embarazo ectópico
TRANSCRIPT
1
DR. JORGE LIMO PEREDOMÉDICO CIRUJANO
GINECÓLOGO OBSTETRA
Año 2009
2
E M B A R A Z O E C T Ó P I C O
EMBARAZO ECTÓPICO
DEFINICIÓN : Es aquel que se lleva a cabo fuera de la Cavidad Endometrial. Al parecer es propio de la especie humana.
3
4
5
I N C I D E N C I A
H.N.A.A. : Estudio de 1993 – 2000.64 Casos sobre 26,581 partos = 0.24% 01 c/415
partos. H.R.L.M. : Abril de 1996 – 2001.35 casos sobre 7,117 partos = 0.492%.01 embarazo ectópico cada 203 partos.
H. LOAYZA : 01 embarazo ectópico cada 67 partos.
EMBARAZO ECTÓPICO
6
7
EMBARAZO ECTÓPICO
EMBARAZO ECTÓPICO
INFORME PUBLICADO SOBRE LA MUERTE POR ECTOPICO DE 1990 – 2003
Es mayor en jóvenes y añosas. Más alto en la raza negra. Presencia de dolor en todos los casos. 30% fallecieron en el hogar. 95% la hemorragia es causa de la muerte. El 70% no había sido sometida a operación. 77% tuvieron contacto con medico y el 70%
eran ginecólogos.
8
EMBARAZO ECTÓPICO
INFORME PUBLICADO SOBRE LA MUERTE POR ECTOPICO DE 1990 – 2003
En el 53% hubo retraso en el diagnóstico médico.
Diagnóstico errado en 49%. 25% excedían las 12 semanas de gestación. El 66% de los e.E. Eran:
* Intersticiales.* Cuernos uterinos.* Abdomen.
EMBARAZO ECTÓPICO
9
EMBARAZO ECTÓPICO
EMBARAZO ECTÓPICO
FRECUENCIA : 1 cas/100 – 200 embarazos Se ha incrementado. Hospital San Bartolomé :
* Tubario 1/200* Abdominal 1/3000-8000* Ovárico 1/7000* Cervical 1/1000-1800
10 – 15% se Reabsorben IN SITU o Abortan.
10
EMBARAZO ECTÓPICO
E P I D E M I O L O G Í A
El 95 – 99% su localización es tubaria
OTRAS LOCALIZACIONES :Abdominal.Ovárica.Cuerneal Rudimentario.Intraligamentario.
Reducen la capacidad reproductiva en 50%.10 a 15 % se reabsorben IN SITU o se abortan.
11
EMBARAZO ECTÓPICO
El riesgo relativo de muerte materna por gestación ectópica es 10 veces mayor que al del parto y 50 veces más que al del aborto legalmente inducido.
Lo que ha disminuido es como causa de Mortalidad Materna, desde los tiempos de Perry y Tait : salpingectomía como método para tratar el embarazo ectópico.
Shauta (1891) : - Cirugía 5 % de muertes - Conservador 86 % de muertes de 125 casos de E.E
E P I D E M I O L O G Í A
12
EMBARAZO ECTÓPICO
Factores Mecánicos
Factores Funcionales
Reproducción Asistida
Anticoncepción Fallida
E T I O L O G I A
13
EMBARAZO ECTÓPICO
FACTORES MECANICOS
• Salpingitis• Adherencias Peritubarias• Anomalías Embrionarias de las Trompas • Embarazos Ectòpicos Previos• Operación Previa en Trompas• Abortos Inducidos Múltiples Previos• Tumores que distorsionan las trompas
E T I O L O G I A
14
EMBARAZO ECTÓPICO
FACTORES FUNCIONALES
• Migración Externa del Óvulo• Reflujo Menstrual• Movilidad Tubaria Alterada• Tabaquismo• Receptividad Aumentada de la Mucosa
Tubaria
E T I O L O G I A
15
EMBARAZO ECTÓPICO
REPRODUCCION ASISTIDA
• GIFT FIV• Embarazo Heterotròpico• Embarazo Abdominales• Embarazo Cervical
E T I O L O G I A
16
EMBARAZO ECTÓPICO
ANTICONCEPCION FALLIDA
• El R.R., disminuye en usuarias: DIUAOMétodos Tradicionales de BarreraMinipìldora de Progestàgeno
• Fracaso Posterior a Esterilización Tubaria• Después de Histerectomía
E T I O L O G I A
17
EMBARAZO ECTÓPICO
FACTORES QUE INCREMENTAN LA INCIDENCIA DE EMBARAZO ECTOPICO
Aumento de las ITS. Difusión de anticonceptivos (DIU). DIU con Progesterona. Esterilización Incompleta (Endoscópica). Aborto Inducido y Secuela Inducción de la Fertilización (Agentes Ovulatorios,
Citrato de Clomifene, Gonadotrofinas, Menostropinas).
