error en medicina 2016

Los Errores en la Medicina y Los Errores en la Medicina y la Seguridad del Pacientela Seguridad del Paciente

ComteponiComteponi

Curso Aux. de EnfermeríaCurso Aux. de Enfermería

30 de Abril de 201630 de Abril de 2016

¿ Cómo se puede enfrentar la ¿ Cómo se puede enfrentar la epidemia del error en medicina?epidemia del error en medicina?

Características del error %

Causaron lesión grave o nociva 37Errores técnicos durante los procedimientos 19Errores de medicación 14Errores en las pruebas (laboratorio, etc.) 10Errores en el planeamiento quirúrgico 10Errores del equipamiento 9Errores en el cuidado postoperatorio 9Sitio quirúrgico equivocado 6Paciente equivocado, órgano equivocado, droga equivocada en el intraoperatorio 4

Complicaciones graves y fatalesComplicaciones graves y fatalesde anestesiade anestesia

Análisis prospectivo en 20.840Análisis prospectivo en 20.840 intervenciones quirúrgicas en el Ecuador año intervenciones quirúrgicas en el Ecuador año

20122012

La anestesia no es una maniobra La anestesia no es una maniobra terapéutica per sé; por eso, la muerte terapéutica per sé; por eso, la muerte debida a ella es una catástrofe más grande debida a ella es una catástrofe más grande que aquélla debida a procedimientos que aquélla debida a procedimientos farmacológicos potencialmente curativos.farmacológicos potencialmente curativos.

Las causas de muerte secundarias a la Las causas de muerte secundarias a la anestesia son con excesiva frecuencia, anestesia son con excesiva frecuencia, superficiales y evidentes y rara vez es superficiales y evidentes y rara vez es

necesaria mucha investigación necesaria mucha investigación científica, si es que alguna vez lo es, científica, si es que alguna vez lo es,

para establecerlas, para establecerlas, siempre que pueda siempre que pueda obtenerse una descripción verdadera de obtenerse una descripción verdadera de

los hechos.los hechos.

FARMACOS ADMINISTRADOS POR VIA E.V. EN FORMA ERRONEA Acantex ® Aldrox ® Alimentación enteral Alugel ® Ampicilina ® Ampliactil ® Analgésicos Antibióticos Anticoagulantes Antieméticos Benadryl ® Buscapina compuesta ® Carboplatino

Cefalexina ®Cloruro de calcio ®Cloruro de potasio ®Corticoides ®Decadrón ®DexametasonaDigitálicosDipironaDiuréticosDopaminaEpamín ®Flagyl ®Fursemida

FARMACOS ADMINISTRADOS POR VIA E.V. EN FORMA ERRONEA Glucosa Heparina Hidrocortisona ® Inotrópicos Insulina Jarabe de morfina Klosidol ® Lanicor ® Lasix ® Leucovorina Lisalgil ® Losec Lotrial Manitol

MorfinaMylanta ®Nursoy ®OcitosinaPenicilinaPlasmaPrenormineRanitidinaSeffin ®SuerosSyntocinon ®Taural ®Voltarén ®

Causas que contribuyen a la administración equivocada de un fármaco por tubuladura

Motivo %

Exceso de pacientes por enfermero 63

Ampollas muy similares para productos diferentes 49

Indicaciones poco claras (texto, redacción, caligrafía) 44

Distracción 40

Confusión por gran cantidad de substitutos comerciales 40

Inexperiencia 39

Apresuramiento en la ejecución de la tarea 38

Motivo %

Desconocimiento de las drogas, farmacología, etc. 32

Agotamiento psicofísico 30

Error en la dispensación (farmacia) 27

No identificar correctamente al paciente 25

Tensión emocional por problemas dentro de la institución 18

Tensión emocional por problemas familiares 7

Causas que contribuyen a la administración equivocada de un fármaco por tubuladura

Los efectos adversos de

los medicamentos causan100.000 muertes al

año sólo en los Estados Unidos.

Más de 16.500 muertos por año en Estados

Unidos por la ingesta de AINEs. ¿Lo sabía?...

Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) son un grupo de medicamentos ampliamente usados

para tratar el dolor, la inflamación y la fiebre. En este grupo se incluyen medicamentos tan conocidos

y usados como el ácido acetil-salicílico (AAS) (Aspirina®)

, ibuprofeno, indometacina, diclofenaco, piroxicam, etc.

¿Cómo se puede enfrentar la ¿Cómo se puede enfrentar la epidemia del error en epidemia del error en

medicina?medicina?1. Reconociendo su existencia

2. Reconociendo la localización anátomo-funcional del origen de los errores

3. Actuando inteligentemente sobre dicha localización para minimizar su incidencia

En otras palabras, todo lo que el hombre hace para bien o para mal, tiene su origen en sus procesos

mentales, y éstos a su vez, en su cerebro.

Pero los que mayor influencia tienen sobre el error son…

• Responsabilidad• Organización• Concentración• Inteligencia• Vocación• Lógica• Etica• Moral

¿Por qué se producen muchoserrores?...

Por falta de formación (no debería ejercer la profesión)

Por falta de entrenamiento (no debería ejercer solo la profesión)

Por incapacidad de concentración (no debería ejercer solo la profesión)

Y también comete un serio error…

Quien permite ejercer a un profesional no suficientemente formado, o con falta de práctica

y entrenamiento, o con indisimulable incapacidad de concentrarse en sus tareas.

La atenciónLa atención

Este mecanismo se encuentra Este mecanismo se encuentra fundamentalmente en los lóbulos frontales.fundamentalmente en los lóbulos frontales.

El circuito cerebral de selección de El circuito cerebral de selección de información (atención) tiene un circuito información (atención) tiene un circuito paralelo para mantenimiento de la atención paralelo para mantenimiento de la atención en el tiempo (hemisferio derecho).en el tiempo (hemisferio derecho).

La TV deteriora este mecanismo del La TV deteriora este mecanismo del hemisferio derecho.hemisferio derecho.

Reflexión filosófica… Reflexión filosófica…

Tanto el hombre como la mujer suelen Tanto el hombre como la mujer suelen molestarse si algún desconocido les molestarse si algún desconocido les toca la cola.toca la cola. Pero nada dicen ni hacen Pero nada dicen ni hacen cuando le manipulan el cerebro y lo cuando le manipulan el cerebro y lo transforman en títeres y esclavos de transforman en títeres y esclavos de los poderosos...los poderosos...

¿Es realmente inteligente el ser ¿Es realmente inteligente el ser humano?...humano?...

Luis F. Fiscella

Cada vez sabemos menos. La calidad educativa está cayendo aceleradamente en nuestro país. En la década del 70, el 70% de los jóvenes evaluados, alcanzaba un nivel aceptable. En la década del 90, sólo lo hace el 18%. Es decir, que año tras años, los jóvenes responden peor a las mismas preguntas. La asignación de recursos confirma el desinterés de la dirigencia argentina por la educación. (La Tragedia Educativa - Guillermo Jaim Etcheverry)

Los verdaderos pedagogos nacionales son: la televisión, la publicidad, el cine, el deporte, la música popular y todo lo que entra en los espacios de celebridad que ellos definen.

Los métodos de enseñanza hoy son

más bien instrucciones de uso para crear

robots guiados por ignorantes con grumos

ideológicos y aires de modernidad. El

verdadero saber no está en Internet, sino

en el cerebro. (Emilio Lledó - Filósofo español)

ETICA EN EL SABERETICA EN EL SABER

El médico que no estudia 1 ó 2 horas El médico que no estudia 1 ó 2 horas diarias temas de su especialidad, en diarias temas de su especialidad, en poco tiempo estará atendiendo poco tiempo estará atendiendo pacientes con los conocimientos de pacientes con los conocimientos de ayer, lo que constituye sin lugar a ayer, lo que constituye sin lugar a dudas, una falta a la ética profesional.dudas, una falta a la ética profesional.

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¡ Gracias por vuestra atención!...

Mi tiempo ha terminado...