error en medicina

“Por mi culpa, por mi culpa…”

Presentación de Actividad Quincenal

Degiorgio NicolásValente GastónIbañez Hugo

Índice

Riesgo de la atención Imprudencia médica Epidemiología del error Enfoques del error: Enfoque Persona / Enfoque Sistema Como sucede un error: Modelo queso Suizo Causas Propósito Evento Adverso Elementos de la culpa Seguridad del paciente Saludo. Bibliografía.

.RIESGO DE LA ATENCIÓNRIESGO DE LA ATENCIÓN

La atención en salud se realiza con el propósito de beneficiar el paciente, pero también puede causarle daño, y de hecho esto ocurre con demasiada frecuencia.

IMPRUDENCIA MÉDICA

-Imprudencia: inexcusable negligencia con olvido de las precauciones.

-Negligencia: descuido, omisión. falta de aplicación.

- Efecto Adverso : injuria médica, no intencional, que prolonga la internación o produce una lesión mensurable al alta.

...sencillamente cometemos errores.

EPIDEMIOLOGÍA DEL ERROR:

• La salud ha hecho mucho para colocar la ciencia y la tecnología a su servicio, pero ha sido poco diligente en evaluar el desempeño de sus complejos procesos.

• Ha sido insular y defensivo a los sistemas para disminuir el error.

• Riesgo se ha subestimado en el tiempo.

• Llama la atención el bajo volumen de publicaciones y estudios.

ENFOQUES DEL ERROR:

-Hay dos enfoques:

-Persona-Persona

-Sistema-Sistema

-En todas las instituciones hay un grado variable de predominio de un enfoque. Siempre van a existir los dos.

ENFOQUE PERSONA

• Errores tales como olvido, distracción,

deficiente motivación, falta de cuidado, negligencia o imprudencia

• Se basa en la hipótesis “mundo justo” gran componente moral “las cosas malas le pasan a la gente mala”.

• El origen esta en actos no seguros o violaciones a los procedimientos por inatención, pobre motivación o negligencia.

ENFOQUE SISTEMA

-Premisa “los hombres son falibles y el error debe ser esperado, aun en las mejores organizaciones”.

- Es difícil cambiar la condición humana; cambiemos las condiciones sobre las que se trabaja.

-Hay factores en el sistema que inducen al error: “trampas” del sitio de trabajo y “deficientes procesos o procedimientos”.

COMO SUCEDE UN ERROR: Se necesitan:

-Fallas activas: son los actos

no seguros, equivocaciones,

torpezas y violaciones a procedimi-

entos.

-Condiciones latentes: patógenos residentes en el sistema, nacen de decisiones tomadas de un alto nivel, o decisiones estratégicas que generan error porque provocan condiciones desfavorables o porque afectan las defensas.

COMO SUCEDE UN ERROR

DecretosMal

Diseñados

Diseño deProcesos

ProcedimientosIncompletos

EntrenamientoInadecuado

Presión porProductividad

Trastorno en laComunicación

Distracción,Fatiga, Stress Tecnología de

Difícil Manejo

Falta deMantenimiento

Reglamentación

OrganizaciónProfesión

Equipos

Individual

Tecnología

FactoresPrecipitantes

El Mundo

Modelo del Queso Suizo

FallasLatentes

Objetivos

EnfermeraMédico

DefensasDefensas

.

Causas

• Por exceso servicio.

• Por insuficiencia servicio.

• Por inapropiado diagnostico.

Demoras en la atención. Fallas en farmacovigilancia. Inadecuada relación Médico-

paciente. Inadecuada información. Exceso confianza. Inadecuadas condiciones de trabajo. Errores de escritura o lectura. Falta recursos. Falta de requisitos de calidad.

PROPÓSITO

Diagnostico oportuno.

Prevención.

Disminución eventos.

Elevar Calidad de la Atención.

Seguridad del paciente.

Evento Adverso

Resultado no deseado: evento adverso.Resultado no deseado: evento adverso.

Consecuencia de fallas en la ejecución del proceso o, aún, cuando éste se ejecutó correctamente.

Elementos de la culpa

Negligencia

Imprudencia

Impericia

Trabajo enequipo

ConcienciaDe seguridad/

Guías, protocolos,Vías clínicas

Paciente y familia

participando

Seguridad del PacienteSeguridad del Paciente

Cualquier persona trabajando en cualquier nivel de un sistema de salud, necesita entender las complejidades del tema de seguridad del pacienteseguridad del paciente y los

conceptos subyacentes de cómo ocurren los errores y los eventos adversos

Para más información:

1.Organización Mundial de la Salud. http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2005/pr50/es/index.html2.Agrest A. Introducción al error en Medicina. http://www.errorenmedicina.anm.edu.ar/3.Agrest A. Acoso a los médicos.4.Ortiz Z. Berenstein G, Esandi ME, Confalone M, De Luca M, Faccia K, Carbonelli N, Rodriguez N, de Uriarte H.