Cirugía Pelviana Previa, Plastia Tubaria. Exposición al Etilbestrol. Nuevas Técnicas Diagnósticas. Fertilización Asistida.
18
EMBARAZO ECTÓPICO
ANATOMIA PATOLÓGICA
El Ovulo fertilizado normalmente anida en el endometrio, pero cuando lo hace fuera de el no tiene las condiciones.
El Trofoblasto no descansa sobre el Endosalpix. Alcanza la muscular y rompe los vasos maternos y la sangre se abre paso por la serosa o luz tubaria.
La Trompa no tiene decidua, la serosa se distiende junto con la muscular y suele romperse.
19
EMBARAZO ECTÓPICO
ANATOMIA PATOLÓGICA
El Embrión Feto no existe o se encuentra poco desarrollado.
El Útero experimenta ciertas alteraciones:
Ablandamiento del segmento inferior.Aumento del tamaño.El Endometrio sufre transformación decidual
(20%).Decidual sin Trofoblasto = E.E.
20
Hemorragia Uterina por degeneración y necrosis de la decidua uterina. Intacta, molde o cilindro decidual.
EMBARAZO ECTÓPICO
Reacción de Arias Stella: en el endometrio: * Células epiteliales agrandadas. * Núcleo hipertrófico, lobular o de forma
irregular. * Pérdida de polaridad – Mitosis Ocasionales. * Citoplasma Vacuolado y Espumoso.
ANATOMIA PATOLÓGICA
21
EMBARAZO ECTÓPICO
FORMAS CLÍNICAS
A. EMBARAZO ECTÓPICO NO ROTO O EN EVOLUCIÓN
B. ABORTO TUBARIO
C. EMBARAZO ECTÓPICO ROTO
D. EMBARAZO ECTÓPICO ORGANIZADO
22
EMBARAZO ECTÓPICO
FORMAS CLÍNICAS
A. EMBARAZO ECTÓPICO NO ROTO O EN EVOLUCIÓN
CLÍNICA:- DOLOR PÉLVICO O ABDOMINAL- AMENORREA O MODIFICACIONES DE L AREGLA- HEMORRAGIA DEL PRIMER TRIMESTRE- MASA PÉLVICA
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL- EPI : FIEBRE
- DOLOR PÉLVICO BILATERAL DE LOS ANEXOS- LEUCORREA O INFECCIÓN CÉRCIVOVACIONAL- ANTECEDENTES DE EPI, ABORTO INDUCIDO- MÚLTIPLES COMPAÑEROS SEXUALES
23
EMBARAZO ECTÓPICO
FORMAS CLÍNICAS- APENDICITIS :
- DOLOR FID. FIEBRE- SÍNTOMAS GASTROINTESTINALES- HEMOGRAMA: LEUCOCITOSIS, NEUTROFILIA- ERITROSEDIMENTACIÓN
- OTROS DIAGNÓSTICOS- CUERPO LÚTEO PERSISTENTE- RUPTURA DEL CUERPO LÚTEO- QUISTE DE OVARIO FUNCIONAL- VÓLVULO DE LA TROMPA- LITIASIS : ITU- AMENAZA DE ABORTO
24
EMBARAZO ECTÓPICO
ANÁLISIS
- EN EMBARAZOS INTRAUTERINOS NORMALES:
- HCG SE DUPLICA C/1.4 - 2.1 DÍAS
- EN EMBARAZOS DE MAL PRONÓSTICO Y EN LOS E.E. NO SUCEDE ASÍ.
