electro y arritmias

ElectrocardiografíaElectrocardiografía

Juan José Orozco GutiérrezCardiolgo INC “Ignacio Chávez”

Residente Cardiologia IntervencionistaHCS PEMEX PICACHO

Juan José Orozco GutiérrezCardiolgo INC “Ignacio Chávez”

Residente Cardiologia IntervencionistaHCS PEMEX PICACHO

ElectrocardiografíaElectrocardiografía

• El electrocardiograma es el registro gráfico de la actividad eléctrica del corazón.

• La magnitud y dirección de la actividad eléctrica registrada en la superficie corporal es el promedio de las despolarizaciones y repolarizaciones acumuladas de las células cardiacas en un momento dado.

• El electrocardiograma es el registro gráfico de la actividad eléctrica del corazón.

• La magnitud y dirección de la actividad eléctrica registrada en la superficie corporal es el promedio de las despolarizaciones y repolarizaciones acumuladas de las células cardiacas en un momento dado.

ElectrocardiografíaElectrocardiografía

• El EKG se obtiene usando un electrocardiógrafo que consta de electrodos capaces de recoger los potenciales eléctricos del corazón.

• Al colocar los electrodos podemos obtener 12 derivaciones que registran la actividad del corazón de forma simultánea.

• El EKG se obtiene usando un electrocardiógrafo que consta de electrodos capaces de recoger los potenciales eléctricos del corazón.

• Al colocar los electrodos podemos obtener 12 derivaciones que registran la actividad del corazón de forma simultánea.

DerivacionesDerivaciones

• Hay 6 derivaciones de los miembros o del plano frontal (3 bipolares y 3 monopolares con potenciales ampliados).

• Las derivaciones bipolares son las originales que eligió Einthoven en 1901 para registrar potenciales eléctricos en el plano frontal.

• Hay 6 derivaciones de los miembros o del plano frontal (3 bipolares y 3 monopolares con potenciales ampliados).

• Las derivaciones bipolares son las originales que eligió Einthoven en 1901 para registrar potenciales eléctricos en el plano frontal.

DerivacionesDerivaciones• Las carácterísticas del triángulo de

Einthoven son:– Es equilátero.– Sus 3 lados equidistan del corazón.– Sus 3 vértices corresponden a las raíces de los

miembros (hombro derecho, izquierdo y pubis).– Representa el plano frontal que pasa por el

centro del corazón.– Todos los vectores que representan la actividad

eléctrica se sitúan en el centro del triángulo.

• Buerger.

• Las carácterísticas del triángulo de Einthoven son:– Es equilátero.– Sus 3 lados equidistan del corazón.– Sus 3 vértices corresponden a las raíces de los

miembros (hombro derecho, izquierdo y pubis).– Representa el plano frontal que pasa por el

centro del corazón.– Todos los vectores que representan la actividad

eléctrica se sitúan en el centro del triángulo.

• Buerger.

DerivacionesDerivaciones

• Ley de Einthoven: (LL-RA) = (LA-RA)+(LL-LA) = II = I+III.

• Además se obtienen 6 derivaciones en el plano horizontal del tórax. Son derivaciones precordiales, todas son monopolares.

• Ley de Einthoven: (LL-RA) = (LA-RA)+(LL-LA) = II = I+III.

• Además se obtienen 6 derivaciones en el plano horizontal del tórax. Son derivaciones precordiales, todas son monopolares.

ElectrofisiologíaElectrofisiología

Activación CardiacaActivación Cardiaca

• Despolarización auricular (Vector P):– Se produce de arriba abajo, de atrás

adelante y de derecha a izquierda.

– Suele ser positiva en I, II, aVF y V3-V6; negativa en aVR.

• Despolarización auricular (Vector P):– Se produce de arriba abajo, de atrás

adelante y de derecha a izquierda.

– Suele ser positiva en I, II, aVF y V3-V6; negativa en aVR.

Activación CardiacaActivación Cardiaca

• Despolarización del tabique:– Se dirige de izquierda a derecha y de

atrás hacia delante.– Es de corta duración (<0.01s) y

magnitud (0.1-0.2mV).– Contribuye a la pequeña onda q en I,

V5-V6 y onda r en V1-V2.

