endocarditis infecciosa 2012

ENDOCARDITIS

INFECCIOSA

Dr. Enrique Vera León

Internista-Cardiólogo

Universidad Central de Venezuela

Escuela de Medicina “José María Vargas”

Hospital Vargas de Caracas

Sin conflictos de interés con la

industria farmacéutica

Endocarditis infecciosa:

Caso clínico • Paciente ♂ 42 años de

edad inicia EA 8/3/2009 con fiebre continua de 40° que atenúa con acetaminofen

• 14/3 se asocia nauseas, vómitos, astenia y dolor en articulaciónes hombro y coxofemoral derechas

• 22/3 Se agrega dolor en hipocondrio derecho y la fiebre cambia a predominio nocturno precedida de escalofríos.

• Antecedentes : niega

• HPB: tabaquicos 2 paq/año y OH ocasionales

• Adquisición de mascota

Sánchez T. Laura, Ramos O. E, LaCruz A. Yokeimi y Vera L. Enrique. Med Interna

(Caracas)2009;25(4):256-260

Endocarditis infecciosa

Examen Físico

• TA: 130/70 mmHg, pulso: 88 lpm y resp 23 rpm.

• Palidez cutaneo-mucosa. Cardiopulmonar normal

• Dolor a la palpación en hipocondrio derecho, Murphy negativo

• Dolor al palpar hombro derecho sin flogosis ni limitación

Ex. Complementarios

• GB: 14.000/mm³, Seg 90.4%, Hb 11.4 gr/dL, Htc 34%, VCM 91 fL, plt 375.000 y Na 130 meq, uroanálisis sin alteraciones

• ECG: taquicardia sinusal.

• Rx de tórax: signos de hipertensión venocapilar pulmonar sin cardiomegalia.

Endocarditis infecciosa

• Se inicia tratamiento con Ceftriazone y metronidazol sin mejoría.

• Ultrasonido abdominal fue normal.

• 25/03/2009 aparece nuevo soplo holosistólico mitral.

• Lesiones de Janeway y hemorragias en astilla.

• Ecocardiograma con hallazgo de verruga endocarditica en valva posterior mitral

• Hemocultivos con reporte de St. Dysagalactiae sp equisimilis

Epidemiología • 3 a 10 casos por 100.000 hab/año

• Más frecuente en hombres (> 2:1)

• > 50 años, válvulas protésicas, drogas IV, VIH etc.

• 60-80% de los pacientes presentan lesiones predisponentes: – Valvulopatía reumática 25%

– PVM 10-33%

– Congenitas 10-20%

– Estenosis ao calcificada

NEJM vol 345:1318-1330.Nov1.2001.N°18

The task force on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis of The European Society of Cardiology

(new version 2009). European Heart Journal (2009) 30,2369-2413.

Cardiopatías de alto riesgo para

EI

• EI previa

• Enfermedad valvular reumática

• Prótesis valvular

• Coartación aórtica

• Cardiopatía congénita cianógena compleja

Cardiopatías de riesgo

intermedio

• Prolapso valvular mitral con regurgitación

o engrosamiento valvular

• Estenosis mitral

• Valvulopatías tricúspide

• Estenosis pulmonar

• Cardiomiopatía hipertrófica

Cardiopatías de bajo riesgo

• Comunicación interauricular ostium

secundum

• Cardiopatía isquémica con bypass previo

• Prolapso valvular mitral sin regurgitación o

engrosamiento

Manifestaciones clínicas

• Fiebre 95%

• Artralgias y mialgias 25-45%

• Soplos > 85%

• Esplenomegalia 25-60%

• Petequias 20-40%

• Hemorragias en astilla 10-30%

• Manchas de Roth < 5%

• Nódulos de Osler 10-25%

• Lesiones de Janeway < 5%

• Dedos palillo de tambor 10-20%

• Glomerulonefritis

• Émbolos 25-45%

• Manifestaciones neurológicas 20-40%

Harrison 17th

Circulation 1998:98;2936-2948

Nódulos de Osler y lesiones de

Janeway

Nódulos de Osler y lesiones de Janeway. Tomado de

www.childrenshospital.org/cfapps/mml/index Noviembre de 2010.

