embarazo ectópico

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DR. JORGE LIMO PEREDOMÉDICO CIRUJANO

GINECÓLOGO OBSTETRA

Año 2009

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E M B A R A Z O E C T Ó P I C O

EMBARAZO ECTÓPICO

DEFINICIÓN : Es aquel que se lleva a cabo fuera de la Cavidad Endometrial. Al parecer es propio de la especie humana.

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I N C I D E N C I A

H.N.A.A. : Estudio de 1993 – 2000.64 Casos sobre 26,581 partos = 0.24% 01 c/415

partos. H.R.L.M. : Abril de 1996 – 2001.35 casos sobre 7,117 partos = 0.492%.01 embarazo ectópico cada 203 partos.

H. LOAYZA : 01 embarazo ectópico cada 67 partos.

EMBARAZO ECTÓPICO

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EMBARAZO ECTÓPICO

EMBARAZO ECTÓPICO

INFORME PUBLICADO SOBRE LA MUERTE POR ECTOPICO DE 1990 – 2003

Es mayor en jóvenes y añosas. Más alto en la raza negra. Presencia de dolor en todos los casos. 30% fallecieron en el hogar. 95% la hemorragia es causa de la muerte. El 70% no había sido sometida a operación. 77% tuvieron contacto con medico y el 70%

eran ginecólogos.

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EMBARAZO ECTÓPICO

INFORME PUBLICADO SOBRE LA MUERTE POR ECTOPICO DE 1990 – 2003

En el 53% hubo retraso en el diagnóstico médico.

Diagnóstico errado en 49%. 25% excedían las 12 semanas de gestación. El 66% de los e.E. Eran:

* Intersticiales.* Cuernos uterinos.* Abdomen.

EMBARAZO ECTÓPICO

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EMBARAZO ECTÓPICO

EMBARAZO ECTÓPICO

FRECUENCIA : 1 cas/100 – 200 embarazos Se ha incrementado. Hospital San Bartolomé :

* Tubario 1/200* Abdominal 1/3000-8000* Ovárico 1/7000* Cervical 1/1000-1800

10 – 15% se Reabsorben IN SITU o Abortan.

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EMBARAZO ECTÓPICO

E P I D E M I O L O G Í A

El 95 – 99% su localización es tubaria

OTRAS LOCALIZACIONES :Abdominal.Ovárica.Cuerneal Rudimentario.Intraligamentario.

Reducen la capacidad reproductiva en 50%.10 a 15 % se reabsorben IN SITU o se abortan.

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EMBARAZO ECTÓPICO

El riesgo relativo de muerte materna por gestación ectópica es 10 veces mayor que al del parto y 50 veces más que al del aborto legalmente inducido.

Lo que ha disminuido es como causa de Mortalidad Materna, desde los tiempos de Perry y Tait : salpingectomía como método para tratar el embarazo ectópico.

Shauta (1891) : - Cirugía 5 % de muertes - Conservador 86 % de muertes de 125 casos de E.E

E P I D E M I O L O G Í A

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EMBARAZO ECTÓPICO

Factores Mecánicos

Factores Funcionales

Reproducción Asistida

Anticoncepción Fallida

E T I O L O G I A

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EMBARAZO ECTÓPICO

FACTORES MECANICOS

• Salpingitis• Adherencias Peritubarias• Anomalías Embrionarias de las Trompas • Embarazos Ectòpicos Previos• Operación Previa en Trompas• Abortos Inducidos Múltiples Previos• Tumores que distorsionan las trompas

E T I O L O G I A

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EMBARAZO ECTÓPICO

FACTORES FUNCIONALES

• Migración Externa del Óvulo• Reflujo Menstrual• Movilidad Tubaria Alterada• Tabaquismo• Receptividad Aumentada de la Mucosa

Tubaria

E T I O L O G I A

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EMBARAZO ECTÓPICO

REPRODUCCION ASISTIDA

• GIFT FIV• Embarazo Heterotròpico• Embarazo Abdominales• Embarazo Cervical

E T I O L O G I A

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EMBARAZO ECTÓPICO

ANTICONCEPCION FALLIDA

• El R.R., disminuye en usuarias: DIUAOMétodos Tradicionales de BarreraMinipìldora de Progestàgeno