- ECO TV: NO SACO GESTACIONAL CON BCGH MAYOR. A 1,500 muL/mL = E. E.
- SI SE HA REALIZADO LU Y NO HAY DEL 15% CONSIDERAR E. E.
25
EMBARAZO ECTÓPICO
ECOTV:
- DETECTA GESTACIONES INTRAUTERINAS: 5 – 6 sem.- SACO VITELINO : 5 semanas- L. C. F. 5 ½ - 6 semanas- SACO INTRAUTERINO: NO E.E.- MASA ANEXIAL + HCG, 1000muI/mL : E.E.
SENSIBILIDAD 97%ESPECIFICIDAD 99%VALORES PREDICTIVOS Y NEGATIVOS 98% PARA E.E.
- LOS HALLAZGOS ULTRA SONIDO MÁS ESPECÍFICOS SON:- MASA ANEXIAL EXTRA OVÁRICA- EMBRIÓN VIVO EN LA TROMPA- ANILLO TUBARIO Y MASAS MIXTAS O SÓLIDAS EN
TROMPAS
26
EMBARAZO ECTÓPICO
PROGESTERONA
- POR ENCIMA DE 25 ng/mL: NO E. E.
- POR DEBAJO DE 10 ng/mL NO EMB. NORMAL
- CUANDO SEA < DE 17.5 ng/mL CONSIDERAR E.E.
- CURETAJE UTERINO NO NECESARIO. SALVO AUSENCIA DE SACO GEST.
LAPAROSCOPIA
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
27
EMBARAZO ECTÓPICO
B.- ABORTO TUBARIO
- SANGRADO PERINOTEAL
- SÍNTOMAS SE ACENTÚAN : DOLOR INTENSO
- CUELLO CERRADO. DOLOROSO A MOVILIZACIÓN
- ÚTERO REBLANDECIDO
- DOLOR FONDO DE SACO DE DOUGLAS. ABOMBADO
- PALIDEZ MUCOCUTÁNEA. HIPOTENSIÓN
- TAQUICARDIA. LIPOTIMIA TRANSITORIA
28
EMBARAZO ECTÓPICO
C.- ABORTO ECTÓPICO ROTO
- DOLOR INTENSO HIPOGASTRIO O FOSA ILÍACA QUE SE IRRADIA AL EPIGASTRIO U HOMBRO
- ABDOMEN AGUDO PALIDEZ MUCOCUTÁNEA
- HIPOTENSIÓN. TAQUICARDIA. LIPOTIMIA
- SHOCK HIPOVOLÉMICO
- T.V. DOLOR MOVILIZACIÓN DEL CUELLO, A PALPACIÓN DE FONDO DE SACO Y PALPACIÓN BIMANUAL.
- ECO: LÍQUIDO LIBRE EN CAVIDAD
- CUADRO HEMÁTICO. ANEMIA
29
EMBARAZO ECTÓPICO
D.- EMBARAZO ECTÓPICO ORGANIZADO- CESE DE LA HEMORRAGIA. PRODUCTOS DE LA CONCEPCIÓN QUEDAN EN CAVIDAD PERITONEAL.
- DOLOR DIFUSO O EN FOSAS ILIACAS
- AMENORREA
- IRREGULARIDADES MENSTRUALES RECIENTES
- SANGRADO INTERMITENTE ESCASO, OBSCURO
- MALESTAR GENERAL. PALIDEZ. LIPOTIMIA
- ESCALOFRÍOS. FEBRÍCULA
- ANTECEDENTES : DOLOR AGUDO Y LIPOTIMIA
30
EMBARAZO ECTÓPICO
EXAMEN CLÍNICO
- PALIDEZ MUCOCUTÁNEA. HEMOPERITONEO
- SANGRADO ESCASO OBSCURO
- DOLOR A MOVILIZACIÓN DEL CUELLO
- ÚTERO NORMAL
- MASA PARAUTERINA DOLOROSA E IRREGULAR. CREPITANTE
- DOLOR FONDO DE SACO POSTERIOR
31
EMBARAZO ECTÓPICO
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
- ABORTO
- ABORTO INFECTADO
- EPI
- PLASTRON APENDICULAR
LA LAPAROSCOPIA ACLARA DIAGNÓSTICO
32
33
EMBARAZO ECTÓPICO
EVOLUCION DEL EMBARAZO ECTOPICO
Aborto : Completo IncompletoRotura : Ístmico : 6 – 8 semanas
Ampollar : 8 – 12 semanasIntersticial : 4 mesesEspontáneo.Por trauma del coito. Exploración vaginal vigorosa. Si tiene pocos días el huevo se
reimplanta.
