EMBARAZO

ECTÓPICO

Dra Blanca Rosa Echegaray Ramos

-Embarazo cuya implantación ocurre

fuera de la cavidad uterina

- Implantación del blastocisto fuera de la

cavidad endometrial.

TUBARIO 95%

› Ampular

› Itsmico

› Infundibular

› Intersticial

OVÁRICO

CERVICAL

ABDOMINAL

HETEROTÓPICO

Su incidencia es del 1/200-300

embarazos.

Incidencia en aumento (global: 1-2%

de embarazos totales)

3-12 por cada 1000 embarazos

Mortalidad: 6.5 -7 % de las muertes

maternas

Edad promedio: 30 años

10 -15% nulíparas

ALTO RIESGO: Esterilización tubaria (OTB) 9.3 % Embarazo Ectopico previo 8.3 Exposición uterina al dietiletilbestrol 5.6 Uso de DIU 4.2-4.5 Cirugía Tubaria (reconstructiva) 2.1 RIESGO MODERADO: Infección genital previa 2.5-3.7 Infertilidad 2.1-2.5 BAJO RIESGO: Cirugía abdominal previa 0.9-3.8 Tabaquismo 2.2-2.5

ANATOMICAS HORMONALES OOCITO-

EMBRION

Alteraciones del

transporte tubario

Inducción de

ovulación

Mayor número de

oocitos ovulados

Inflamatorias: DIU Uso de progestágenos Ovulación precoz-

tardía

Infecciosas: PIP Fecundación in vitro Óvulo de mala calidad

La fecundación se produce fisiológicamente en la

porción ampular de la trompa, donde el cigoto

permanece 2 días y luego migra hacia la cavidad

uterina.

FISIOLOGÍA TUBARIA

El cigoto es transportado

hacia la cavidad uterina

gracias a las contracciones

de la musculatura de la

trompa y al movimiento de

sus cilios.

Embarazo Tubario – Causa Ovular

Evolución del embarazo ectópico tubario

Dolor abdominal

Amenorrea

Hemorragia vaginal

Mareo, síncope

Urgencia para defecar

Síntomas gestacionales

Expulsión de tejido

Tríada clásica: 50% de los casos

-Dolor

-Amenorrea

-Hemorragia

Síntomas del embarazo ectópico tubario en su etapa inicial.

Embarazo ectópico tubario con desprendimiento parcial del huevo

Evolución del embarazo tubario

Aborto tubario.

Ruptura tubarica

Signos de irritación peritoneal (Rebote).

* Masa anexial palpable en 30-70%.

* Cervix doloroso a la lateralización (85%).

* Utero aumentado de tamaño en 30%.

* Fondo de saco posterior ocupado (sangre

intraperitoneal).

HCG es sintetizada por el trofoblasto, y es identificada su presencia en suero a los 10 días de fecundación.c

Embarazo normoevolutivo los niveles se duplican cada 2-3 días.

Incremento < 66 % en 48 hrs se asocia a

embarazo ectópico o aborto.

25 ng / ml o

más indica un

embarazo

normal.

15 ng / ml o

menos se

asocia a

embarazo

ectópico o

aborto.

ABDOMINAL

En el 20% de ectópicos, se observan imágenes falsas positivas, dentro del útero.

Existencia de líquido en el fondo de saco de Douglas.

TRANSVAGINAL

En el 5% de los casos, es posible apreciar en la masa anexial un saco gestacional y embrión con latido cardiaco.

Valor predictivo positivo del 80-95%

El índice de falsos positivos es del 5-10%.

El índice de falsos positivos es del

10-15%.

Se obtiene líquido peritoneal claro, la

prueba es negativa.

Histología › Reacción decidual del estroma

› Ausencia de vellosidades coriales

› SIGNO DE ARIAS STELLA: núcleos hipertróficos e

hipercromáticos

Aborto incompleto

Enfermedad Inflamatoria Pélvica

Folículo ovárico roto

Dolor abdominal

OTROS:

Cuerpo lúteo hemorrágico, quiste anexial complicado, Litiasis ureteral, endometriosis, gastroenteritis, salpingitis, mioma degenerado, etc.

Médico

Quirúrgico

Inhibe la incorporación de timidina al DNA, de

este modo actúa sobre células de rápido crecimiento

como las células trofoblásticas

Puede afectar a órganos nobles (médula ósea,

sistema digestivo)

Indicado en pacientes estables hemodinámicamente,

sin hemoperitoneo, con riesgo anestésico y que tienen

la necesidad de conservar la trompa.