• Fracaso Posterior a Esterilización Tubaria• Después de Histerectomía

E T I O L O G I A

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EMBARAZO ECTÓPICO

FACTORES QUE INCREMENTAN LA INCIDENCIA DE EMBARAZO ECTOPICO

Aumento de las ITS. Difusión de anticonceptivos (DIU). DIU con Progesterona. Esterilización Incompleta (Endoscópica). Aborto Inducido y Secuela Inducción de la Fertilización (Agentes Ovulatorios,

Citrato de Clomifene, Gonadotrofinas, Menostropinas).

Cirugía Pelviana Previa, Plastia Tubaria. Exposición al Etilbestrol. Nuevas Técnicas Diagnósticas. Fertilización Asistida.

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EMBARAZO ECTÓPICO

ANATOMIA PATOLÓGICA

El Ovulo fertilizado normalmente anida en el endometrio, pero cuando lo hace fuera de el no tiene las condiciones.

El Trofoblasto no descansa sobre el Endosalpix. Alcanza la muscular y rompe los vasos maternos y la sangre se abre paso por la serosa o luz tubaria.

La Trompa no tiene decidua, la serosa se distiende junto con la muscular y suele romperse.

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EMBARAZO ECTÓPICO

ANATOMIA PATOLÓGICA

El Embrión Feto no existe o se encuentra poco desarrollado.

El Útero experimenta ciertas alteraciones:

Ablandamiento del segmento inferior.Aumento del tamaño.El Endometrio sufre transformación decidual

(20%).Decidual sin Trofoblasto = E.E.

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Hemorragia Uterina por degeneración y necrosis de la decidua uterina. Intacta, molde o cilindro decidual.

EMBARAZO ECTÓPICO

Reacción de Arias Stella: en el endometrio: * Células epiteliales agrandadas. * Núcleo hipertrófico, lobular o de forma

irregular. * Pérdida de polaridad – Mitosis Ocasionales. * Citoplasma Vacuolado y Espumoso.

ANATOMIA PATOLÓGICA

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EMBARAZO ECTÓPICO

FORMAS CLÍNICAS

A. EMBARAZO ECTÓPICO NO ROTO O EN EVOLUCIÓN

B. ABORTO TUBARIO

C. EMBARAZO ECTÓPICO ROTO

D. EMBARAZO ECTÓPICO ORGANIZADO

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EMBARAZO ECTÓPICO

FORMAS CLÍNICAS

A. EMBARAZO ECTÓPICO NO ROTO O EN EVOLUCIÓN

CLÍNICA:- DOLOR PÉLVICO O ABDOMINAL- AMENORREA O MODIFICACIONES DE L AREGLA- HEMORRAGIA DEL PRIMER TRIMESTRE- MASA PÉLVICA

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL- EPI : FIEBRE

- DOLOR PÉLVICO BILATERAL DE LOS ANEXOS- LEUCORREA O INFECCIÓN CÉRCIVOVACIONAL- ANTECEDENTES DE EPI, ABORTO INDUCIDO- MÚLTIPLES COMPAÑEROS SEXUALES

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EMBARAZO ECTÓPICO

FORMAS CLÍNICAS- APENDICITIS :

- DOLOR FID. FIEBRE- SÍNTOMAS GASTROINTESTINALES- HEMOGRAMA: LEUCOCITOSIS, NEUTROFILIA- ERITROSEDIMENTACIÓN

- OTROS DIAGNÓSTICOS- CUERPO LÚTEO PERSISTENTE- RUPTURA DEL CUERPO LÚTEO- QUISTE DE OVARIO FUNCIONAL- VÓLVULO DE LA TROMPA- LITIASIS : ITU- AMENAZA DE ABORTO

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EMBARAZO ECTÓPICO

ANÁLISIS

- EN EMBARAZOS INTRAUTERINOS NORMALES:

- HCG SE DUPLICA C/1.4 - 2.1 DÍAS

- EN EMBARAZOS DE MAL PRONÓSTICO Y EN LOS E.E. NO SUCEDE ASÍ.

