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CASOS CLÍNICOS 6º CURSO DE MEDICINA

Eva María Pardo Magro

Rocío Pérez Palacio

R4 Medicina Interna

1º CASO CLÍNICO Mujer de 70 años con antecedentes de hipertensión arterial e insuficiencia cardiaca moderada acude a la consulta por presentar tos persistente y seca que se inicia como una sensación de picor en la garganta.

Analítica: Hemograma: Hb 14.5 g/dl; leucocitos 10.500/mm3 (N69%, L 25%); plaquetas 175.000/mm3. Bioquímica: Glucosa 101 mg/dl; Urea 34 mg/dl; Creat. 0.80 mg/dl; Na 136 mmol/l; K 6.5 mmol/l.

¿ Cúal es el fármacos sospechoso de causar el cuadro que presenta la paciente?

1. Hidroclorotiazida2. Bisoprolol3. Furosemida4. Enalapril5. Hidralazina

HIPERPOTASEMIA

Concentración sérica de K>5,5meq/l. Ingesta mediante alimentación (60-80meq/d) Eliminación: renal , heces y sudor.

K+

Na+

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

CLÍNICA (HIPERPOTASEMIA)

Manifestaciones cardiacas:-Ondas T picudas y acortamiento QT. (K>6)-Desaparición onda P, PR alargado y QRS ensanchado (K 7-8)-Fibrilación ventricular y paro cardiaco (K >8)Manifestaciones neuromusculares- Debilidad muscular y parálisis flácida (MMII y asciende) (K >8) excepto en parálisis periódicas.

¡¡¡DEPENDE DE LA VELOCIDAD DE

INSTAURACIÓN!!!

¿ Cómo tratarías a esta paciente?

1. En este caso está indicado Hemodiálisis Urgente.

2. Iniciaría resinas de intercambio iónico por vía oral o rectal.

3. Solamente puedo corregir la hiperpotasemia con una perfusión de furosemida.

4. Retirar Enalapril y observar.5. Cualquier broncodilatador nebulizado será

de ayuda.

TRATAMIENTO

•Restricción de potasio de la dieta.

•Resinas de intercambio iónico vía oral o en enema.

•Furosemida

•Insulina

•Bicarbonato sódico IV si existe acidosis metabólica.

•Β 2 agonistas de acción rápida nebulizados/ IV / sc.

•Gluconato cálcico IV.

•Diálisis en IR grave.

5.5-6 mEq/l

6-7 mEq/l

>7 mEq/l

2º CASO CLÍNICO

Una paciente de 31 años de edad, sin antecedentes previos de interés, consulta por debilidad muscular de unos meses de evolución que progresivamente le ha llegado a dificultar el subir escaleras. A la exploración física llama la atención las lesiones papuloeritematosas descamativas que se observan en la figura. Para lograr el diagnóstico se practica, entre otras pruebas, una biopsia muscular que puede observarse en la figura. ¿ Cúal le parece a usted el diagnóstico más probable?

CAUSAS DEBILIDAD MUSCULAR

-Trastornos endocrinos-Trastornos autoinmunes-Fármacos-Infecciones-Otras…

1. Vasculitis tipo panarteritis nodosa2. Lupus eritematoso sistémico3. Dermatomiositis4. Miositis por cuerpos de inclusión.5. Sarcoidosis

Entre las pruebas complementarias que nospodrían ayudar a definir mejor el cuadro clínico de la paciente se encuentran todas las siguientes menos una. Señálela.

1. TC toracoabdominal.2. Exploración ginecológica.3. Autoanticuerpos que incluyan ANA y antisintetasa.4. Electromiografía. 5. Arteriografía de las arterias renales.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DERMATOMIOSITIS

Debilidad muscular proximal y simétrica Elevación de enzimas musculares (CPK, LDH,

aldolasa)… Patrón EMG compatible con miositis Histología muscular compatible Lesiones cutáneas típicas:- Eritema en heliotropo- Pápulas de Gottron

Autoanticuerpos: Anti-Jo1, anti-SRP,

ANA…

Definida: 3Probable: 2Posible: 1

Varón de 32 años. Dolor e inflamación en rodilla izquierda de

aparición subaguda (tres meses de evolución). Lo achaca a la práctica de senderismo. Hermano con psoriasis. 3 semanas antes: Sd febril de 48 horas con

aumento de deposiciones que se autolimita.

3º CASO CLÍNICO

Dolor, inflamación e impotencia

funcional en rodilla

izquierda

Dolor e inflamación en el tobillo

izquierdo, y en la articulación

metatarsofalángica del 3º y 4º dedo del

pie derecho.

