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eBlood

Propuestas de diseño

Caso: eBlood Arturo Pereira Josep Mª Monguet Miguel Brigos

eBlood eBlood

Simulador del Proceso de Transfusión de la Sangre para Aumentar la Seguridad de los Pacientes.

Desarrollo. i2Cat / UPC

Contenido. Hospital Clínic de Barcelona / Hospital de Sant Pau

Octubre de 2010

Departamento de Salud. Generalitat de Catalunya

eBlood

eBlood eBlood

Simulador del Proceso de Transfusión de la Sangre para Aumentar la Seguridad de los Pacientes.

Dr. Josep Mª Monguet UPC / i2Cat

Dr. Arturo Pereira Hospital Clínic de Barcelona

Octubre de 2010

Presentan:

eBlood

eBlood eBlood

Mortalidad Errores Asistenciales en Hospitales =

= S Mortalidades (Tráfico, Cáncer Mama, SIDA) *

* Institute of Medicine . Nov 1999

1/8

eBlood eBlood

Banco de Sangre

Médico

Paciente

Laboratorio

Enfermería

Producto

2/8

Muestra

eBlood eBlood

Paciente

Laboratorio

Enfermería

Producto

85 % errores

Médico

Muestra

2/8

Banco de Sangre

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Banco de Sangre

Paciente

Laboratorio

Enfermería

Producto

Médico

85 % errores

Efectos sobre pacientes 299

Fallecimientos 15

Debidos a errores 70%

Ministerio de Sanidad 2007 2008 España

2/8

eBlood eBlood

Paciente

Laboratorio

Enfermería

Producto

Datos

¡

Médico

Muestra

2/8

eBlood eBlood

Paciente

Laboratorio

Enfermería

Producto

Datos

Códigos

Médico

Muestra

2/8

eBlood eBlood

Paciente

Laboratorio

Enfermería

Producto

Datos

Códigos

Personas diferentes

Médico

Muestra

2/8

eBlood eBlood

Paciente

Laboratorio

Enfermería

Producto

Datos

Códigos

Personas diferentes

Lapsus humanos

¡

¡

¡

¡

¡

Médico

Muestra

2/8

eBlood eBlood

Paciente

Laboratorio

Enfermería

Producto

Datos

Códigos

Personas diferentes

Concomitancia

Lapsus humanos

¡

¡

¡

¡

¡

Médico

Muestra

2/8

eBlood eBlood

Paciente

Laboratorio

Enfermería

Producto

Datos

Códigos

Personas diferentes

Concomitancia

Lapsus humanos

¡

¡

¡

¡

¡

Médico

Muestra

2/8

Problema

identificado

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Paciente

Laboratorio

Enfermería

Muestra

3/8

Producto

Datos

Códigos

Personas diferentes

Concomitancia

Lapsus humanos

Médico

Vías de

solución

eBlood eBlood

Paciente

Laboratorio

Enfermería

Muestra

3/8

Producto

Datos

Códigos

Personas diferentes

Concomitancia

Lapsus humanos

Médico

Vías de

solución

eBlood eBlood

Paciente

Laboratorio

Enfermería

Muestra

3/8

Producto

Datos

Códigos

Personas diferentes

Concomitancia

Lapsus humanos

Médico

Vías de

solución

eBlood eBlood

Paciente

Laboratorio

Enfermería

Muestra

3/8

Producto

Datos

Códigos

Personas diferentes

Concomitancia

Lapsus humanos

Médico

“Ensayo

Clínico “

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Paciente

Laboratorio

Enfermería

4/8

Producto

Datos

Códigos

Personas diferentes

Concomitancia

Lapsus humanos

Dificultad para realizar ensayos clínicos

Imposibilidad de mantener procesos paralelos

?

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Reingeniería del proceso de transfusión de la sangre

Simulador / Video Interactivo / Consenso 2.0 / Innovación Abierta

4/8

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Disección precisa de los procesos

En cada paso:

- Catálogo de errores

- Probabilidad de ocurrencia

- Probabilidad de detección de error previo

- Consecuencia de la detección

- Coste / impacto sobre la salud (Tn)

Fuentes de información

- Registros de hemovigilancia

(estatal / autonómico / local)

- Consenso entre expertos

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Consenso sobre la información del proceso

Simulación participativa vs. Simulación técnica

6/8

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Lector -

Grabadora

RFID de baja

potencia

Conexión física

y en red entre

dispositivos

Bolsas de sangre con RFID

RFID del Paciente

Monitor del Paciente

Innovación abierta y consensuada

7/8

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Médico

Paciente

Farmacia Hospitalaria

Enfermería

Dispensación

de

Medicamentos

8/8

Solicitud

Farmacia

Análisis Clínicos

Radiología

Exploraciones invasivas

Quirófanos

eBlood eBlood

Médico

Paciente

Laboratorio

Enfermería

Resultados de

los Análisis

2/8

Solicitud

Farmacia

Análisis Clínicos

Radiología

Exploraciones invasivas

Quirófanos

eBlood eBlood

Médico

Paciente

Servicios de Imagen

Enfermería

Radiografías,

Ecografías,

etc.

2/8

Solicitud

Farmacia

Análisis Clínicos

Radiología

Exploraciones invasivas

Quirófanos

eBlood eBlood

Médico

Paciente

Servicios …

Enfermería

Endoscopias,

Cateterismos,

etc.

2/8

Solicitud

Farmacia

Análisis Clínicos

Radiología

Exploraciones invasivas

Quirófanos

eBlood eBlood

Médico

Paciente

Quirófanos

Enfermería

Intervenciones

quirúrgicas

2/8

Solicitud

Farmacia

Análisis Clínicos

Radiología

Exploraciones invasivas

Quirófanos

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Reingeniería del proceso de transfusión de la sangre