enfermedades pleurales

Enfermedades pleurales

Dra. Marilyn Méndez C. R2 UMQDra. Nexkly Salinas M. R1 UMQ

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIALHOSPITAL BENITO JUAREZ GARCÍA #12

ESPECIALIDAD MEDICINA DE URGENCIAS MÉDICO-QUIRÚRGICAS

Anatomía pleural

Los pulmones están rodeados de un fino tejido llamado pleura, una membrana continua formada por dos partes:

Pleura parietal: junto a la pared torácica

pleura visceral: cubre el pulmón (a veces se la llama pleura pulmonar) (sometida a expansión).

Weldon E, Williams J. Pleural Disease in the Emergency Department. Emerg Med Clin N Am 2012 (30): 475-99

Anatomía

Weldon E, Williams J. Pleural Disease in the Emergency Department. Emerg Med Clin N Am 2012 (30): 475-99

Anatomía pleural

Separadas solo por un fluido pleural que hace de lubricanteReduce la fricción, permitiendo que la pleura se deslice fácilmente durante la respiración

Pleura ParietalPleura Visceral

Cantidad fluido pleural normal: aprox. 25mL por pulmón

Pulmón

CostillaMúsculo intercostal

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FISIOPATOLOGÍAIncremento de la

presión hidrostática

Disminución de la presión oncótica

Disminución de la presión en el espacio pleural

Incremento en la permeabilidad

de la microcirculación

Bloqueo del drenaje linfático

Movimiento de fluido desde el

peritoneo

Weldon E, Williams J. Pleural Disease in the Emergency Department. Emerg Med Clin N Am 2012 (30): 475-99Guytun, Hall. Tratado de fisiología médica. 10° edición. Mc Graw Hill

Irrigación sistémica

CIRCULACIÓN LINFÁTICA : Papel primordial es la absorción de líquidos,

células y partículas del espacio pleural.

EL DRENAJE LINFÁTICO : P. Parietal principal vía por la cual el líquido sale

del espacio pleural. La pleura visceral drena al parénquima pulmonar

más que a la cavidad pulmonar.

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Inervación:

LA CARA DIAFRAGMATICA DE LA PP SE INERVA POR EL VAGO.

PV IRRIGADA POR DOBLE SISTEMA ( BRONQUIAL Y PULMONAR)

PP IRRIGADA POR ARTERIAS SISTÉMICAS REGIONALES.

LAS FIBRAS PARA EL DOLOR SE ENCUENTRAN EN LA PP (N INTERCOSTALES).

EL SISTEMA LINFÁTICO SE UBICA EN LA PP.

Weldon E, Williams J. Pleural Disease in the Emergency Department. Emerg Med Clin N Am 2012 (30): 475-99

Fisiología pleural

El área entre las dos pleuras se llama espacio pleural (a veces se refiere a él como “espacio potencial”)

Normalmente, el vacío (presión negativa) en el espacio pleural mantiene a las dos pleuras juntas y permite al pulmón expandirse y contraerse .

Durante la inspiración, la presión intrapleural es de aprox. -8cmH20 (inferior a la atmosférica)

Durante la espiración, la presión intrapleural es de aprox. -4cmH20

Guytun, Hall. Tratado de fisiología médica. 10° edición. Mc Graw Hill

El gradiente de presión en la superficie pleural entre el vértice y la base es de 0.5 cmh20 por cm de altura vertical.

El liquido pleural es un ultrafiltrado del plasma .

Se localizan de 5 a 15 ml y se recambia de 1 a 2 l/dia.

Guytun, Hall. Tratado de fisiología médica. 10° edición. Mc Graw Hill

Presiones

La presión intrapulmonar aumenta y disminuye con la respiración. La presión al final de la espiración se iguala a la presión atmosférica (por

definición = 0 cmH2O sirve de patrón comparativo con otras presiones) La presión intrapleural también fluctúa con la respiración ~ 4 cmH2O

menos que la presión intra-pulmonar. La diferencia de presión de 4 cmH2O a lo largo de la pared alveolar

genera la fuerza que mantiene los pulmones expandidos adheridos a la pared torácica.