• Despolarización del tabique:– Se dirige de izquierda a derecha y de

atrás hacia delante.– Es de corta duración (<0.01s) y

magnitud (0.1-0.2mV).– Contribuye a la pequeña onda q en I,

V5-V6 y onda r en V1-V2.

Activación CardiacaActivación Cardiaca

• Despolarización precoz de región anteroseptal:– Se produce junto con la despolarización del

tabique.

– Contribuye a la pequeña onda q en I, V5-V6 y onda r en V1-V3.

• Los vectores de despolarizción del tabique y región anteroseptal constituyen el vector septal o vector 1.

• Despolarización precoz de región anteroseptal:– Se produce junto con la despolarización del

tabique.

– Contribuye a la pequeña onda q en I, V5-V6 y onda r en V1-V3.

• Los vectores de despolarizción del tabique y región anteroseptal constituyen el vector septal o vector 1.

Activación CardiacaActivación Cardiaca

• Despolarización ventricular derecha e izquierda:– Va de endocardio a epicardio.– Genera dos vectores simultáneos, uno de

pequeño voltaje dirigido hacia la derecha y otro de mayor voltaje que apunta hacia la izquierda y hacia atrás.

– Produce una onda R en I, V5-V6 y onda S en V1-V2.

– Vector QRS principal o vector 2.

• Despolarización ventricular derecha e izquierda:– Va de endocardio a epicardio.– Genera dos vectores simultáneos, uno de

pequeño voltaje dirigido hacia la derecha y otro de mayor voltaje que apunta hacia la izquierda y hacia atrás.

– Produce una onda R en I, V5-V6 y onda S en V1-V2.

– Vector QRS principal o vector 2.

Activación CardiacaActivación Cardiaca

• Despolarización tardía de región posterobasal de ventrículo izquierdo, cono pulmonar y porción alta del tabique:– Se dirige hacia arriba y a la derecha.– Produce una onda s en I, V5-V6 y en un

5% se dirige hacia delante produciendo una pequeña r’ en V1-V2.

– Vector QRS tardío o vector 3.

• Despolarización tardía de región posterobasal de ventrículo izquierdo, cono pulmonar y porción alta del tabique:– Se dirige hacia arriba y a la derecha.– Produce una onda s en I, V5-V6 y en un

5% se dirige hacia delante produciendo una pequeña r’ en V1-V2.

– Vector QRS tardío o vector 3.

Activación CardiacaActivación Cardiaca

• Repolarización ventricular:– Deberia comenzar en el mismo sitio

donde ha comenzado la despolarización (epicardio hacia endocardio).

– El vector se dirige hacia la izquierda y abajo, y ligeramente hacia delante.

– Onda T positiva en I, II, aVF y V2-V6 y negativa en aVR.

• Repolarización ventricular:– Deberia comenzar en el mismo sitio

donde ha comenzado la despolarización (epicardio hacia endocardio).

– El vector se dirige hacia la izquierda y abajo, y ligeramente hacia delante.

– Onda T positiva en I, II, aVF y V2-V6 y negativa en aVR.

Ondas, Intervalos y SegmentosOndas, Intervalos y Segmentos• Onda P:

– Duración < 0.10s.– Voltaje < 0.25mV.

• Intervalo QRS:– Duración de 0.06 - 0.10s plano frontal y

0.11 en precordiales• Onda T:

– Repolarización ventricular.• Onda U.

• Onda P:– Duración < 0.10s.– Voltaje < 0.25mV.

• Intervalo QRS:– Duración de 0.06 - 0.10s plano frontal y

0.11 en precordiales• Onda T:

– Repolarización ventricular.• Onda U.

Ondas, Intervalos y SegmentosOndas, Intervalos y Segmentos• Intervalo PR:

– Duración de 0.12 - 0.2s– A mayor FC menor intervalo PR.

• Intervalo QT:– Varía con la FC por lo que tiene que

corregirse.– QTc <0.45s.

• Punto J.

• Intervalo PR:– Duración de 0.12 - 0.2s– A mayor FC menor intervalo PR.

• Intervalo QT:– Varía con la FC por lo que tiene que

corregirse.– QTc <0.45s.

• Punto J.

Ejes EléctricosEjes Eléctricos

• Eje QRS:– Suma vectorial de despolarización

ventricular.– Normalidad entre -30º y +110º.

