cirugía de la obstrucción intestinal

Obstrucción intestinal

Obstrucción intestestinal

Epidemiología

• 75% de las oclusiones del ID son por adherencias intrabdominales relacionadas con una intervención Qx previa de abdomen

Adherencias Neoplasias

Hernias Enfermedad de Crohn

Vólvulo

Ileo mecánico

1.- Simple2.- Estrangulada

OCLUSION INTESTINAL MECANICA.

OCLUSION INTESTINAL MECANICA.

OCLUSION INTESTINAL MECANICA.

Ileo paralítico – .

SEUDO-OCLUSION INTESTINAL

ENFERMEDADES QUE PRODUCEN SEUDO OCLUSIONINTESTINAL:

ESCLERODERMIA.AMILOIDOSIS.HIPOTIROIDISMO.DIABETES MELLITUS.FEOCROMOCITOMA.PARKINSONHIRSHPRUNG.

CHAGAS.INTOXICACION POR PLOMO.ANTIDEPRESIVOS.ABUSO DE CATARTICOS.HIPOPOTASEMIA.UREMIA.TRAUMA DE LA MEDULA ESPINAL.

Fisiopatologia

Ausencia de motilidad

Fisiopatologia

Clínica

DOLOR

DISTENSIÓN ABDOMINAL.

VOMITOS

AUSENCIA DE EMISIÓN DE GASES Y HECES

OBJETIVOS

Elementos importantes a tomar en cuenta

Serie abdominal

Hallazgo más especifico en el caso de una obstrucción en ID

TAC

• Valoración global del abdomen• Revela la causa de la obstrucción• Pacientes que manifiestan padecimientos

agudos del abdomen

TAC

Serie de ID

• Obstrucción del ID de grado bajo o parcial

• Requieren labor mas intensa• Se ejecutan con menos rapidez

que la TAC• Proporcionan mayor sensibilidad

en causas luminales y murales (tumores primarios de ID)

Enteroclisis

• Rara vez en casos agudos• Mas sensible que series de ID para

detectar obstrucción parciales

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO • Reanimación con

líquidos • Administración por vía

intravenosa de soluciones isotónicas

• Vigilar diuresis

TRATAMIENTO

• Es común administrar antibióticos de amplio espectro ya que puede ocurrir translocación bacteriana

• Extraer constantemente aire y líquido del estomago mediante sonda NG

TRATAMIENTO

• Para reducir al mínimo el peligro de estrangulamiento del intestino

• Morbilidad y mortalidad• Signos clínicos, laboratorio y de imagen no

permiten diferenciar entre una O. simple y una con estrngulamiento

El tratamiento estándar es una cirugía inmediata

TRATAMIENTO

• El procedimiento quirúrgico depende de la causa de la obstrucción

TRATAMIENTO

• Es necesario examinar el intestino afectado y resecar lo que no sea viable

TRATAMIENTO

• Si el paciente esta estable termodinámicamente

Se resecan tramos cortos de intestino cuya viabilidad es dudosa y se realiza anastomosis primaria del intestino restante

TRATAMIENTO

• Si existe alguna duda sobre la viabilidad de una porción grande de intestino, se hace un esfuerzo para preservar el tejido intestinal

TRATAMIENTO

• Las excepciones de indicación de una operación inmediata por obstrucción intestinal son:

TRATAMIENTO

• Es poco probable que una obstrucción parcial cause estrangulamiento

• Esta documentado que el tratamiento no quirúrgico tiene éxito en 65 a 81 % de pacientes con obstrucción parcial

Se recomienda un intento de resolución no quirúrgico

TRATAMIENTO

• Debe operarse los pacientes con obstrucción intestinal parcial cuyos síntomas no mejoren en el transcurso de 48 horas después de iniciar el tratamiento no quirúrgico

Isquemia Mesentèrica

Isquemia Mesentérica

• Alta Mortalidad alrededor de 30 a 90% según etiología.

• Responsable de menos de 1 / 1 000 ingresos hospitalarios

• Alta morbilidad• 33% de los casos so diagnosticaron antes de la

muerte.

• El flujo sanguìneo esplacnico aumenta el 10% del GC en reposo hasta el 35% después de una comida abundante.