Guytun, Hall. Tratado de fisiología médica. 10° edición. Mc Graw Hill

Derrame Pleural

ACUMULACIÓN DE GRANDES CANTIDADES DE LÍQUIDO LIBRE EN EL ESPACIO PLEURAL.

HARRISON, Principios de medicina interna 17 ed.

Derrame pleural

El espacio pleural se encuentra entre el pulmón y la pared torácica.

Normalmente hay 15 ml de líquido (0,1 a 0,2 mL/ kg de peso corporal) claro, seroso y acelular.

Pleura parietal capa de células mesoteliales y tejido conectivo (con microvasculatura y

lagunas linfáticas)

HARRISON, Principios de medicina interna 17 ed.

Fisiopatología del Derrame Pleural

El drenaje o reabsorción de este líquido se hace por estomas, que están comunicados con lagunas linfáticas que drenan a los ganglios linfáticos torácicos.

El movimiento de líquido por el espacio pleural varía entre 5 y 10 L/día

HARRISON, Principios de medicina interna 17 ed.

Derrame Pleural

HARRISON, Principios de medicina interna 17 ed.

Causas

TRANSUDADO Falla cardiaca congestiva: - Síndrome nefrótico - Cirrosis hepática - Diálisis peritoneal - Atelectasia - Hipoalbúminemia - Urinotórax

EXUDADO - Infeccioso - Embolismo pulmonar - Neoplasias - Inducido por drogas - Enfermedad del tejido conectivo - Disrupción del conducto torácico - Enfermedades abdominales - Otros

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Semiología: Cuadro Clínico

DisneaTos secaDolor de tipo pleurítico.

HARRISON, Principios de medicina interna 17 ed.

Diagnóstico

InspecciónPalpaciónPercusiónAuscultación

Weldon E, Williams J. Pleural Disease in the Emergency Department. Emerg Med Clin N Am 2012 (30): 475-99

Inspección

Decúbito lateral sobre el derrame Respiración costal superior Taquipnea Abombamiento del hemitórax afectado Disminución de la movilidad respiratoria

HARRISON, Principios de medicina interna 17 ed.

Palpación:

Aumento de las vibraciones vocales en el límite superior del derrame(zona vecina)Ausencia de vibraciones vocales(zona de derrame)Disminución de la expansión de la base afectada HARRISON, Principios de medicina interna 17 ed.

Percusión : región anterior

Hipersonoridad

MATIDEZ: con el punto más bajo en el esternon y el más alta en la linea axilar media(linea curva de DAMOISEAU – ELLIS)

HARRISON, Principios de medicina interna 17 ed.

Percusión: región posteriorHipersonoridad

Columna mate

Matidez desplazable

Triangulo de Von korangiy Grocco HARRISON, Principios de medicina interna 17 ed.

Auscultación:

Murmullo vesicular rudo

Broncoegofonia

Ausencia de murmullo vesicularNo se ausculta la voz

HARRISON, Principios de medicina interna 17 ed.

Radiografías

Desaparición del seno costo - frénicoLínea oblicua

HARRISON, Principios de medicina interna 17 ed.

Radiografías

VELAMIENTO SENO COSTOFRENICO

VELAMIENTO HOMOGENEO EN ZONAS DEPENDIENTES-

CURVA DAMOISEAUX OPACIFICACION

HARRISON, Principios de medicina interna 17 ed.

