cáncer de tiroides- dr. manuel usandivaras

Dr. Manuel A. UsandivarasDr. Manuel A. Usandivaras

Cáncer de TiroidesCáncer de Tiroides

Enfermedad Nodular TiroideaEnfermedad Nodular TiroideaIntroducciónIntroducción

Los tumores de tiroides son las neoplasias Los tumores de tiroides son las neoplasias endocrinas mas frecuentes.endocrinas mas frecuentes.

La mayor parte de los nódulos son La mayor parte de los nódulos son hiperplasicos benignos (coloides)hiperplasicos benignos (coloides)

Por ecografía de alta resolución se Por ecografía de alta resolución se detectan nódulos en el detectan nódulos en el 50 % de sujetos de sujetos adultos sanos.adultos sanos.

Prevalencia de nódulos clinicamente Prevalencia de nódulos clinicamente significativos es de 2-3%significativos es de 2-3%

Dr. UsandivarasDr. Usandivaras

Enfermedad Nodular TiroideaEnfermedad Nodular TiroideaCancer de TiroidesCancer de Tiroides

1% de todos los cánceres diagnosticados por año1% de todos los cánceres diagnosticados por año89% de las neoplasias endócrinas malignas89% de las neoplasias endócrinas malignas2% de las tiroideopatías2% de las tiroideopatías5% del bocio nodular5% del bocio nodular01,-0,3% de todas las muertes por cáncer01,-0,3% de todas las muertes por cáncer10-10-330% de las autopsias0% de las autopsias117% de las tiroides resecadas por otras causas7% de las tiroides resecadas por otras causas

Dr. UsandivarasDr. Usandivaras

Dr. UsandivarasDr. Usandivaras

Enfermedad Nodular TiroideaEnfermedad Nodular TiroideaHistopatologia nodularHistopatologia nodular

85-95% 85-95%

BENIGNOSBENIGNOS– Adenomas coloidesAdenomas coloides– Adenomas folicularesAdenomas foliculares– Quistes simplesQuistes simples

5-10% 5-10%

MALIGNOSMALIGNOS– AdenocarcinomaAdenocarcinoma

PapilarPapilar

FolicularFolicular

MedularMedular

Indiferenciado Indiferenciado

OtrosOtros

Cáncer de TiroidesCáncer de Tiroides

Tipos HistológicosTipos Histológicos

CARCINOMA PAPILARCARCINOMA PAPILAR70-80% de los CDT70-80% de los CDT

Predominio en la mujer (3:1)Predominio en la mujer (3:1)

Máxima incidencia en 4°-5° décadasMáxima incidencia en 4°-5° décadas

Presentación en forma de nódulo solitario Presentación en forma de nódulo solitario menor a 2cm (85%)menor a 2cm (85%)

Adenopatías cervicales en el 40%Adenopatías cervicales en el 40%

Metástasis a distancia en el 3%Metástasis a distancia en el 3%

Sobrevida a 10 años: 95%Sobrevida a 10 años: 95%

Variantes histológicas: cel. Altas, folicular, Variantes histológicas: cel. Altas, folicular, esclerosante difuso, cel. columnaresesclerosante difuso, cel. columnares

Dr. UsandivarasDr. Usandivaras

CARCINOMA FOLICULARCARCINOMA FOLICULAR10-15% de todos los cánceres de tiroides10-15% de todos los cánceres de tiroides

No asociado a radiaciones, Mutación Oncogen No asociado a radiaciones, Mutación Oncogen RASRAS

Asociado a déficit de yodoAsociado a déficit de yodo

Más frecuente en la mujer (3,5:1)Más frecuente en la mujer (3,5:1)

Media de 55 añosMedia de 55 años

Sobrevida a 10 años: 86%Sobrevida a 10 años: 86%

Recidivas locales en el 15%Recidivas locales en el 15%

Adenopatías en el 8%Adenopatías en el 8%

Metástasis en el 13%Metástasis en el 13%

Buena respuesta a la iodoterapiaBuena respuesta a la iodoterapia

CARCINOMA DE CELULAS DE CARCINOMA DE CELULAS DE HÜRTLEHÜRTLE

5% de todos los CDT5% de todos los CDT

Menos frecuente que los anterioresMenos frecuente que los anteriores

10% captan iodo10% captan iodo

Infiltrados de células de HürtleInfiltrados de células de Hürtle

Diseminación hemáticaDiseminación hemática y ganglionar 25% y ganglionar 25%

Diagnóstico difícil por PAAFDiagnóstico difícil por PAAF

Peor pronóstico que los otros CDTPeor pronóstico que los otros CDT

Sobrevida a 10 años: 76%Sobrevida a 10 años: 76%

CARCINOMA MEDULARCARCINOMA MEDULAR5% de todos los CT5% de todos los CT

Predominio en el sexo femeninoPredominio en el sexo femenino

Neoplasia neuroendócrina originada en las Neoplasia neuroendócrina originada en las células parafoliculares (APUD)células parafoliculares (APUD)

Secreción de calcitonina y otros péptidos Secreción de calcitonina y otros péptidos (ACTH, serotonina, gastrina, prostaglandinas)(ACTH, serotonina, gastrina, prostaglandinas)

Formas esporádica y familiar (MEN 2a y MEN Formas esporádica y familiar (MEN 2a y MEN 2b) Oncogen RET (receptor tirosinquinasa)2b) Oncogen RET (receptor tirosinquinasa)