• Cuando las demandas superan la capacidad de la circulaciòn mesentèrica a causa de lesiones intrìnsecas o extrìnsecas intestino es isquèmico mucosa es vulnerable a la insuficiencia del flujo

• El diagnostico se establece con frecuencia por exclusión después de eliminar posibilidades habituales.

• Sìntoma principal dolor, como queja vaga que se confunde con otros diagnòsticos

Sìntomas adicionales inespecìficos:• Nauseas• Vomito• Diarrea• meteorismo

Diagnostico Diferencial

• Enfermedad ulcerosa• Obstrucción intestinal• Complicaciones de Colelitiasis• Pancreatitis• Enf. Inflamatoria Intestinal• Apendicitis• Diverticulitis• Gastroenteritis

Exámenes de Laboratorio

• Aumento del anión gap • Aumento de lactato• Leucocitosis

Como reflejo del metabolismo anaerobio continuo, sugieren un

proceso isquémico.

Exámenes de Gabinete• Angiografía de Tomografía Computarizada (ATC)• Ecografía Dúplex• Angiografía de Resonancia Magnética (ARM)

TIPOS DE ISQUEMIA MESENTERICA

Embolica

• La causa mas habitual, aproximadamente 30 al 50% de los casos

• Factores de Riesgo– Fibrilación auricular.– Infarto de Miocardio con alteración subsiguiente

del movimiento parietal.– Defectos cardiacos estructurales.

• De naturaleza aguda con progresión rápida de los síntomas.

• Dolor intenso de inicio brusco, EF: falta de signos peritoneales ( pueden aparecer después del desarrollo del infarto intestinal) .

• Conlleva a un mal pronostico

• Los retrasos frecuentes en el Dx. contribuye todo esto a la alta tasa de

mortalidad con 70% para embolias viscerales

• 3ra parte de los pacientes con enfermedad embolica presentan la triada:– Dolor abdominal– Heces con sangre– Fiebre

Factores de riesgo

• Que estén combinados con ateroesclerosis y dolor abdominal debe de ser objeto de inv. rápida que no sugieran otro diagnostico.

Trombotica del flujo arterial

• Del flujo arterial representa del 15 al 30% de los casos

• Es el mas nocivo de los diversos tipos• Mortalidad del 90%• La mayoría de los Px tienen antecedentes de

isquemia mesentérica crónica acompañados de: • Perdida de peso• Dolor abdominal• Temor a la comida antes del episodio agudo

Trombótica del flujo venoso

• Es una minoría y se asocia con Tzs de mortalidad de 20-50%• Se asocia con: cirrosisHTPNeoplasias malignasPancratitisAnticonceptivos oralesHipercoagulabilidad del factor VDeficiencia de proteína CMutación de protombinaCirugías recientes

• La mitad de los Px han presentado trombosis venosa profunda o embolia pulmonar

• Puede ser: aguda o crónica

• Aguda: dolor mas prominete que resulta mas probable en infarto de intestino

• Crónica: rara vez tiene dolor, pb desarrollo de varices esofágicas o gástricas

• Se debe considerar y descartar pronto en el px

Isquemia no oclusiva

• En estados de bajo flujo• En ausencia de oclusión arterial o venosa• Los Pxs con ateroesclerosis pueden presentar

placas en AMS, AMI, EC (eje celiaco).• La prebalencia oscila entre 30-50%• La mayoria permanecen asintomaticas• Incidencia es inferior al 0.01% en población en

gral.

Factores contribuyentes

• Uso de vasópresores • Digitalicos• Cocaína• Estas sustancias exacerban las lesiones

persistentes

Isquemia mesentérica crónica

• Se presenta con: • Dolor abdominal postprandial • Perdida de peso asociada• Con un desequilibrio entre el suministro y

demanda• Mujeres se afectas con mayor frecuencia que

los hombres

• Sepresenta mujer caquectica en la 6ta o 7ma decada de la vida

• EF puede revelar un soplo epigastrico en el 48-63% de pxs

• Esto indica un flujo turbulento a travez del área de estenosis vascular

• Antecedentes de tabaquismo, enfermedad vascular periférica e HTA

• Ciclos de dismotilidad vesicular, gastroparecia o ulcera gastrica, como relejo de enf. EC