INDICACIONES * Masa anexial <3 cm (<3,5cm) * Deseo de fertilidad futura * βHCG estable o en aumento después del curetaje, con pico máximo < 15.000 mUI/mL * Mucosa tubárica intacta, sin hemorragia activa (estabilidad hemodinámica)

* Visualización laparoscópica completa del ectópico * Casos seleccionados de embarazos cervical y cornual

CONTRAINDICACIONES * Disfunción hepática, TGO del doble de lo normal

* Enfermedad renal, creatinina >1,5 mg/dL * Ulcera péptica activa * Discrasia sanguínea, leucocitos <3.000, plaquetas <100.000 * (Pobre cumplimiento de la paciente) * Actividad cardiaca fetal

Monodosis:

- 50mg/m2 de superficie corporal, por via IM 1 vez,

pudiendo repetirse hasta 3 veces.

- Vía oral, a razón de 60mg/m2, en dosis separadas

por 2 horas.

Multidosis:

- 1 mg/kg/día im, día por medio alternado con

leucovorina (ac folinico) 0,1 mg/kg. Hasta 4 dosis.

- Se utiliza hasta disminuir β-hCG en 15%.

LAPAROTOMÍA LAPAROSCOPÍA

Salpingostomía Salpingectomía.

Ooforectomía.

HTA.

INDICACIONES:

Embarazo ectópico roto

Diámetro mayor de 4 cm

Persistencia del dolor por más

de 24 horas

Necesidad de una

laparoscopia para establecer

el diagnóstico

Embarazo heterotópico

CIRUGÍA RADICAL

(SALPINGECTOMÍA)

Hemorragia incontrolable

Lesión extensa de la trompa

Embarazo ectópico recurrente en

la misma trompa

Paridad satisfecha (esterilización)

LAPAROTOMÍA

Inestabilidad

hemodinámica

Inexperiencia en

cirugía

laparoscópica (o

ausencia de

recursos técnicos)

Laparoscopia muy

difícil

EE OVÁRICO

0.1- 1% de todos los E.E.

Embarazo ovárico primario: Cuerpo lúteo en la pared del saco gestacional. Trompa indemne especialmente la fimbria. Trompa separada del ovario.

Embarazo ovárico secundario

Uso de DIU está asociado a >riesgo

Diagnóstico precoz difícil

Puede simular un aborto espontáneo con hemorragia del

cuerpo lúteo

Tratamiento:

Resección quirúrgica en cuña del ovario

Ooforectomia

EE CERVICAL

Incidencia 1/9000 partos

Factores de riesgo más frecuentes son:

Aborto provocado con legrado

Cirugías a nivel de cuello

Fertilización in vitro

Conización

Alto riesgo el trofoblasto puede penetrar la pared del cuello llegando a los vasos uterinos

Ultrasonido es el método ideal para su diagnóstico

Puede confundirse con una neoplasia cervical

Bp hemorragia profusa

Tratamiento:

- Metotrexate si no presenta hemorragia importante

- Legrado de endocervix (generalmente

fracasa)

- Histerectomía abdominal

Tipo más raro y grave de EE

Puede evolucionar hasta edades gestacionales avanzadas

Embarazo Abdominal Primario Ambas trompas y ovarios deben ser

normales No hay evidencias de fístulas El embarazo no se relaciona con la fimbria

Embarazo Abdominal Secundario Aborto tubario Perforación uterina Histerectomía subtotal

Diagnóstico precoz es esencial el desprendimiento de placenta puede llevar a una hemorragia severa (generalmente después de 15 a 20 semanas)

Sospechar: dolor abdominal recurrente y movimientos fetales muy perceptibles.

Confirmación Ecografía

Mortalidad fetal 75-95%, relacionado a la indemnidad de las membranas ovulares

Tratamiento quirúrgico

remoción del feto y membranas ovulares por laparotomía.

Existencia simultanea

de dos o más sitios

de implantación

embrionaria.

Incidencia:

› 1: 2600-7000 en

población

general.

50 a 61 % de las pacientes logran un

nuevo embarazo: -38 % de ellos resulta en un nacido vivo

-Los restantes

Repiten un embarazo ectópico

Hacen un aborto espontáneo

GRACIAS