• Eje T:– Suma vectorial de repolarización

ventricular.– Normalidad entre 0º y +90º.

• Eje QRS:– Suma vectorial de despolarización

ventricular.– Normalidad entre -30º y +110º.

• Eje T:– Suma vectorial de repolarización

ventricular.– Normalidad entre 0º y +90º.

RitmoRitmo

• “Método del Papel”• Ritmo sinusal:

– Ondas P de morfología normal, positivas en II, III y aVF y negativas en aVR.

– FC entre 60 y 100 lpm.– Todo complejo QRS precedido de

onda P.

• “Método del Papel”• Ritmo sinusal:

– Ondas P de morfología normal, positivas en II, III y aVF y negativas en aVR.

– FC entre 60 y 100 lpm.– Todo complejo QRS precedido de

onda P.

Arritmia SinusalArritmia Sinusal

• Variabilidad >10% del RR de un ciclo respecto a los siguientes:– Arritmia sinusal respiratoria.– Arritmia sinusal no respiratoria.

• Cuando no se cumplen criterios de ritmo sinusal = arritmia cardiaca.

• Regularmente irregular Flutter• Irregularmente irregular FA• Disociacion AV

• Variabilidad >10% del RR de un ciclo respecto a los siguientes:– Arritmia sinusal respiratoria.– Arritmia sinusal no respiratoria.

• Cuando no se cumplen criterios de ritmo sinusal = arritmia cardiaca.

• Regularmente irregular Flutter• Irregularmente irregular FA• Disociacion AV

BradiarritmiasBradiarritmias

• FC <60 lpm.• Si faltan ondas P o su frecuencia es

muy lenta:– Bradicardia sinusal.– Paro sinusal.– Bloqueos sinoauriculares.– Enfermedad del seno.– Ritmos de escape de la unión AV.

• FC <60 lpm.• Si faltan ondas P o su frecuencia es

muy lenta:– Bradicardia sinusal.– Paro sinusal.– Bloqueos sinoauriculares.– Enfermedad del seno.– Ritmos de escape de la unión AV.

BradiarritmiasBradiarritmias

• Si el intervalo PR no es constante y/o desaparece algún complejo QRS:– Bloqueo AV de primer grado.– Bloqueo AV de segundo grado:

• Mobitz I.• Mobitz II.

– Bloqueo AV de tercer grado.

• Si el intervalo PR no es constante y/o desaparece algún complejo QRS:– Bloqueo AV de primer grado.– Bloqueo AV de segundo grado:

• Mobitz I.• Mobitz II.

– Bloqueo AV de tercer grado.

Indicación de MCPIndicación de MCP

• Hipersensibilidad sintomática del seno carotídeo.

• Disfunción del nodo sinusal.• Bloqueo AV de 1er grado y Mobitz I

sintomáticos.• Bloqueo infranodal.• EA: Sx marcapaso y tqc mediada

por marcapaso

• Hipersensibilidad sintomática del seno carotídeo.

• Disfunción del nodo sinusal.• Bloqueo AV de 1er grado y Mobitz I

sintomáticos.• Bloqueo infranodal.• EA: Sx marcapaso y tqc mediada

por marcapaso

TaquiarritmiasTaquiarritmias

• Ritmos rápidos superiores a 100 lpm.• Anchura del QRS:

– QRS estrecho (supraventricular).– QRS ancho (generalmente ventricular).

• Ritmo (regular o irregular).• Posición/morfología de ondas P.• P> QRS= TSV• P< QRS= TV

• Ritmos rápidos superiores a 100 lpm.• Anchura del QRS:

– QRS estrecho (supraventricular).– QRS ancho (generalmente ventricular).

• Ritmo (regular o irregular).• Posición/morfología de ondas P.• P> QRS= TSV• P< QRS= TV

Cual sospechas???Cual sospechas???

• QRS estrecho y regular ?• QRS estrecho e irregular?• QRS ancho y regular?• QRS ancho e irregular?

• QRS estrecho y regular ?• QRS estrecho e irregular?• QRS ancho y regular?• QRS ancho e irregular?

