distocias (2)

DISTOCIASYasmin Ruiz Fernández

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DefiniciónLo

Vs-

rio

• Distocia– Del griego dustokia.– mal parto.– Parto anormal o difícil.

• Eutocia– Del griego eutokia.– parto armonioso.– Parto normal.

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Anormalidad en el mecanismo del parto que interfiere con la

evolución fisiológica del mismo.

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Incidencia

FASE ACTIVA:• Nulíparas, 25% del total de partos.• Multíparas, 15% del total de partos.

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Trabajo de Parto ineficaces CESARE

A50-60% de todas las indicaciones para cesáreas (EUA, 2000).

50% en primeras cesáreas.21% en cesáreas repetidas.

Dx Excesivo

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Factores de riesgo. Maternos.

• Edad materna >30 años.• No antecedente de parto vaginal.• Parto distócico previo.• Pelvis no ginecoide.• Bajo o alto peso al nacer.• Lesión uterina concomitante.• Tener una madre con antecedente de

distocia.

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Factores de riesgo. Fetales.

• Producto >4000 g.• Producto masculino.• No presentarse cefálico, de vértex.

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Etiología

Potencia. Anormalidades de las fuerzas expulsivas.

Producto (el feto). Anormalidades relativas del pasante

Pelvis Anormalidades relativas del pasaje

American College of Obstetricians and Gynecologists

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Trabajo de Parto Normal.

Fase latente Fase activa

1a 2a 3a 4a

DilataciónCompleta

Expulsióndel Producto

Expulsión de la Placenta

ÚteroContraído

Trabajo de Parto Activo

Aceleraciónde la Dilatación

.

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Trabajo de Parto Normal.

Fase latente Fase activa

1a 2a 3a4a

.

Fas

e d

e ac

eler

aci

ón

Fas

e d

e

máx

ima

pend

ient

e

Fas

e d

e ac

eler

aci

ón

D. Preparatoria D. Dilatativa D. Pelviana

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Trabajo de Parto Normal.

Fase latente Fase activa

1a 2a 3a 4a

DilataciónCompleta

Expulsióndel Producto

Expulsión de la Placenta

ÚteroContraído

Trabajo de Parto Activo

Aceleraciónde la Dilatación

Dilatación 1.2 cm/h (6 h)

1.5 cm/h (4 h)

Descenso 1 cm/h

2 cm/h

Hasta 20 h

Hasta 14 h50 min

20 min

45 min

30 min

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Curva de dilatación-descenso/tiempoFase latente Fase activa 2a Etapa

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Proceso Mecánico del TP

Conducto de parto: (A) al término del embarazo y (B) durante el segundo periodo del TdP (CR: anillo de contracción).

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Mecanismos de las distocias

ANORMALIDADES DEL TRABAJO DE PARTO

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Primer Periodo de Trabajo de Parto

Fase Latente 0.3 y 4.2%

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Fase Activa

• Prolongación:

Baja velocidad de dilatación o de descenso.

30% desproporción cefalopelvica

Patrón del trabajo de partoCriterios diagnósticos

Tratamiento preferido Tratamiento excepcionalNulíparas Multíparas

Trastornos por prolongación2. Fase activada de dilatación

prolongada o retardada< 1.2 cm/h <1.5 cm/h Expectante y de apoyo Parto por cesárea si existe DCP

1. Descenso prolongado <1 cm/h <2 cm/h

2 a 4%

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• Detención:

Cesación completa de la detención de la dilatación o el descenso.

45% desproporción cefalopelvica

Patrón del trabajo de partoCriterios diagnósticos

Tratamiento preferido Tratamiento excepcionalNulíparas Multíparas

Trastornos por detención2. Fase de desaceleración prolongada

>3 h >1 h Oxitocina, si no existe DCPReposo, si hay agotamiento

materno.

1. Detención secundaria de la dilatación >2 h >2 h Cesárea si existe DCP Parto por cesárea.

1. Detención del descenso >1 h >1 h

1. Descenso ausente Fase de desaceleración o 2° periodo

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Las causas mas frecuentes son:

• CU de baja intensidad o de baja frecuencia.• Distocias de variedad de posicion (occipito-

transversa u occipito-posterior)• Desproporcion Cefalopelviana (DCP)• Anestesia peridural

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Cese secundario de la dilatación

• Diagnóstico: T. de parto activo sin dilatación de cuello durante dos horas.

• Etiología: DCP DU de baja intensidad Distocia de posición Anestesia peridural

• Manejo: Descartar DCP, DU inadecuada: Aceleración oxitócica, esperar 3 horas CESAREA

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Fase de desaceleración prolongada

NORMALAMENTE=Nulipara: 1 hora Multípara: 15 min ANORMAL= Dura mas de 3 h.

