endocarditis infecciosa 2012
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Presentación y puesta al día de endocarditis infecciosaTRANSCRIPT
ENDOCARDITIS
INFECCIOSA
Dr. Enrique Vera León
Internista-Cardiólogo
Universidad Central de Venezuela
Escuela de Medicina “José María Vargas”
Hospital Vargas de Caracas
Sin conflictos de interés con la
industria farmacéutica
Endocarditis infecciosa:
Caso clínico • Paciente ♂ 42 años de
edad inicia EA 8/3/2009 con fiebre continua de 40° que atenúa con acetaminofen
• 14/3 se asocia nauseas, vómitos, astenia y dolor en articulaciónes hombro y coxofemoral derechas
• 22/3 Se agrega dolor en hipocondrio derecho y la fiebre cambia a predominio nocturno precedida de escalofríos.
• Antecedentes : niega
• HPB: tabaquicos 2 paq/año y OH ocasionales
• Adquisición de mascota
Sánchez T. Laura, Ramos O. E, LaCruz A. Yokeimi y Vera L. Enrique. Med Interna
(Caracas)2009;25(4):256-260
Endocarditis infecciosa
Examen Físico
• TA: 130/70 mmHg, pulso: 88 lpm y resp 23 rpm.
• Palidez cutaneo-mucosa. Cardiopulmonar normal
• Dolor a la palpación en hipocondrio derecho, Murphy negativo
• Dolor al palpar hombro derecho sin flogosis ni limitación
Ex. Complementarios
• GB: 14.000/mm³, Seg 90.4%, Hb 11.4 gr/dL, Htc 34%, VCM 91 fL, plt 375.000 y Na 130 meq, uroanálisis sin alteraciones
• ECG: taquicardia sinusal.
• Rx de tórax: signos de hipertensión venocapilar pulmonar sin cardiomegalia.
Endocarditis infecciosa
• Se inicia tratamiento con Ceftriazone y metronidazol sin mejoría.
• Ultrasonido abdominal fue normal.
• 25/03/2009 aparece nuevo soplo holosistólico mitral.
• Lesiones de Janeway y hemorragias en astilla.
• Ecocardiograma con hallazgo de verruga endocarditica en valva posterior mitral
• Hemocultivos con reporte de St. Dysagalactiae sp equisimilis
Epidemiología • 3 a 10 casos por 100.000 hab/año
• Más frecuente en hombres (> 2:1)
• > 50 años, válvulas protésicas, drogas IV, VIH etc.
• 60-80% de los pacientes presentan lesiones predisponentes: – Valvulopatía reumática 25%
– PVM 10-33%
– Congenitas 10-20%
– Estenosis ao calcificada
NEJM vol 345:1318-1330.Nov1.2001.N°18
The task force on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis of The European Society of Cardiology
(new version 2009). European Heart Journal (2009) 30,2369-2413.
Cardiopatías de alto riesgo para
EI
• EI previa
• Enfermedad valvular reumática
• Prótesis valvular
• Coartación aórtica
• Cardiopatía congénita cianógena compleja
Cardiopatías de riesgo
intermedio
• Prolapso valvular mitral con regurgitación
o engrosamiento valvular
• Estenosis mitral
• Valvulopatías tricúspide
• Estenosis pulmonar
• Cardiomiopatía hipertrófica
Cardiopatías de bajo riesgo
• Comunicación interauricular ostium
secundum
• Cardiopatía isquémica con bypass previo
• Prolapso valvular mitral sin regurgitación o
engrosamiento
Manifestaciones clínicas
• Fiebre 95%
• Artralgias y mialgias 25-45%
• Soplos > 85%
• Esplenomegalia 25-60%
• Petequias 20-40%
• Hemorragias en astilla 10-30%
• Manchas de Roth < 5%
• Nódulos de Osler 10-25%
• Lesiones de Janeway < 5%
• Dedos palillo de tambor 10-20%
• Glomerulonefritis
• Émbolos 25-45%
• Manifestaciones neurológicas 20-40%
Harrison 17th
Circulation 1998:98;2936-2948
Nódulos de Osler y lesiones de
Janeway
Nódulos de Osler y lesiones de Janeway. Tomado de
www.childrenshospital.org/cfapps/mml/index Noviembre de 2010.