Aumento del automatismoAumento del automatismo

Ritmo de disparo supera al NSA• Permebalidad a Na o Ca en fase 4• ↑ simpatico↓K↑Ca ↑mec

estiramiento (IC, dilat vent). • canales de Ca grupo IV o grupo II y I• No se estimula o inhibe

electricamente

Ritmo de disparo supera al NSA• Permebalidad a Na o Ca en fase 4• ↑ simpatico↓K↑Ca ↑mec

estiramiento (IC, dilat vent). • canales de Ca grupo IV o grupo II y I• No se estimula o inhibe

electricamente

Actividad desencadenadaActividad desencadenada

Final de la fase3 (postdes temprana)• Brad, ↓K, prolongacon el pot accion• Grupo II y IV IB o sal de Mg Fase 4 (postdes tardia)↑FC y CaGrupo I IV o maniobras vagales

Final de la fase3 (postdes temprana)• Brad, ↓K, prolongacon el pot accion• Grupo II y IV IB o sal de Mg Fase 4 (postdes tardia)↑FC y CaGrupo I IV o maniobras vagales

ReentradaReentrada

• Bloqueo o retraso del impulso y se sigue por otro x ↓fase 0 o de la amplitud pa. Y da ectopicos

• ↑K isquemia o via accesoria• Si se puden estimular e inhibir

electricamente

• Bloqueo o retraso del impulso y se sigue por otro x ↓fase 0 o de la amplitud pa. Y da ectopicos

• ↑K isquemia o via accesoria• Si se puden estimular e inhibir

electricamente

QRS estrecho irregular

QRS estrecho irregular

Fibrilacion auricularFibrilacion auricular

• Irregular, 350-600 lpm, f en V1 y 2• Patrón fino (fibrosis) o grueso

(trastorno) 1 mm.• Múltiples circuitos de reentrada

auricular en AI tx medico• Actividad focal de alta frecuencia en VP

tx invasivo• Paroxística o persistente.

• Irregular, 350-600 lpm, f en V1 y 2• Patrón fino (fibrosis) o grueso

(trastorno) 1 mm.• Múltiples circuitos de reentrada

auricular en AI tx medico• Actividad focal de alta frecuencia en VP

tx invasivo• Paroxística o persistente.

Flutter auricular con conduccion AV variableFlutter auricular con conduccion AV variable• Con Var, bloqueo AV mobitz I

coexsitente o antiarritmicos. • Se parece mas a FA xq mejor

respuesta a tx

• Con Var, bloqueo AV mobitz I coexsitente o antiarritmicos.

• Se parece mas a FA xq mejor respuesta a tx

TAMTAM• ↑ Automatismo o act desencadenada• > de 3 ondas P seguidas ≠ a sinusal y

eje variable en la misma derivación, y línea base isoeléctrica /P

• PP, PR y RR variable por focos • Arritmia secundaria• Sales de magnesio, β-, Ca antagonista,

amiodarona o Ic• No responde a CE, digital, Ia.

• ↑ Automatismo o act desencadenada• > de 3 ondas P seguidas ≠ a sinusal y

eje variable en la misma derivación, y línea base isoeléctrica /P

• PP, PR y RR variable por focos • Arritmia secundaria• Sales de magnesio, β-, Ca antagonista,

amiodarona o Ic• No responde a CE, digital, Ia.

QRS estrecho regular

QRS estrecho regular

TQSVTQSV

FlutterFlutter

• Reentrada auricular e – NS• Circuito en el VD istmo de VT, SC y

VCS• Ondas F (dientes de sierra)200-

300lpm, Ta, sin línea isoelectrica, bloqueo 2:1 4:1masaje del seno II, III y aVF

• Reentrada auricular e – NS• Circuito en el VD istmo de VT, SC y

VCS• Ondas F (dientes de sierra)200-

300lpm, Ta, sin línea isoelectrica, bloqueo 2:1 4:1masaje del seno II, III y aVF

TQSV paroxísticaTQSV paroxística

• Mecanismo de reentrada 90% NAV inicio y final brusco

• Otras NS o auricular• Todas responden a maniobras

vágales masaje o adenosina /ATP• 2 vías de conducción • αlenta βrápida

• Mecanismo de reentrada 90% NAV inicio y final brusco

• Otras NS o auricular• Todas responden a maniobras

vágales masaje o adenosina /ATP• 2 vías de conducción • αlenta βrápida

• ↑catecolaminas, ejercicio, estimulantes,

• P retrograda casi simultanea con QRS( pseudoS inferior y Pseudo R en V1 )

• Ondas a en cañon yugular o signo de la rana.