Radiografía

Weldon E, Williams J. Pleural Disease in the Emergency Department. Emerg Med Clin N Am 2012 (30): 475-99

Radiografía

Moy M, Levsky J, Berko N, Godelman A, Jain V. A new, simple method for estimating pleural effusion size on CT scan. Chest 2013: 143 (14): 1054-59

Tomografía de tórax

≤20% =

≤328 ml

Pequeño

20%-40% = 690 ml

Moderado

> 40% =

1,806 ml

Grandes

Moy M, Levsky J, Berko N, Godelman A, Jain V. A new, simple method for estimating pleural effusion size on CT scan. Chest 2013: 143 (14): 1054-59

Ultrasonido de tórax

Detecta pequeños derrames de hasta 5 ml de líquido pleural. Diferencia los trasudados de exudados Puede ser usado como guía para toracocentesis

Weldon E, Williams J. Pleural Disease in the Emergency Department. Emerg Med Clin N Am 2012 (30): 475-99

Derrame Pleural

Indicaciones para toracocentesis diagnóstica:• Derrame mayor al 10% • Derrames de causa desconocida ó de evolución tórpida.• Insuficiencia cardiaca con derrame unilateral acompañado de dolor torácico y fiebre.• Neumonía con derrame no resuelto.• Cirrosis hepática con derrame sospechoso de infección.

Light RW. Clinical practice. Pleural effusion. N Engl J Med. 2010 Jun 20;346(25):1971-7.

Derrame Pleural

Contraindicaciones relativas: Anticoagulación o diátesis hemorrágica, con tiempos de

coagulación mayores a dos veces del normal, conteo de plaquetas menor de 25.000/mm3, o creatinina sérica mayor de 6 mg/dl.

Derrames pleurales muy pequeños (<1 cm de espesor en la radiografía de tórax en decúbito).

Ventilación mecánica. Infección en piel activa en el punto de inserción de la aguja.

Light RW. Clinical practice. Pleural effusion. N Engl J Med. 2010 Jun 20;346(25):1971-7.

Derrame Pleural

N Eng J Med, Pleural Effusion jun 20, 2010 356:25

Criterios de Light

Hooper C, Gary Lee C, Maskell N. Investigation of a unilateral pleural effusion in adults: BTS pleural disease guideline 2010. Thorax 2010; 65(2)4-17

Otros métodos bioquímicosMétodo UsoPéptido natriurético cerebral Diferenciar Insuficiencia cardiaca congestiva

Conteo celular diferencial de derrame pleuralLinfocitosis (>50%): maligno o tuberculosisNeutrofilos: D. paraneumónico, embolismo pulmonar, TB, derrame por asbesto.Eosinofilos (≥ 10%): Aire o sangre en espacio pleural

pH < 7.2 indica necesidad de tubo de drenaje< 7.30 derrames malignos, infección pleural complicada, derrame por TB, y ruptura esofágica

Glucosa (<1.6 mmoL/L) artritis reumatoide y empiemaAmilasa Pancreatitis, pseudoquiste pancreático, ruptura

esofágica, derrame pleural maligno.Citologia de líquido pleural Diagnóstica derrames malignosMarcadores tumorales (Mesotelina) Mesotelioma maligno.

Hooper C, Gary Lee C, Maskell N. Investigation of a unilateral pleural effusion in adults: BTS pleural disease guideline 2010. Thorax 2010; 65(2)4-17

Abordaje del Paciente

Hooper C, Gary Lee C, Maskell N. Investigation of a unilateral pleural effusion in adults: BTS pleural disease guideline 2010. Thorax 2010; 65(2)4-17

Derrame pleural Maligno

Opacificación completa o casicompleta en una radiografía de tórax, es usualmente sintomática y se asocia a una causa maligna.

Generalidades

El descubrimiento de células en el líquido pleural o en la pleura parietal, significa diseminación o enfermedad avanzada.

La esperanza corta de vida se ha observado cáncer de pulmón y larga en cáncer de ovario.

La piedra angular del tratamiento es controlar la disnea. Estudios del pH y la sobrevivencia no han mostrado

resultados.

Salazar-Lezama M, Martínez-Mendoza,D. Daignóstico y manejo del derrame pleural maligno. Acta Médica Grupo Ángeles 2006; 4(3): 175-81Robert M, Neville E, et cols. Management of a malignant pleural effusion: BTS pleural disease guideline 2010. Thorax 2010; 65(2)32-40

Presentación clínica Disnea es el síntoma más común. Depresión del diafragma ipsilateral,

desviación del mediastino y reducción en el volumen pulmonar.