Talalgias y dolor en región glútea derecha

irradiado a cara posterior de la pierna hasta medio

muslo

Un mes después…

Además…

EXPLORACIÓN FÍSICA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS. Analítica: VSG 52 mm/1ª hora. Leucocitosis

11.200/mm3 (N 70%; L 35%)

Artritis• Dolor• Calor• Eritema• Tumefacción

Inflamatoria

• 1-3 Mono/oligoarticular• >3 PoliarticularNúmero

• < 6 semanas Aguda• > 6 semanas CrónicaTiempo

• Simétrica / Asimétrica• Aditiva• Migratoria• Continua / Intermitente

Características

Diagnóstico diferencial

CristalesoGotaoDepósito de pirofosfato cálcico

Infecciosaso Artritis sépticao Artritis postinfecciosa /reactivao Enfermedad de Lymeo Brucelosiso Víricas: Parvovirus, Hepatitis B, Rubeola,

VIHo Gonocócicao Fiebre reumática

Diagnóstico diferencialConectivopatíao Artritis Reumatoideo LESo Esclerosis sistémicao Polimiositiso S. Sjögreno EMTC

Espondiloartritiso Espondilitis anquilosanteo Artritis psoriásicao Artritis reactivao Artrits asociada a EII

Otraso Sd paraneoplásicoo Sarcoidosiso Fiebre mediterránea familiaro …

¿Qué pruebas complementarias estarían indicadas?

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Artrocentesis. Hemocultivos, coprocultivos y cultivo exudado

uretral. Factor Reumatoide Serologías: Salmonella, Shigella, Yersinia,

Campylobacter, Chlamydia y Ureaplasma urealyticum , serología luética, serología vírica (Ebstein-Barr y Parvovirus B 19) y determinación del antígeno de histocompatibilidad HLA-B27.

DIAGNÓSTICO Los cultivos fueron todos negativos, el

antígeno HLA-B27 positivo y se encontraron en el suero anticuerpos frente a Yersinia enterocolítica del serotipo 3.

El paciente fue diagnosticado de una artritis reactiva a Yersinia enterocolítica.

Se instauró tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos y antibioterapia a largo plazo.

ARTRITIS REACTIVAEspondiloartropatía aséptica

Respuesta infección genitouretral / intestinal por gram negativos

Chlamydia, Shigella, Salmonella, Yersinia, Campylobacter

5-28 casos/ 100.000 habAdultos jóvenes

Infección genitouretral /intestinal

ArtritisMono/oligoarticularMMII

Días- semanas

1/3 TRÍADA CLÁSICA: Artritis + Uretritis + Conjuntivitis

ETIOLOGÍA

Clínica articular

Artritis mono/oligoarticularMMII > MMSS > Sacroilíacas AsimétricaAditiva

EntesitisTendón de Aquiles

Dactilitis “dedos en salchicha”

Clínica extraarticular

Ocular•Conjuntivitis•Uveítis anterior

Genitourinaria•Uretritis transitoria. Precede a la artritis•Orquitis•Salpingitis

Secreción estéril. Autolimitada. Asociada a artritis Asociación con HLA-B27 +. Independiente de artritis

Mucocutánea•Queratodermia blenorrágica: máculas eritematosas e hiperqueratósicas palmoplantares autolimitadas•Balanitis circinada: Úlceras superficiales. Recurrentes.•Úlceras orales: Indoloras

Clínica extraarticular

Otras• Cardíacas: Alt conducción. Pericarditis. Insuficiencia Ao.• Alteraciones ungueales. • Síntomas generales: Fiebre, malestar general, pérdida de peso…

DiagnósticoClínico

Afectación músculo-esquelética típica (artritis, entesitis, dactilitis, sacroileítis)

Antecedentes de infección gastrointestinal o genitourinaria.

Ausencia de otro diagnóstico más probable.

Laboratorio:

Aumento de reactantes de fase aguda.

Factor reumatoide. Negativo

30-50% HLA-B27 +

Imagen:

Aguda: No hallazgos

Crónica: Erosiones, proliferación ósea…

Pronóstico

Resolución < 6 meses

15-50 % Recidiva en brotesEspondiloartropatía crónica

HLA-B27 +

Tratamiento

AINES Corticoides intraart. Sulfasalazina ISupresores

Artritis

Conjuntivitis•Tratamiento sintomático

Lesiones mucocutáneas•Tratamiento sintomático• Corticoides tópicos• Salicilatos tópicos

Tto Antibiótico: Controversia