• ↑catecolaminas, ejercicio, estimulantes,

• P retrograda casi simultanea con QRS( pseudoS inferior y Pseudo R en V1 )

• Ondas a en cañon yugular o signo de la rana.

QRS ancho y regularQRS ancho y regular

• TV 80% de los casos• Son 3 o mas complejos de QRS

ancho frec superior a 100 lpm, disociación AV(P retrograda)

• Sostenidas• Reentrada•

• TV 80% de los casos• Son 3 o mas complejos de QRS

ancho frec superior a 100 lpm, disociación AV(P retrograda)

• Sostenidas• Reentrada•

ExtrasístolesExtrasístoles

• Despolarización que se adelanta al ritmo sinusal por presencia de un foco automático, una reentrada o postpotenciales:– Auriculares.– De la unión AV.– Ventriculares.

• Despolarización que se adelanta al ritmo sinusal por presencia de un foco automático, una reentrada o postpotenciales:– Auriculares.– De la unión AV.– Ventriculares.

Bloqueos de RamaBloqueos de Rama

• Bloqueo de fascículo anterior:– Desviación extrema del eje a la

izquierda.– QRS <0.10s.– Ondas S en II, III y aVF y R en I y aVL.

– TDI >0.03s entre V6 y aVL.

– Vector 1 normal y 2 muy desviado a la izquierda.

• Bloqueo de fascículo anterior:– Desviación extrema del eje a la

izquierda.– QRS <0.10s.– Ondas S en II, III y aVF y R en I y aVL.

– TDI >0.03s entre V6 y aVL.

– Vector 1 normal y 2 muy desviado a la izquierda.

Bloqueos de RamaBloqueos de Rama

• Bloqueo de fascículo posterior:– Desviación extrema de eje a la

derecha.– Patrón qR en II, III y aVF.– Patrón rS en I aVL.

• Bloqueo bifascicular.• Bloqueo trifascicular.

• Bloqueo de fascículo posterior:– Desviación extrema de eje a la

derecha.– Patrón qR en II, III y aVF.– Patrón rS en I aVL.

• Bloqueo bifascicular.• Bloqueo trifascicular.

Bloqueos de RamaBloqueos de Rama

• Bloqueo de rama derecha:– No afecta vectores 1 y 2, vector 3

tardío hacia la derecha y adelante.– Onda s ancha y empastada en I, aVL

y V5-V6.

– Onda R’ ancha con alteraciones de la repolarización en V1-V2 y aVR.

– QRS 0.12s.

• Bloqueo de rama derecha:– No afecta vectores 1 y 2, vector 3

tardío hacia la derecha y adelante.– Onda s ancha y empastada en I, aVL

y V5-V6.

– Onda R’ ancha con alteraciones de la repolarización en V1-V2 y aVR.

– QRS 0.12s.

Bloqueos de RamaBloqueos de Rama

• Bloqueo de rama izquierda:– Afecta los 3 vectores de la despolarización.– Vector 1 en sentido opuesto al habitual

(izquierda y adelante); vector 2 y 3 se funden (izquierda y hacia atrás).

– V1-V2 con ondas S anchas y empastadas (patrón QS o rS).

– V5-V6 patrón RR’.– TDI >0.07s.– Eje QRS entre 0º y 30º.

• Bloqueo de rama izquierda:– Afecta los 3 vectores de la despolarización.– Vector 1 en sentido opuesto al habitual

(izquierda y adelante); vector 2 y 3 se funden (izquierda y hacia atrás).

– V1-V2 con ondas S anchas y empastadas (patrón QS o rS).

– V5-V6 patrón RR’.– TDI >0.07s.– Eje QRS entre 0º y 30º.

SICAsSICAs

• Isquemia/infarto agudo:– Inversión onda T.– Infradesnivel segmento ST.– Supradesnivel segmento ST.

• Infarto antiguo:– Onda Q patológica.

• Isquemia/infarto agudo:– Inversión onda T.– Infradesnivel segmento ST.– Supradesnivel segmento ST.

• Infarto antiguo:– Onda Q patológica.

FIBRILACION AURICULARFIBRILACION AURICULAR

FIBRILACION AURICULARFIBRILACION AURICULAR

GRACIASGRACIAS