Dolor torácico es menos común. Síntomas constitucionales. Derrame pleural masivo en radiografías. Criterios de Light: Exudado, seroso,

sanguinolento o hemorrágico. Células 1,500-4,000 cels/ml. Predominan los linfocitos.

Salazar-Lezama M, Martínez-Mendoza,D. Daignóstico y manejo del derrame pleural maligno. Acta Médica Grupo Ángeles 2006; 4(3): 175-81Robert M, Neville E, et cols. Management of a malignant pleural effusion: BTS pleural disease guideline 2010. Thorax 2010; 65(2)32-40

Opciones de tratamiento

Se determinan por varios factores: Síntomas y estado funcional del paciente. El tipo de tumo y su respuesta a la terapia sistemática. Grado de expansión pulmonar tras la evacuación del L.P.

Opciones de tratamiento: Observación Aspiración pleural terapeútica Drenaje con tubo intercostal y instilación de esclerosante Toracoscopía y pleurodesis Colocación de un catéter de drenaje pleural permanente

Robert M, Neville E, et cols. Management of a malignant pleural effusion: BTS pleural disease guideline 2010. Thorax 2010; 65(2)32-40

Opciones de tratamiento

Observación• Asintomático y es conocido

el tipo de tumor.• Toracocentesis repetidas

puede formar adhesiones.

Aspiración pleural terapéutica• La cantidad evacuada debe ser limitada 1.5 litros en una ocasión.

Drenaje de tubo intercostal e instalación de esclerosante Corta expectativa de vida: tubo intercostal + pleurodesisPreviene el “pulmón atrapado”

Robert M, Neville E, et cols. Management of a malignant pleural effusion: BTS pleural disease guideline 2010. Thorax 2010; 65(2)32-40

Opciones tratamiento

Drenaje, pleurodesis y pulmón atrapado• Control del drenaje para reducir el riesgo de re-expansión pulmonar o edema. • Cuando no se logra oponer las pleuras.• Catéteres pleurales. • Aplicación de succión a presiones negativas para prevenir el edema pulmonar.

Salazar-Lezama M, Martínez-Mendoza,D. Daignóstico y manejo del derrame pleural maligno. Acta Médica Grupo Ángeles 2006; 4(3): 175-81Robert M, Neville E, et cols. Management of a malignant pleural effusion: BTS pleural disease guideline 2010. Thorax 2010; 65(2)32-40

Agentes esclerosantesAgente Dosis y

administraciónBeneficios Efectos

secundariosTetraciclina 20 mg/kg en 30-

50 ml de SS 0.9% Intrapleural.

Efectiva, barata y fácil administración

DolorFiebre

Bleomicina 60,000 U diluido en SS 0.9%

Dolor, Fiebre, Náuseas. Hemoptisis, choque séptico, rash.

Talco 10 g en 250 cc de SS al 0.9% por 2 horas

1 instilación de talco sin toracocentesis posteriores

Fiebre, empiema, hipotensión, arritmias

Salazar-Lezama M, Martínez-Mendoza,D. Daignóstico y manejo del derrame pleural maligno. Acta Médica Grupo Ángeles 2006; 4(3): 175-81Robert M, Neville E, et cols. Management of a malignant pleural effusion: BTS pleural disease guideline 2010. Thorax 2010; 65(2)32-40

Derrame pleural maligno conocido

¿Sintomático? Observe

Refiera a medicina respiratoria

Aspire 500-1500 ml para mejorar síntomas

¿Pronóstico > 1 mes? Aspire si requiere control de sintomas

¿Pulmón atrapado?¿Completo? Drenaje de derrame

± pleurodesis

Tubo intercostal

¿Pulmón atrapado? Toracoscopia y talco poudrage

Pleurodesis improbable al éxito.Considerar catéter pleural

Talco Slurry

¿Pleurodesis exitosa? ALTOConsiderar catéter pleuralO repetir pleurodesis

SiNo

No

Si

SiSi No/No se

NoSi

SiNo

SiNo

Algoritmo para

Derrame pleuralMaligno

Empiema

Generalidades Ocurre en población pediátrica y

ancianos. Factores de riesgo: Neumonía, diabetes

mellitus, inmunosupresión, uso de corticoesteroides, ERGE, alcohol y uso de drogas intravenosas. Historia de aspiración, pobre higiene oral, intervenciones torácicas o esofágicas.

