIORIZADOS)
OBJETIVOS GENERAL Y ESPECIFICOS
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
FUNDAMENTO CIENTÍFICO CRITERIO DE EVALUACIÓN.
Deterioro del Intercambio de gases r/c
Desequilibrio en la ventilación-perfusión evidenciado por PH
anormal, Gasometría anormal, disnea,
Respiración anormal, Hipoxia.
Estado Respiratorio: Intercambio Gaseoso
Estado Respiratorio:
Ventilación
Signos Vitales
Oxigenoterapia
Es el uso del Oxigeno como un fármaco para disminuir el trabajo del corazón y mejorar los estados de Hipoxia. Presión Parcial del Oxigeno
en la sangre arterial. Presión Parcial del Dióxido
de Carbono en la sangre arterial.
Disnea en reposo. Cianosis.
Frecuencia Respiratoria. Ritmo Respiratorio. Profundidad de la
respiración. Frecuencia Cardiaca.
Presión Arterial. Temperatura.
Monitorización Respiratoria
Los objetivos de la respiración son proporcionar oxígeno a los tejidos y retirar el dióxido de carbono. Para conseguir esos objetivos, se divide en: ventilación pulmonar, Difusión de O2 y CO2 entre los alvéolos y la sangre, transporte de O2 y CO2 hacia las células y desde las mismas, Regulación de la ventilación.
Monitorización Signos Vitales.
Los signos vitales muestran un estado general del funcionamiento del cuerpo humano.
Protección Ineficaz r/c Problemas
Hematológicos anormales evidenciado por Resultado de AGA
(Hemoglobina=4,8g/dl) y Hemoglobina
(Hemoglobina=8,6g/dl), Disnea y Tos.
Conducta de fomento de la Salud.
Educación Sanitaria. La educación sanitaria aumenta el afrontamiento del usuario.
Utiliza técnicas inefectivas del control del estrés.
Supervisa los riesgos del medio ambiente. Identificación de riesgos.
La identificación de riesgos precozmente mejora las características del tratamiento y potencia los resultados.
IV. FASE DE EVALUACIÓN
a. Evaluación del logro de objetivos/criterios de resultados
OBJETIVOS GENERAL Y ESPECIFICOS
CRITERIO DE EVALUACIÓN.
LOGRO
Estado Respiratorio: Intercambio Gaseoso
Estado Respiratorio:
Ventilación
Signos Vitales
Presión Parcial del Oxígeno en la sangre arterial.
Presión Parcial del Dióxido de Carbono en la sangre
arterial. Disnea en reposo.
Cianosis. Frecuencia Respiratoria.
Ritmo Respiratorio. Profundidad de la
respiración. Frecuencia Cardiaca.
Presión Arterial. Temperatura.
No se hicieron AGAs de control, pero el usuario mejoro su dificultad respiratoria. Desaparecieron los signos de disnea, cianosis. La frecuencia, el ritmo y la profundidad respiratoria se normalizarón.
Conducta de fomento de la Salud.
Utiliza técnicas inefectivas del control del estrés.
Supervisa los riesgos del medio ambiente.
El usuario usó técnicas de control del estrés como la
meditación. No se valoraron signos de
riesgos.
b. Revaloración del Plan de Atención
OBJETIVOS GENERAL Y ESPECIFICOS
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
CRITERIO DE EVALUACIÓN.
LOGRO REVALORACIÓN
Estado Respiratorio: Intercambio Gaseoso
Estado Respiratorio:
Ventilación
Signos Vitales
Oxigenoterapia Presión Parcial del Oxigeno
en la sangre arterial. Presión Parcial del Dióxido
de Carbono en la sangre arterial.
Disnea en reposo. Cianosis.
Frecuencia Respiratoria. Ritmo Respiratorio. Profundidad de la
respiración. Frecuencia Cardiaca.
Presión Arterial. Temperatura.
No se hicieron AGAs de control, pero el usuario
mejoro su dificultad respiratoria.
Desaparecieron los signos de disnea, cianosis. La frecuencia, el ritmo y la
profundidad respiratoria se normalizarón.
Solicitar AGAs.
Monitorización Respiratoria
Monitorización Signos Vitales.
Conducta de fomento de la Salud.
Educación Sanitaria.
Utiliza técnicas inefectivas del control del estrés.
Supervisa los riesgos del medio ambiente.
El usuario usó técnicas de control del estrés como la
meditación. No se valoraron signos de
riesgos.
Reforzar la educación sanitaria.
Continuar identificando riesgos.
Identificación de riesgos.
V. BIBLIOGRAFÍA
Diagnósticos Enfermeros Definiciones y clasificación 2012 -2014 (NANDA Internacional, Ed. ELsevier)
Interrelaciones NANDA, NOC, NIC. (Johnson, Bulechek, Butcher, McCloskey, Maas, Moorhead, Swanson)
Clasificación de Resultados de Enfermería (Moorhead, Johnson, Maas, Swanson)
Tratado de Fisiología Médica (Guyton and Hall)
Principios de Anatomía y Fisiología (Tortora Grabowski)
VI. ANEXOS
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