•Incidencia: poco frecuente•70% asociada a FAR o falla del descenso•Etiología: distocia de posición de la cabeza fetal y en un 15% por DCP•Manejo: aceleración oxitocica monitorizada, anestesia peridural y forceps (50%)

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Falla del descenso

• Incidencia: 3.6%• Diagnóstico: sin descenso entre dos tactos

vaginales separados por 1 hr, en ausencia de hipodinamia uterina

• Etiología: DCP• Manejo: Cesárea

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Descenso Retardado

Incidencia:4.7%

Diagnóstico: en la fase máxima del descenso

nulípara < 1cm/h multípara < 2cm/h

Etiología: DCP, macrosomía fetal, DU insuficiente, anestesia peridural y mal posición de la cabeza fetal.

Manejo: descartar DCP por macrosomía fetal, aceleración oxitocica.

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Segundo Periodo de Trabajo de Parto

Ó periodo Expulsivo.

Rebasa 2 h

Analgesia Obstétrica peridural

25 – 40 min

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ANOMALIAS EN LAS FUERZAS DE EXPULSION.

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Alteraciones de la contracción

Actividad Uterina

Intensidad Frecuencia de las contracciones uterinas

UNIDADES MONTEVIDEO (UM)

Fase latente Fase activa

1a 2a 3a 4a

30 UM

85- 100 UM

150 - 200 UM

250 - 300 UM

150 UM

<120 UM

Triple Gradiente Descendente

OrigenPropagaciónFrecuencia

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Alteraciones de la frecuencia

Oligosistolia. Polisistolia.

Menos de dos contracciones en 10 min.Mas de cinco contracciones en 10 min

Alteraciones en la duración

Hiposistolia Contracciones de menos de 30s de duración y menos de 30 mmHg de intensidad.

Hipersistolia Contracciones de mas de 60s de duración y mas de 50 mmHg de intensidad.

Alteraciones del tono

Hipotonía Descenso de la contracción a menos de 8 mmHg del tono basal

Hipertonía Cuando el descenso de la contracción se mantiene mas de 15 mmHg del tono basal

Anillo de retracción patológico de Bandl

Contractura uterina

Alteraciones del triple gradiente descendente

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Disfunción Uterina • Se caracteriza por una falta de progresión.• Su diagnóstico durante la fase de latencia es difícil y generalmente

retrospectivo.• El límite inferior de presión de contracción necesaria para dilatar el cérvix es

de 15 mmHg.

Tipo

s de

dis

func

ión

uter

ina:

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SEGÚN LA INTENSIDAD Y FRECUENCIA DE LA CONTRACCION

HIPODINAMIA PRIMITIVA

Hipodinamia del Útero. Ocasiona: Oligosistolia e

Hiposistolia. Se manifiesta desde el inicio

del TP Causa: Factores funcionales:• Inhibición psicógena• Inhibición refleja

Factores Mecánicos:• Falta de Liq. Amniótico• Falta de apoyo de la presentación• Desarrollo insuficiente del

miometrio• Sobredistension Uterina.

DX: Clínica + Tp excesivamente largo y lento.

PRONOSTICO: Bueno si integridad de membranas, ausencia de + distocias, uso de oxitocina.

COMPLICACION- Hipotonía uterina con la hemorragia secundaria.

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HIPODINAMIA SECUNDARIA

• X agotamiento muscular• Dx: Clínico• Manejo: Eliminar el

obstáculo• Frec.: Las infecciones, La

necrosis, La asfixia fetal.

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HIPERDINAMIA PRIMITIVA

• Hipertonía- Polisistolia dsd el inicio de TP

• Causa: > excitabilidad de los

centros nerviosos del U de la neurosecreción de

oxitocina Excesivo vigor del musculo

Uterino.

• Dx.

Sucesión de contracciones casi sin reposo y sin relajación= Precipitación del parto

• Complicación:

Hipoxia, Anoxia fetal, Atonía uterina con la consecuente hemorragia posparto.

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HIPERDINAMIA SECUNDARIA

• Post. a un TP inicialmente sin alteraciones

• Origen: Yatrogeno, Obstáculo• la contractibilidad uterina• Evol varia:

– Hipotonía secundaria– Vencimiento del obstáculo– Relajación uterina– TP espontaneo– Formación del anillo de Bandl– Contractura uterina con anoxia

fetal u rotura uterina.

HIPERDINAMIA HIPERTONICA

• Polisistolia - tono uterino elevado - intensidad contráctil

• Sx clínico: dolor intenso y continuo en el hipogastrio, un útero hipersensible y duro.

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Síndrome de Bandl – Frommel - Pinard

• Exaltación dinámica ocasionada por un obstáculo invencible.

• Hipercontractibilidad U con estiramiento progresivo y doloroso del SI (anillo de Bandl)

• Estiramiento exagerado de los ligamentos redondos, que permite su palpación (signo de Frommel)

• Edema cervical y vulvovaginal con perdida de sangre oscura (signo de pinard)

Hipoxia grave o muerte fetal e inminencia de rotura uterina.