- ECO TV: NO SACO GESTACIONAL CON BCGH MAYOR. A 1,500 muL/mL = E. E.

- SI SE HA REALIZADO LU Y NO HAY DEL 15% CONSIDERAR E. E.

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EMBARAZO ECTÓPICO

ECOTV:

- DETECTA GESTACIONES INTRAUTERINAS: 5 – 6 sem.- SACO VITELINO : 5 semanas- L. C. F. 5 ½ - 6 semanas- SACO INTRAUTERINO: NO E.E.- MASA ANEXIAL + HCG, 1000muI/mL : E.E.

SENSIBILIDAD 97%ESPECIFICIDAD 99%VALORES PREDICTIVOS Y NEGATIVOS 98% PARA E.E.

- LOS HALLAZGOS ULTRA SONIDO MÁS ESPECÍFICOS SON:- MASA ANEXIAL EXTRA OVÁRICA- EMBRIÓN VIVO EN LA TROMPA- ANILLO TUBARIO Y MASAS MIXTAS O SÓLIDAS EN

TROMPAS

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EMBARAZO ECTÓPICO

PROGESTERONA

- POR ENCIMA DE 25 ng/mL: NO E. E.

- POR DEBAJO DE 10 ng/mL NO EMB. NORMAL

- CUANDO SEA < DE 17.5 ng/mL CONSIDERAR E.E.

- CURETAJE UTERINO NO NECESARIO. SALVO AUSENCIA DE SACO GEST.

LAPAROSCOPIA

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

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EMBARAZO ECTÓPICO

B.- ABORTO TUBARIO

- SANGRADO PERINOTEAL

- SÍNTOMAS SE ACENTÚAN : DOLOR INTENSO

- CUELLO CERRADO. DOLOROSO A MOVILIZACIÓN

- ÚTERO REBLANDECIDO

- DOLOR FONDO DE SACO DE DOUGLAS. ABOMBADO

- PALIDEZ MUCOCUTÁNEA. HIPOTENSIÓN

- TAQUICARDIA. LIPOTIMIA TRANSITORIA

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EMBARAZO ECTÓPICO

C.- ABORTO ECTÓPICO ROTO

- DOLOR INTENSO HIPOGASTRIO O FOSA ILÍACA QUE SE IRRADIA AL EPIGASTRIO U HOMBRO

- ABDOMEN AGUDO PALIDEZ MUCOCUTÁNEA

- HIPOTENSIÓN. TAQUICARDIA. LIPOTIMIA

- SHOCK HIPOVOLÉMICO

- T.V. DOLOR MOVILIZACIÓN DEL CUELLO, A PALPACIÓN DE FONDO DE SACO Y PALPACIÓN BIMANUAL.

- ECO: LÍQUIDO LIBRE EN CAVIDAD

- CUADRO HEMÁTICO. ANEMIA

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EMBARAZO ECTÓPICO

D.- EMBARAZO ECTÓPICO ORGANIZADO- CESE DE LA HEMORRAGIA. PRODUCTOS DE LA CONCEPCIÓN QUEDAN EN CAVIDAD PERITONEAL.

- DOLOR DIFUSO O EN FOSAS ILIACAS

- AMENORREA

- IRREGULARIDADES MENSTRUALES RECIENTES

- SANGRADO INTERMITENTE ESCASO, OBSCURO

- MALESTAR GENERAL. PALIDEZ. LIPOTIMIA

- ESCALOFRÍOS. FEBRÍCULA

- ANTECEDENTES : DOLOR AGUDO Y LIPOTIMIA

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EMBARAZO ECTÓPICO

EXAMEN CLÍNICO

- PALIDEZ MUCOCUTÁNEA. HEMOPERITONEO

- SANGRADO ESCASO OBSCURO

- DOLOR A MOVILIZACIÓN DEL CUELLO

- ÚTERO NORMAL

- MASA PARAUTERINA DOLOROSA E IRREGULAR. CREPITANTE

- DOLOR FONDO DE SACO POSTERIOR

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EMBARAZO ECTÓPICO

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

- ABORTO

- ABORTO INFECTADO

- EPI

- PLASTRON APENDICULAR

LA LAPAROSCOPIA ACLARA DIAGNÓSTICO

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EMBARAZO ECTÓPICO

EVOLUCION DEL EMBARAZO ECTOPICO

Aborto : Completo IncompletoRotura : Ístmico : 6 – 8 semanas

Ampollar : 8 – 12 semanasIntersticial : 4 mesesEspontáneo.Por trauma del coito. Exploración vaginal vigorosa. Si tiene pocos días el huevo se

reimplanta.