• La compresión extrínseca del EC puede conducir a IM

• en la mayoria de los casos por la compresión del diafragma sobre el EC

• El Sx mas frecuente en mujeres:• Sx de ligamento arqueado medio o sx de

compresión celiaca• El Dx es en pax jovenes con dolor abdominal

inexplicado y normalidad de la endoscopia alta y de los estudios de Lab. Hepaticos, pancreaticos, gastricos, sobre todo en px que presentan soplo abdominal por obstrucción parcial de EC

Dx isquemia mesenterica

Gomez esquivel rodrigo

• Los sintomas y signos que expresan la existencia de IMA anuncian un mal pronostico mortalidad >70%

• Signos peritoneales• leucocitosis • elevación de la fosfatasa alcalina • LDH • amilasa• acidosis metabólica • íleo en la Rx simple

Postulados 1. dolor abdominal agudo de intensidad

desproporcionada en relación con los hallazgos detectados en el examen físico.

Postulados 2.- dolor desproporcionado + – Arritmias– insuficiencia cardíaca mal controlada– infarto de miocardio reciente– hipotensión o IMA de origen arterial– déficit de antitrombina III– déficit de proteína C o de proteína S– policitemia vera

Postulados

3.- Dolor ausente en 25% de los casos con isquemia no oclusiva• distensión abdominal no explicada por otra

causa

Laboratorio

• fosfatasa alcalina• LDH• amilasa • acidosis láctica

Radiología simple de abdomen

• asas dilatadas • impresiones dactilares (thumb-printing)

Angiografia

• Examen de confirmacion • Estándar de oro actualmente desplazado por

la TAC análisis detallado del flujo vascular

• Tecnica invasiva • Disponibilidad de un especialista • No existe en departamento de urgencias• modalidad diagnostica opcion terapeutica

• aortografía con proyecciones anteriores y laterales

• Las proyecciones anteriores, son usadas para el diagnóstico de la isquemia causada por perfusión insuficiente

• Cuando la angiografía sugiere isquemia sin oclusión, se puede emplear la infusión intraarterial de vasodilatadores, como la papaverina o la prostaglandina E1 para elevar el flujo sanguíneo

Tomografía computarizada• engrosamiento de la pared• hiperplasia de la mucosa• aire intramural • dilatación• gas venoso portal

Tratamiento

Con base en el protocolo de estudio “Abordaje angiográfico y quirúrgico en isquemia mesentérica aguda”

Tratado de Cirugía General, Asociación Mexicana de Cirugía General , Consejo Mexicano de Cirugía General 2da Edición Manual Moderno

Etapa I- de reanimación

• Se restituye volumen al paciente por vía parenteral a través de líquidos, plasma y/o sangre de acuerdo al déficit que presente.

• Antibióticos parenterales.• Sonda nasogástrica, urinaria y catéter central para

medición de líquido gastrointestinal, urinario y de la presión venosa central.

• Exámenes de laboratorio.• Si se reconoce la causa de predisposición debe

empezar a tratarse.Tratado de Cirugía General, Asociación Mexicana de Cirugía General , Consejo Mexicano de Cirugía General 2da

Edición Manual Moderno

• Anticoagulación en perfusión con Heparina no fraccionada para permitir la titulación rápida si es necesaria la cirugía.

• Tratamiento quirúrgico esta indicado en todos los pacientes con signos de isquemia sea cual sea la etiología subyacente.

• Trombosis venosa mesentérica en ausencia de signos peritoneales sugestivos de necrosis intestinal puede controlarse con medidas no quirúrgicas.

• La gran mayoría requieren cirugía y resección intestinal de los segmentos infartados.

• La anticoagulación a largo plazo es recomendable en pacientes con isquemia por TVM o embolia, con el fin de prevenir recidivas.

Etapa II- Diagnostica y terapéutica

• Radiografías simples de abdomen.• Posteriormente angiografía mesentérica

diagnóstica.• De acuerdo con los hallazgos se le aplica una

dosis en bolo de vasodilatador intraarterial (nitroglicerina o nimodipina).

• Se toma un nuevo control angiográfico.• Se deja un catéter a nivel de la AMS para la

infusión continua del vasodilatador por 24 horas.