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Alteración del triple gradiente descendente

• Múltiples marcapasos uterinos.• Inversión del gradiente de intensidad• Inversiones de los gradientes de propagación y

duración.• Inversión total de gradientes• Incoordinación uterina de primer grado: 2 marcapasos• Incoordinación uterina de segundo grado (fibrilación)

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DIAGNOSTICO

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U Montevideo = (Pmáxima de cada contracción - Presión uterina basal) en un espacio de 10 min y sumando las presiones generadas por cada contraccion.

242 UM

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ANOMALÍAS DEL PRODUCTO

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• Alteraciones de la presentación.– Presentación pelviana 3%

• Alteraciones de la situación– Situación transversa: eje longitudinal del feto

es perpendicular al eje de longitudinal de la madre. 1:150 partos.

Dorso superiorDorso inferior

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• Asocia a diversos factores:– Maternos: Multiparidad,

útero bicorne, estrechez pélvica y tumoraciones uterinas.

– Fetales: Prematuros, gemelos y Óbitos.

– Ovulares: placenta previa, brevedad de cordón y polihidramnios.

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2. : DCP:Dimensiones fetales en la DCP

Palpación ante una situación transversa con dorso anterior.* Situación de máxima DCP sin posibilidad de parto vaginal.

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• Alteración de la variedad de posición– El feto no tiende a situar el occipucio en

posición anterior durante su descenso por el canal de parto.

– Occipito-posterior– Occipito-transversa– Anteroposterior elevada.

Logran la dilatación y se detienen

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Alteraciones de la actitud

Normal

• Relación que guardan las distintas partes fetales entre si. Flexión

• Cabeza flexionada sobre el tronco

• Miembros sup. Cruzados sobre el tórax

• Muslos flexionados sobre el abdomen

• Piernas flexionadas sobre los muslos.

Anormal

• Durante el TP el mentón se flexiona, acercándose al esternón, flexionando la cabeza, permitiendo el avance del parto.

• Aleja del esternón= Presentación deflexionada originando las anomalías de la actitud.

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Presentación de cara o deflexión máxima

Presentación de frente o deflexión media

Presentación en bregma o deflexión mínima. Factores Asociados:

MultiparidadDistocias OseasMalformaciones uterinasMalformaciones fetalesMacrosomiaspolihidramnios

Vía Abdominal

Parto Vaginal Difícil

Vía vaginal

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Actitud de cara: SM-B: 9.5cm.

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• Alteraciones por aumento de volumen fetal.– Hidrocefalia– Teratoma sacrococcigeo– Mielomeningocele >5cm– Macrosomia franca– Hidropesia

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Hidrocefalia como causa de distocia

Presentación cefálica•

resentación pélvica

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• Rotura prematura de membranas• 8% Embarazos a termino• No contraindica el TP ocasiona una

dilatación en su evolución.• Manejo: Inductoconducción del parto con

oxitocina.

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DIAGNÓSTICO

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Exploración vaginal

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Altura de presentación

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ANOMALÍAS DEL PASAJE

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Alteraciones Oseas

• Frecuencia: 2% • Distocia pélvica: La disfunción o

imposibilidad de un parto vaginal.• Dism. De alguno de los diámetros de la

pelvis o irregularidades (convergencias de las paredes, sacro plano o rectificado, o tumoraciones).

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CAU

SAS

Congénitas

Adquiridas

Luxación congénita de cadera uni o bilateral, atrofia del alerón del sacro, alteraciones genéticas, enfermedades metabólicas congénitas.

Raquitismo, secuelas de polio, trauma obstétrico, TBC, parálisis infantil, fracturas, alteraciones anatómicas de la columna, vicios posturales, obesidad, influencias hormonales.

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• Disminución del estrecho superior:• Diámetro conjugado mide <10 cm• Manifiesta: dificultad para el encajamiento

y asinclitismo marcado.• Acompaña: rotura de membranas y distocia

de contracción.

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• Disminución del estrecho medio:– Diámetro biciatico es menor de 9.5 cm– No siempre impide el paso.• Disminución del estrecho inferior:– Diámetro biisquiatico es <8 cm – No siempre impide el paso

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DCP

Falta de armonía entre las dimensiones de la pelvis materna y la cabeza fetal.

Disminución de la capacidad pélvica.--Talla excesiva del feto.

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Tipos de pelvis

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Alteraciones de partes blandas

• Ocasionada por todos los obstáculos en la progresión del feto a través del canal vaginal y que proceden de los tejidos blandos.

1. Distocias por tumores pélvicos

Fibromas uterinos, quistes de ovario

2.-Distocias del cérvix Atresia

3.-Distocias de la vagina Ginatresia y tabiques

4.-distocias de la vulva Ginatresia e himen patológico, varices edema, desgarros.

5.-distocias del perine Rigidez, edema, cicatrices previas

GRACIAS