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EMBARAZO ECTÓPICO

EVOLUCION DEL EMBARAZO ECTOPICO

Litopedio : embarazo abdominal secundario

Rotura del ligamento ancho Embarazo Intraligamentoso:

* Muerte del Feto. * Hematoma del L. Ancho.* Rotura del Peritoneo. * Embarazo Secundario Abdom.

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EMBARAZO ECTÓPICO

EMBARAZO INTERSTICIAL(EMBARAZO CORNUAL)

Forma grave: 2%. Útero asimétrico. Difícil de diagnosticar precozmente. Si se rompe Arteria Uterina, desenlace

grave. Causa de mayoría de muertes por E.E. Es necesario Histerectomía.

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EMBARAZO ECTÓPICO

EMBARAZO ECTOPICO EXTRAUTERINOCOMBINADO Y COMPUESTO

HETEROTOPICOSE. Combinados: Cuando existen simultáneamente: * E. Intrauterino * E. Extrauterino

E. compuesto: Superposición: * E. Intrauterino * E. Extrauterino

Es aquel en el que se sucede un embarazo intrauterino normal cuando uno ectópico a muerto, se ha roto o resuelto.

Evolución : Variable

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EMBARAZO ECTÓPICO

Embarazo Tubario Gemelar Múltiple. Embarazo Tubouterino, Tuboabdominal y

Tuboovárico: * E.Tubouterino: Extensión gradual del huevo del

intersticio de la Trompa a la Cavidad Uterina.* E. Abdominal: De la Ampolla se extiende a la cavidad

Peritoneal.* E. Tuboovárico: Cuando el saco fetal está compuesto

por el Ovario y la trompa.

Son poco frecuentes.

EMBARAZO ECTOPICO EXTRAUTERINOCOMBINADO Y COMPUESTO

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EMBARAZO ECTÓPICO

EMBARAZO HETEROTOPICO

Debe considerarse en:1. Después de Técnicas de Reproducción Asistida.2. Con niveles persistentes o elevados de GCH.3. Cuando el fondo uterino es mas grande que la

FUR4. Cuando hay más de un Cuerpo Lúteo.5. Ausencia de Sangrado Vaginal, Signos y

Síntomas de Embarazo Ectópico.6. ECO: Embarazo Uterino y Extrauterino.

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EMBARAZO ECTÓPICO

CLINICA DEL EMBARAZO ECTOPICO TUBARIO

Puede cursar al inicio como un Embarazo NormalDolor Intenso: Parte baja del Abdomen:

Desgarrador, Brusco, Punzante.Trastornos Vasomotores: Vértigo, Síncope.Abdomen Hipersensible.

Tacto Vaginal:Movilidad del Cervix: Dolor Agudo.Fondo del Saco Posterior: Abombado. Irritación Diafragmática: Cuello y Hombro en

inspiración

Cuadro Clásico Focal.

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EMBARAZO ECTÓPICO

S I G N O S

Amenorrea: 25% no la presentan. Hemorragia Vaginal. Pruebas del Embarazo. El Radioinmunoanálisis de la Sub Unidad Beta de

GCH es extraordinariamente sensible. Presión Arterial y Pulso. Hipovolemia.

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Anemia Dolor Pélvico. Masa Pélvica. Alteraciones Uterinas. Temperatura. Leucocitos. Hematocele Pélvico.

EMBARAZO ECTÓPICO

S I G N O S

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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL EMBARAZO ECTOPICO

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EMBARAZO ECTÓPICO

METODOS DE DIAGNOSTICO AUXILIARES DEL EMBARAZO ECTOPICO

Ecografía. Culdocentesis. Legrado uterino. Colpotomía.

MORTALIDAD: Ha descendido de 3.5% en 1970.

A 0.8% en 1980 – 1990 x 100 casos.