EI: manchas de Roth

Tomado de medspain.com

Hemorragia subconjuntival

séptica

Tomado de portalesmédicos.com

Manifestaciones de laboratorio

• Anemia 70-90%

• Leucocitosis 20-30%

• Proteinuria 50-65%

• Hematuria

microscópica 30-50%

• Aumento de

creatinina 10-20%

• Aumento de la VSG >

90%

• Factor reumatoide

50%

• Complejos inmune

circulantes 65-100%

• Disminución del

complemento

circulante 5-40%

NEJM vol 345:1318-1330.Nov1.2001.N°18

Harrison 17 th

Categorías de la EI

Clasificación de la EI

Por su evolución

• Aguda: s. aureus

• Subaguda: st. viridans

Por las características del paciente

• EI en válvula nativa

• EI en usuarios de drogas

intravenosas

• EI en válvulas protésicas

EI válvula nativa: etiología

• St. Viridans 55% (orofaringe): st. bovis

80% en > 60 años (ca. colon, adenoma

velloso y pólipo colónico) y otros st.

• Stafilococo 30% (5-10 veces más aureus

que epídermidis)

• Enterococo 6% (uretra,tracto gi y boca)

• Otros: hongos (cándida y aspergilus)

• Cultivos negativos (5-7%)

EI en usuarios de drogas IV

• Afecta hombre jóvenes

• Inicio agudo: neumonia y émbolo pulmonar

• Gérmenes: – Stafilococo aureus > 50%

– Streptococo y enterococo 20%

– Candida y pseudomona aeruginosa 6%

• Válvula afectada: – Tricúspide 50%

– Aortica 25%

– Mitral 20%

EI en válvula protésica

• Constituye entre el 10-20% de casos

• Temprana (< 60 días de la cirugía): – S. aureus 50%

– Bacilos gram – 15%

– Candida 10%

• Tardía: – Streptococo 40%

– S. Aureus 33%

• Pueden infectarse otros dispositivos como cables de marcapasos, tubos de teflon-silastic y suturas intravasculares

Criterios de DUKE

Mayores

• Microbiológicos

– Aislamiento en 2 o más hemocultivos separados

– Aislamiento de microorg. Consistente con EI en forma persistente

– Ünico hemocultivo positivo para Coxiella burnetti o serología positiva > 1:800

• Evidencia de afectación miocárdica: nueva regurgitación o verruga endocardítica

Menores

• Predisposición a EI o uso de drogas IV

• Fiebre > 38°C

• Fenómenos vasculares

• Fenómenos inmunológicos: – FR, glomerulonefritis,

nódulos de Osler, manchas de Roth

• Hallazgos microbiológicos: – Hemocultivos positivos que

no cumplen criterios, evidencia serológica de inf por Stafilococo coagulasa negativo aislado

NEJM, nov 1 2001

Criterios de DUKE

• Modificados por Li 2000

• Especificidad 0,99 (IC 0,97-1,0)

• Valor predictivo negativo > 0,92 (> 92%)

• Comparados con expertos en enf. Infecciosas el acuerdo es entre 72 y 90%

• Problemas: endocarditis infecciosas con cultivos negativos, riesgo de EI en pacientes con bacteremia por S.Aureus

• Muchos casos se clasifican como posibles

Toma de decisiones ante la

sospecha clínica de EI

EI con cultivos negativos

Complicaciones

• Extensión perianular de la infección

• ICC

• Embolización

• Absceso esplénico

• Aneurismas micóticos

Extensión perianular de la

infección

• Hacia el septum membranoso y nodo av

• Bloqueo av nuevo: vpp 88% y sensibilidad

de 45% para el dx de absceso perivalvular

• Progresa a formación de trayectos

fistulosos, shunt intracardiaco y pericardio

• ETT: sensibilidad 18-63%

• ETE: S 76-100%, E 95%, VPP 87% y VPN

89%

ICC

• Aguda por: rotura de cuerda tendinosa, perforación de válvula, obstrucción valvular por endocarditis voluminosa, shunt intracardiaco o dehiscencia protésica