EI: manchas de Roth
Tomado de medspain.com
Hemorragia subconjuntival
séptica
Tomado de portalesmédicos.com
Manifestaciones de laboratorio
• Anemia 70-90%
• Leucocitosis 20-30%
• Proteinuria 50-65%
• Hematuria
microscópica 30-50%
• Aumento de
creatinina 10-20%
• Aumento de la VSG >
90%
• Factor reumatoide
50%
• Complejos inmune
circulantes 65-100%
• Disminución del
complemento
circulante 5-40%
NEJM vol 345:1318-1330.Nov1.2001.N°18
Harrison 17 th
Categorías de la EI
Clasificación de la EI
Por su evolución
• Aguda: s. aureus
• Subaguda: st. viridans
Por las características del paciente
• EI en válvula nativa
• EI en usuarios de drogas
intravenosas
• EI en válvulas protésicas
EI válvula nativa: etiología
• St. Viridans 55% (orofaringe): st. bovis
80% en > 60 años (ca. colon, adenoma
velloso y pólipo colónico) y otros st.
• Stafilococo 30% (5-10 veces más aureus
que epídermidis)
• Enterococo 6% (uretra,tracto gi y boca)
• Otros: hongos (cándida y aspergilus)
• Cultivos negativos (5-7%)
EI en usuarios de drogas IV
• Afecta hombre jóvenes
• Inicio agudo: neumonia y émbolo pulmonar
• Gérmenes: – Stafilococo aureus > 50%
– Streptococo y enterococo 20%
– Candida y pseudomona aeruginosa 6%
• Válvula afectada: – Tricúspide 50%
– Aortica 25%
– Mitral 20%
EI en válvula protésica
• Constituye entre el 10-20% de casos
• Temprana (< 60 días de la cirugía): – S. aureus 50%
– Bacilos gram – 15%
– Candida 10%
• Tardía: – Streptococo 40%
– S. Aureus 33%
• Pueden infectarse otros dispositivos como cables de marcapasos, tubos de teflon-silastic y suturas intravasculares
Criterios de DUKE
Mayores
• Microbiológicos
– Aislamiento en 2 o más hemocultivos separados
– Aislamiento de microorg. Consistente con EI en forma persistente
– Ünico hemocultivo positivo para Coxiella burnetti o serología positiva > 1:800
• Evidencia de afectación miocárdica: nueva regurgitación o verruga endocardítica
Menores
• Predisposición a EI o uso de drogas IV
• Fiebre > 38°C
• Fenómenos vasculares
• Fenómenos inmunológicos: – FR, glomerulonefritis,
nódulos de Osler, manchas de Roth
• Hallazgos microbiológicos: – Hemocultivos positivos que
no cumplen criterios, evidencia serológica de inf por Stafilococo coagulasa negativo aislado
NEJM, nov 1 2001
Criterios de DUKE
• Modificados por Li 2000
• Especificidad 0,99 (IC 0,97-1,0)
• Valor predictivo negativo > 0,92 (> 92%)
• Comparados con expertos en enf. Infecciosas el acuerdo es entre 72 y 90%
• Problemas: endocarditis infecciosas con cultivos negativos, riesgo de EI en pacientes con bacteremia por S.Aureus
• Muchos casos se clasifican como posibles
Toma de decisiones ante la
sospecha clínica de EI
EI con cultivos negativos
Complicaciones
• Extensión perianular de la infección
• ICC
• Embolización
• Absceso esplénico
• Aneurismas micóticos
Extensión perianular de la
infección
• Hacia el septum membranoso y nodo av
• Bloqueo av nuevo: vpp 88% y sensibilidad
de 45% para el dx de absceso perivalvular
• Progresa a formación de trayectos
fistulosos, shunt intracardiaco y pericardio
• ETT: sensibilidad 18-63%
• ETE: S 76-100%, E 95%, VPP 87% y VPN
89%
ICC
• Aguda por: rotura de cuerda tendinosa, perforación de válvula, obstrucción valvular por endocarditis voluminosa, shunt intracardiaco o dehiscencia protésica