34
EMBARAZO ECTÓPICO
EVOLUCION DEL EMBARAZO ECTOPICO
Litopedio : embarazo abdominal secundario
Rotura del ligamento ancho Embarazo Intraligamentoso:
* Muerte del Feto. * Hematoma del L. Ancho.* Rotura del Peritoneo. * Embarazo Secundario Abdom.
35
EMBARAZO ECTÓPICO
EMBARAZO INTERSTICIAL(EMBARAZO CORNUAL)
Forma grave: 2%. Útero asimétrico. Difícil de diagnosticar precozmente. Si se rompe Arteria Uterina, desenlace
grave. Causa de mayoría de muertes por E.E. Es necesario Histerectomía.
36
37
EMBARAZO ECTÓPICO
EMBARAZO ECTOPICO EXTRAUTERINOCOMBINADO Y COMPUESTO
HETEROTOPICOSE. Combinados: Cuando existen simultáneamente: * E. Intrauterino * E. Extrauterino
E. compuesto: Superposición: * E. Intrauterino * E. Extrauterino
Es aquel en el que se sucede un embarazo intrauterino normal cuando uno ectópico a muerto, se ha roto o resuelto.
Evolución : Variable
38
EMBARAZO ECTÓPICO
Embarazo Tubario Gemelar Múltiple. Embarazo Tubouterino, Tuboabdominal y
Tuboovárico: * E.Tubouterino: Extensión gradual del huevo del
intersticio de la Trompa a la Cavidad Uterina.* E. Abdominal: De la Ampolla se extiende a la cavidad
Peritoneal.* E. Tuboovárico: Cuando el saco fetal está compuesto
por el Ovario y la trompa.
Son poco frecuentes.
EMBARAZO ECTOPICO EXTRAUTERINOCOMBINADO Y COMPUESTO
39
EMBARAZO ECTÓPICO
EMBARAZO HETEROTOPICO
Debe considerarse en:1. Después de Técnicas de Reproducción Asistida.2. Con niveles persistentes o elevados de GCH.3. Cuando el fondo uterino es mas grande que la
FUR4. Cuando hay más de un Cuerpo Lúteo.5. Ausencia de Sangrado Vaginal, Signos y
Síntomas de Embarazo Ectópico.6. ECO: Embarazo Uterino y Extrauterino.
40
EMBARAZO ECTÓPICO
CLINICA DEL EMBARAZO ECTOPICO TUBARIO
Puede cursar al inicio como un Embarazo NormalDolor Intenso: Parte baja del Abdomen:
Desgarrador, Brusco, Punzante.Trastornos Vasomotores: Vértigo, Síncope.Abdomen Hipersensible.
Tacto Vaginal:Movilidad del Cervix: Dolor Agudo.Fondo del Saco Posterior: Abombado. Irritación Diafragmática: Cuello y Hombro en
inspiración
Cuadro Clásico Focal.
41
EMBARAZO ECTÓPICO
S I G N O S
Amenorrea: 25% no la presentan. Hemorragia Vaginal. Pruebas del Embarazo. El Radioinmunoanálisis de la Sub Unidad Beta de
GCH es extraordinariamente sensible. Presión Arterial y Pulso. Hipovolemia.
42
Anemia Dolor Pélvico. Masa Pélvica. Alteraciones Uterinas. Temperatura. Leucocitos. Hematocele Pélvico.
EMBARAZO ECTÓPICO
S I G N O S
43
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL EMBARAZO ECTOPICO
44
EMBARAZO ECTÓPICO
METODOS DE DIAGNOSTICO AUXILIARES DEL EMBARAZO ECTOPICO
Ecografía. Culdocentesis. Legrado uterino. Colpotomía.
MORTALIDAD: Ha descendido de 3.5% en 1970.
A 0.8% en 1980 – 1990 x 100 casos.