Prevalencia de infecciones por anaerobios y organismos Gram-negativos.

Villena V, Ferrer J, Hernández L. Diagnóstico y tratamiento del derrame pleural. Arch. Bronconeumol. 2006; 42(7): 349-72Davies H, Davies R, et cols. Management of pleural infection in adults. BTS pleural disease guideline 2010. Thorax 2010; 65(2)41-53

Fisiopatología

Exudativa• Acumulación de

LP estéril.• Glucosa >60

mg/dl, pH >7.20.• Antibióticos

Fibrinopurulenta• Invasión

bacteriana.• PMN, bacterias y

detritos. Disminuye el pH, glucosa. Aumento del LDH

• Loculación

Organizativa• Factor de

crecimiento de los fibroblastos, derivados de las plaquetas y trasformante beta.

Villena V, Ferrer J, Hernández L. Diagnóstico y tratamiento del derrame pleural. Arch. Bronconeumol. 2006; 42(7): 349-72Davies H, Davies R, et cols. Management of pleural infection in adults. BTS pleural disease guideline 2010. Thorax 2010; 65(2)41-53

Bacteriología

Davies H, Davies R, et cols. Management of pleural infection in adults. BTS pleural disease guideline 2010. Thorax 2010; 65(2)41-53

Evolución a sepsis y elevación de Proteína C Reactiva en pacientes con Neumonía después de ≥3 días puede indicar progresión de infección pleural.

Se deberá realizar hemocultivos.

USG PLEURAL: Líquido pleural loculado con ph y glucosa baja y LDH elevado.

TC DE TÓRAX: Diferenciación entre empiema y absceso pulmonar.

“Split pleura” o División de pleura “Espesamiento pleural”

Davies H, Davies R, et cols. Management of pleural infection in adults. BTS pleural disease guideline 2010. Thorax 2010; 65(2)41-53

Stark D, Federle M, Goodman P. Differentiating Lung Abscess and Empyema: Radiography and Computed Tomography. AJR 1983: 141: 163-67Davies H, Davies R, et cols. Management of pleural infection in adults. BTS pleural disease guideline 2010. Thorax 2010; 65(2)41-53

Multiloculado

Signo de Split pleura

Aspiración de líquido pleural Asociado con sepsis o neumonía:

Muestra de líquido pleural. Valorar el pH en derrames no

purulentos. Evaluar la glucosa del líquido pleural.

Indicaciones de drenaje de infección pleural Fluido pleural purulento o turbio. Microorganismos identificados por tinción de

Gram o cultivos, indican infección establecida. pH <7.2 con sospecha de infección pleural Derrames paraneumonicos que no cumplen

los criterios AMB. Pobre progresión Repetir muestra y Pb tubo

pleural. Colección loculada Tubo pleural.

Davies H, Davies R, et cols. Management of pleural infection in adults. BTS pleural disease guideline 2010. Thorax 2010; 65(2)41-53

Antibióticos Infecciones anaeróbicas. Penicilinas, penicilinas combinadas

con betalactamasas, metronidazol y cefalosporinas penetran el espacio pleural.

Cambiar a terapia oral al mejorar la sepsis.

Tamaño óptimo del drenaje pleural controvertido.

No hay indicación de rutina para uso de fibrinoliticos intrapleurales.

Davies H, Davies R, et cols. Management of pleural infection in adults. BTS pleural disease guideline 2010. Thorax 2010; 65(2)41-53

Villena V, Ferrer J, Hernández L. Diagnóstico y tratamiento del derrame pleural. Arch. Bronconeumol. 2006; 42(7): 349-72Davies H, Davies R, et cols. Management of pleural infection in adults. BTS pleural disease guideline 2010. Thorax 2010; 65(2)41-53