Mortalidad Materna 1% de E.E.

Laparascopía. Culdoscopía. Laparatomía.

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EMBARAZO ECTÓPICO

TRATAMIENTO DEL EMBARAZO ECTOPICO

Extirpación de la Trompa con o sin Ooforectomía Ipsolateral. Transfusión Sanguínea adecuada Salpingectomía.Conservación de la Trompa (Laparascópica).

Incisión longitudinal de la trompa En implantaciones distales basta con

exprimir la trompa Salpingostomía lineal: 2 cm. Sin cierre de la

incisión. Control de la hemorragia Puede ser necesario una nueva

Laparatomía. Ablación segmentaria. No Laparoscópica.

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EMBARAZO ECTÓPICO

TRATAMIENTO DEL EMBARAZO ECTOPICO

OOFORECTOMIA IPSOLATERAL:Para reducir posibilidad de nuevo embarazo ectópico.Impide la migración externa

ESTERILIZACIÓN:Preguntar si ya no desea tener más hijos.

TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO:Metrotexate.

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EMBARAZO ECTÓPICO

EMBARAZO ECTOPICO ABDOMINAL

Frecuencia: 1 de cada 3,000 a 8,000 Etiología: Primario : Se apoya en los siguientes

criterios: Trompas y Ovarios normales No fístulas úteroplacentario. El huevo relacionado

exclusivamente con el peritoneo secundario.

Secundario.

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EMBARAZO ECTÓPICO

ESTADO DEL FETO

Mueren el 95%. Malformaciones congénitas 50%. Si el feto muere y es demasiado para ser

reabsorbido:* Supuración* Momificación litopedión* Calcificación* Adipocera

Se puede expulsar partes fetales.

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EMBARAZO ECTÓPICO

DIAGNOSTICO DEL EMBARAZO ECTOPICO ABDOMINAL

Tener en cuenta antecedentes de E.E. Tubario roto precozmenteManchado o Sangrado irregular.Dolor Abdominal más intenso.

SÍNTOMAS:Nausea – Vómitos. Flatulencia - Constipación. Diarrea - Dolor Abdominal. M.A.F. Dolorosa.

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EMBARAZO ECTÓPICO

DIAGNOSTICO DEL EMBARAZO ECTOPICO ABDOMINAL

EXAMEN FISICO:Feto en transversa.Facilidad de palpar partes fetalesEl masaje de la masa uterina no produce

contraccionesCerviz desplazadoFondo de Saco: Partes fetalesCanal Cervical se tacta feto: No embarazo

AbdominalEstimulo con Oxitocina

* RAYOS X y * ECOGRAFIA.

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EMBARAZO ECTÓPICO

Proveerse de sangre compatibleDos vías de buen calibre AbbocattPresión Venosa CentralFlujo RenalLimpieza mecánica y antimicrobiana del intestinoLa hemorragia masiva: al intentar sacar la

placentaLa Placenta merece trato especial La Placenta puede producir:

- Infección – Abcesos / Adherencias – Obstrucción

Dehiscencia de Suturas Pronóstico: M.M. = 6% M.P. = 91%

T R A T A M I E N T O

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EMBARAZO ECTÓPICO

EMBARAZO OVARICO

Para considerarlo se deben tener los siguientes criterios:

Trompa Ipsolateral Intacta.Que el Saco Fetal ocupe la posición del ovario.Que estuviera conectado al útero por el

ligamento ováricoQue se encontrara tejido ovárico en su pared.

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EMBARAZO ECTÓPICO

EMBARAZO CERVICAL

Es raroSIGNOS Y SÍNTOMAS:Hemorragia Indolora y a veces profusa: MuerteCuello pared delgada y distendidoMasa en reloj de arenaRara vez llega a las 20 semanas

TRATAMIENTO:Histerectomía. Conservador. Legrado y retirar la ligadura.

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EMBARAZO ECTÓPICO

OTRAS LOCALIZACIONES

Embarazo Esplénico Primitivo Signos: Dolor en epigastrio, hombro izquierdo Hipovolemia Taquicardia Tratamiento: Esplenectomía Reposición de volumen sanguíneoEmbarazo Hepático