Mortalidad Materna 1% de E.E.
Laparascopía. Culdoscopía. Laparatomía.
45
EMBARAZO ECTÓPICO
TRATAMIENTO DEL EMBARAZO ECTOPICO
Extirpación de la Trompa con o sin Ooforectomía Ipsolateral. Transfusión Sanguínea adecuada Salpingectomía.Conservación de la Trompa (Laparascópica).
Incisión longitudinal de la trompa En implantaciones distales basta con
exprimir la trompa Salpingostomía lineal: 2 cm. Sin cierre de la
incisión. Control de la hemorragia Puede ser necesario una nueva
Laparatomía. Ablación segmentaria. No Laparoscópica.
46
EMBARAZO ECTÓPICO
TRATAMIENTO DEL EMBARAZO ECTOPICO
OOFORECTOMIA IPSOLATERAL:Para reducir posibilidad de nuevo embarazo ectópico.Impide la migración externa
ESTERILIZACIÓN:Preguntar si ya no desea tener más hijos.
TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO:Metrotexate.
47
EMBARAZO ECTÓPICO
EMBARAZO ECTOPICO ABDOMINAL
Frecuencia: 1 de cada 3,000 a 8,000 Etiología: Primario : Se apoya en los siguientes
criterios: Trompas y Ovarios normales No fístulas úteroplacentario. El huevo relacionado
exclusivamente con el peritoneo secundario.
Secundario.
48
49
EMBARAZO ECTÓPICO
ESTADO DEL FETO
Mueren el 95%. Malformaciones congénitas 50%. Si el feto muere y es demasiado para ser
reabsorbido:* Supuración* Momificación litopedión* Calcificación* Adipocera
Se puede expulsar partes fetales.
50
EMBARAZO ECTÓPICO
DIAGNOSTICO DEL EMBARAZO ECTOPICO ABDOMINAL
Tener en cuenta antecedentes de E.E. Tubario roto precozmenteManchado o Sangrado irregular.Dolor Abdominal más intenso.
SÍNTOMAS:Nausea – Vómitos. Flatulencia - Constipación. Diarrea - Dolor Abdominal. M.A.F. Dolorosa.
51
EMBARAZO ECTÓPICO
DIAGNOSTICO DEL EMBARAZO ECTOPICO ABDOMINAL
EXAMEN FISICO:Feto en transversa.Facilidad de palpar partes fetalesEl masaje de la masa uterina no produce
contraccionesCerviz desplazadoFondo de Saco: Partes fetalesCanal Cervical se tacta feto: No embarazo
AbdominalEstimulo con Oxitocina
* RAYOS X y * ECOGRAFIA.
52
53
EMBARAZO ECTÓPICO
Proveerse de sangre compatibleDos vías de buen calibre AbbocattPresión Venosa CentralFlujo RenalLimpieza mecánica y antimicrobiana del intestinoLa hemorragia masiva: al intentar sacar la
placentaLa Placenta merece trato especial La Placenta puede producir:
- Infección – Abcesos / Adherencias – Obstrucción
Dehiscencia de Suturas Pronóstico: M.M. = 6% M.P. = 91%
T R A T A M I E N T O
54
EMBARAZO ECTÓPICO
EMBARAZO OVARICO
Para considerarlo se deben tener los siguientes criterios:
Trompa Ipsolateral Intacta.Que el Saco Fetal ocupe la posición del ovario.Que estuviera conectado al útero por el
ligamento ováricoQue se encontrara tejido ovárico en su pared.
55
EMBARAZO ECTÓPICO
EMBARAZO CERVICAL
Es raroSIGNOS Y SÍNTOMAS:Hemorragia Indolora y a veces profusa: MuerteCuello pared delgada y distendidoMasa en reloj de arenaRara vez llega a las 20 semanas
TRATAMIENTO:Histerectomía. Conservador. Legrado y retirar la ligadura.
56
EMBARAZO ECTÓPICO
OTRAS LOCALIZACIONES
Embarazo Esplénico Primitivo Signos: Dolor en epigastrio, hombro izquierdo Hipovolemia Taquicardia Tratamiento: Esplenectomía Reposición de volumen sanguíneoEmbarazo Hepático