• Crónica por insuficiencia valvular insidiosa

• Aórtica: 29%

• Mitral 20%

• Tricúspide 8%

Embolización

• 22-50% casos de EI

• 65% afecta a SNC (>90% Art cerebral

media)

• Aórtica y mitral

• Gérmenes: Stafilococo, candida, HACEK y

organismos abiotrophia

• Ocurren en las 2 primeras semanas del

tratamiento con antibioticoterapia

Absceso esplénico

• Gérmenes: 40% st. viridans y s. aureus

15% enterococo

5% hongos y bacilos gram negativos

• Infarto esplénico en el 40% de las EI izquierdas

• Esplenomegalia en 30% de los casos (no es signo confiable de absceso o infarto esplénico)

• TAC y RMN tiene 90-95% de S y E

Aneurismas micóticos

• 1,2 a 5% de los casos

• Se manifiestan como: cefaleas localizadas, trast. sensoriales, alteración neurológica focal, efecto de masa, sindrome meníngeo y neuropatía craneal

• Ocurren por embolismo a la vasa vasorum

• Afecta arterias intracraneanas, viscerales y de miembros

• Poco frecuente pero con alta mortalidad (60%)

• Streptococo 50% de los casos

Condiciones cardíacas en alto riesgo de EI

para las cuales la profilaxis está recomendada

en procedimiento de alto riesgo

Profilaxis para EI en individuos de alto

riesgo basado en el tipo de riesgo del

procedimiento

Profilaxis recomendada para

procedimientos dentales en riesgo

Endocarditis infecciosa

• El paciente recibió tratamiento con

Vancomicina y gentamicina con mejoría.

• Cultivos negativos y desaparición de la

endocarditis

Le preguntaron a Mahatma Gandhi cuáles

son los factores que destruyen al ser

humano. Él respondió así:

•La Política sin principios,

•El Placer sin compromiso,

•La Riqueza sin trabajo,

•La Sabiduría sin carácter,

•Los Negocios sin moral,

•La Ciencia sin humanidad y

•La Oración sin caridad.

Gracias…

Detección por método de imágenes

• Mejoría de resolución como el uso de imagen harmónica

• Tomografía computada multicortes ha sido utilizada para detección de complicaciones valvulares con buenos resultados para detectar: extensión perivalvular de absceso y seudoaneurismas

• Otras tecnologías como eco tridimensional, rmm, pet y scanning con radionucleidos no han sido evaluados

Categorías en base al

hemocultivo 1. Con hemocultivos positivos: 85% Streptococo oral-antiguo Viridans. Abiotrophia/Granulicatella),

streptococo Bovis y enterococo (Fecalis, faecium y durans)

2. Con hemocultivos negativos en pacientes que han recibido tratamiento previo con antibioticoterapia Enterococo o Stafilococo coagulasa negativo

3. Frecuentemente asociada con hemocultivos negativos Streptococo nutricionalmente variante, gram negativos, grupo

HACEK, brucella y hongos

4. Asociada constantemente con hemocultivos negativos: 5% Bacterias intracelulares Coxiella burnetii, Bartonella,

Chlamydia y Tropheryma whipplei

European Heart Journal (2009) 30,2369-

2413.

Razones para revisar las guías

actuales

• Prevalencia de EI después de un

procedimiento dental:

población general 1:14.000.000

EI previa 1:95.000

• Pocas veces se identifica el evento índice

• Resistencia a antibióticos

• El bajo riesgo de anafilaxis

• No existen investigaciones prospectivas

Endocarditis infecciosa

• Esquema de la presentación:

– Caso clínico

– Revisión de la epidemiología

– Categorías

– Complicaciones y Tratamiento