• Crónica por insuficiencia valvular insidiosa
• Aórtica: 29%
• Mitral 20%
• Tricúspide 8%
Embolización
• 22-50% casos de EI
• 65% afecta a SNC (>90% Art cerebral
media)
• Aórtica y mitral
• Gérmenes: Stafilococo, candida, HACEK y
organismos abiotrophia
• Ocurren en las 2 primeras semanas del
tratamiento con antibioticoterapia
Absceso esplénico
• Gérmenes: 40% st. viridans y s. aureus
15% enterococo
5% hongos y bacilos gram negativos
• Infarto esplénico en el 40% de las EI izquierdas
• Esplenomegalia en 30% de los casos (no es signo confiable de absceso o infarto esplénico)
• TAC y RMN tiene 90-95% de S y E
Aneurismas micóticos
• 1,2 a 5% de los casos
• Se manifiestan como: cefaleas localizadas, trast. sensoriales, alteración neurológica focal, efecto de masa, sindrome meníngeo y neuropatía craneal
• Ocurren por embolismo a la vasa vasorum
• Afecta arterias intracraneanas, viscerales y de miembros
• Poco frecuente pero con alta mortalidad (60%)
• Streptococo 50% de los casos
Condiciones cardíacas en alto riesgo de EI
para las cuales la profilaxis está recomendada
en procedimiento de alto riesgo
Profilaxis para EI en individuos de alto
riesgo basado en el tipo de riesgo del
procedimiento
Profilaxis recomendada para
procedimientos dentales en riesgo
Endocarditis infecciosa
• El paciente recibió tratamiento con
Vancomicina y gentamicina con mejoría.
• Cultivos negativos y desaparición de la
endocarditis
Le preguntaron a Mahatma Gandhi cuáles
son los factores que destruyen al ser
humano. Él respondió así:
•La Política sin principios,
•El Placer sin compromiso,
•La Riqueza sin trabajo,
•La Sabiduría sin carácter,
•Los Negocios sin moral,
•La Ciencia sin humanidad y
•La Oración sin caridad.
Gracias…
Detección por método de imágenes
• Mejoría de resolución como el uso de imagen harmónica
• Tomografía computada multicortes ha sido utilizada para detección de complicaciones valvulares con buenos resultados para detectar: extensión perivalvular de absceso y seudoaneurismas
• Otras tecnologías como eco tridimensional, rmm, pet y scanning con radionucleidos no han sido evaluados
Categorías en base al
hemocultivo 1. Con hemocultivos positivos: 85% Streptococo oral-antiguo Viridans. Abiotrophia/Granulicatella),
streptococo Bovis y enterococo (Fecalis, faecium y durans)
2. Con hemocultivos negativos en pacientes que han recibido tratamiento previo con antibioticoterapia Enterococo o Stafilococo coagulasa negativo
3. Frecuentemente asociada con hemocultivos negativos Streptococo nutricionalmente variante, gram negativos, grupo
HACEK, brucella y hongos
4. Asociada constantemente con hemocultivos negativos: 5% Bacterias intracelulares Coxiella burnetii, Bartonella,
Chlamydia y Tropheryma whipplei
European Heart Journal (2009) 30,2369-
2413.
Razones para revisar las guías
actuales
• Prevalencia de EI después de un
procedimiento dental:
población general 1:14.000.000
EI previa 1:95.000
• Pocas veces se identifica el evento índice
• Resistencia a antibióticos
• El bajo riesgo de anafilaxis
• No existen investigaciones prospectivas
Endocarditis infecciosa
• Esquema de la presentación:
– Caso clínico
– Revisión de la epidemiología
– Categorías
– Complicaciones y Tratamiento