Tratado de Cirugía General, Asociación Mexicana de Cirugía General , Consejo Mexicano de Cirugía General 2da Edición Manual Moderno

• Resolver por un lado el vasoespasmo que presenta, no sólo en la isquemia no oclusiva, sino también en los casos de vasoespasmo reactivo que tiene lugar en la embolia o trombosis arterial o venosa mesentérica aguda.

• Evitar el daño por reperfusión.

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Etapa III- Quirúrgica

• Consiste en realizar laparotomía exploradora con evaluación de todo el intestino delgado y grueso.

• Delimitación y diferenciación del tejido necrótico del isquémico o incluso del sano.

• De acuerdo al evento etiopatogénico, se realiza embolectomía, reconstrucción arterial o exploración venosa.

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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Isquemia mesentérica embolica aguda

• Restablecer la perfusión arterial con eliminación del embolo del vaso.

• Acceso hacia la AMS en la raíz del mesenterio intestinal.

• Arteriotomia transversa para extraer el embolo con catéter de embolectomía.

• Valoración de la viabilidad intestinal.• Fluoresceina IV y revisión con lámpara de

Wood y estudio Doppler.• LAPE de revisión en 24-48 horas.Schwartz Principios de Circuía, Brunicardi F. Charles 9na Edición Mac Graw Hill

Isquemia mesentérica trombótica aguda

• Vasos con ateroesclerosis, a menudo arteria celiaca y AMS.

• Reconstrucción de estos vasos para corregir la obstrucción.

Schwartz Principios de Circuía, Brunicardi F. Charles 9na Edición Mac Graw Hill

Derivación Mesentérica

• Insuficiencia arterial aguda o crónica se utiliza la derivación mesentérica.

• Anterógrada: desde aorta supraceliaca.• Retrograda: desde vasos iliacos.• Revascularización antes de la resección

intestinal.• Valorar si la restitución de flujo sanguíneo ha

solucionado la isquemia.

Técnica

• Derivación anterógrada usar abordaje transabdominal.

• Acceso a la aorta mediante división del ligamento triangular sobre lóbulo izquierdo del hígado y división del pilar diafragmático.

• Para practicar una derivación anterógrada se anastomosa un injerto bifurcado con sutura terminolateral a la arteria hepática común; la segunda rama se pasa por delante o por detrás hasta la arteria hepática común, y después sigue un curso retropancreático.

• Derivación retrograda usando arterias iliacas como vasos de entrada.

• Apropiada en px con derivación anterógrada previa o aorta torácica no es apropiada para aportar el flujo.

• Menos complicada.

• Técnica para la reparación mediante angioplastia con parche del tronco celíaco y la arteria mesentérica inferior.

• Orientación típica de una derivación retrógrada, que puede ser técnicamente más fácil de realizar que la derivación anterógrada, pero que está más predispuesta a la angulación

TRATAMIENTO ENDOVASCULAR

Isquemia mesentérica crónica

• Dilatación con globo o colocación de endoprotesis.

Isquemia mesentérica aguda • El tx trombolítico con catéter.• Administración intraarterial del fármaco

trombolítico.• Urocinasa .• Capacidad de restablecer el flujo sanguíneo cuando

se realiza en la 12 horas siguientes al comienzo de la sintomatología.Schwartz Principios de Circuía, Brunicardi F. Charles 9na Edición Mac Graw Hill

Isquemia mesentérica no oclusiva

• Farmacológico con cateterismo arterial mesentérico selectivo.

• Administración por goteo de fármacos vasodilatadores.

• Tolazolina o Papaverina (dosis intraarterial 30-60 mg/h).

• Resolucion del vasoespasmo y vigilar el estado hemodinámico del paciente.

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• Independientemente de si el paciente es sometido o no a cirugía, debe ser tratado en la unidad de cuidados intensivos.

• Este síndrome conlleva a una alta morbilidad y mortalidad que excede 60%.

• Respecto a la variedad oclusiva, la mortalidad oscila entre 47% y 100%.

• Mortalidad global de 85% correspondiendo 77% a embolismo y 96% a trombosis aguda.

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• El pronóstico se correlaciona con los factores que influyen en la extensión de la necrosis del intestino.

• Mortalidad más alta son quienes tienen oclusión arterial proximal.

• Entre más prolongado sea el tiempo entre el inicio de los síntomas y el tratamiento, peor el pronóstico.

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