50% mtts regionales al diagnóstico50% mtts regionales al diagnóstico

Sobrevida a 10 años: 90,70 y 20% Sobrevida a 10 años: 90,70 y 20%

CARCINOMA ANAPLASICOCARCINOMA ANAPLASICO5-10% de los CT5-10% de los CTMayor frecuencia en áreas endémicasMayor frecuencia en áreas endémicasMayor incidencia en 7° y 8° décadasMayor incidencia en 7° y 8° décadasMayor equilibrio mujer-hombre (1,5:1)Mayor equilibrio mujer-hombre (1,5:1)Transformación de los CDTTransformación de los CDTRápido crecimientoRápido crecimiento50% metástasis pulmonares en el 50% metástasis pulmonares en el momento del diagnósticomomento del diagnósticoPronóstico ominosoPronóstico ominoso

LINFOMA DE TIROIDESLINFOMA DE TIROIDES1% de los CT1% de los CTAsociado a tiroiditis de Hashimoto (50%)Asociado a tiroiditis de Hashimoto (50%)Sexo femenino, 6°-8° décadasSexo femenino, 6°-8° décadasSíntomas compresivos similar al Síntomas compresivos similar al anaplásicoanaplásicoDiagnóstico con PAAF difícil, hacer Diagnóstico con PAAF difícil, hacer biopsia quirúrgicabiopsia quirúrgica+ frec. Linf. No Hodgkin tipo B CD20++ frec. Linf. No Hodgkin tipo B CD20+Tratamiento con quimioterapia y Tratamiento con quimioterapia y radioterapia radioterapia

Enfermedad Nodular TiroideaEnfermedad Nodular TiroideaElementos diagnósticosElementos diagnósticos

Historia naturalHistoria natural

Examen físicoExamen físico

Laboratorio general y especificoLaboratorio general y especifico

EcografíaEcografía

PAAFPAAF

CentellografíaCentellografía

TAC / RNMTAC / RNM

Enfermedad Nodular TiroideaEnfermedad Nodular TiroideaHistoria Natural Orientadora de MalignidadHistoria Natural Orientadora de Malignidad

Historia familiar(Historia familiar(Anteced. de CDT, NEM, PAF, Anteced. de CDT, NEM, PAF, Cowden, Carney, Gardner)Cowden, Carney, Gardner)

Asociación a Ca. De Mama, Riñón, OvarioAsociación a Ca. De Mama, Riñón, Ovario

Dieta rica en vit C,E, iodo y retinol.Dieta rica en vit C,E, iodo y retinol.

Extremos etarios (- de 15 o + de 45)Extremos etarios (- de 15 o + de 45)

Sexo masculinoSexo masculino

Rápido crecimientoRápido crecimiento

Sintomatología localSintomatología local

Exposición previa a radiaciónExposición previa a radiación

Enfermedad Nodular TiroideaEnfermedad Nodular TiroideaExamen físicoExamen físico

Dureza del nódulo (Dureza del nódulo (aumenta 7 veces la aumenta 7 veces la posibilidad de cancer)posibilidad de cancer)

UnicoUnicoNo dolorosoNo dolorosoFijación a planosFijación a planosAdenomegaliasAdenomegaliasDesviación traquealDesviación traquealDisfoníaDisfoníaDisfagiaDisfagia

InspecciónInspección

PALPACIONPALPACION

Enfermedad Nodular TiroideaEnfermedad Nodular TiroideaLaboratorioLaboratorio

Hematológico generalHematológico general– escaso aporteescaso aporte

Laboratorio especificoLaboratorio especifico– T3 (actualmente no se pide) – T4 – TSH T3 (actualmente no se pide) – T4 – TSH

(elevada suele asociarse a carcinoma (elevada suele asociarse a carcinoma diferenciado) – AcATPO – AcATG- TG diferenciado) – AcATPO – AcATG- TG (glucopropteína yodada)- Calcitonina(glucopropteína yodada)- Calcitonina

Enfermedad Nodular TiroideaEnfermedad Nodular TiroideaEcografiaEcografia

Estructura NodularEstructura Nodular– SólidoSólido– QuisticoQuistico

Medicion de volumenMedicion de volumen

Diferencia entre hemorragia y crecimientoDiferencia entre hemorragia y crecimiento

Nódulos de < 1 cmNódulos de < 1 cm

Medidas exactasMedidas exactas

Control evolutivo bajo tratamientoControl evolutivo bajo tratamiento

Guía para punción Guía para punción

EcografíaEcografía

SÓLIDO QUISTICO

Enfermedad Nodular TiroideaEnfermedad Nodular TiroideaEcografía y Cáncer de TiroidesEcografía y Cáncer de Tiroides

HipoecogenicidadHipoecogenicidad

AlturaAltura

Bordes difusosBordes difusos

VascularizaciónVascularización

Micro o macrocalcificacionesMicro o macrocalcificaciones

TIRADSTIRADS

ECOGRAFIAECOGRAFIAVENTAJASVENTAJAS

EconómicoEconómico

RepetibleRepetible

Alta sensibilidadAlta sensibilidad

Punción guiadaPunción guiada

Puede realizarse en Puede realizarse en embarazadasembarazadas

Mediciones para Mediciones para seguimientoseguimiento

AdenopatíasAdenopatías

DESVENTAJASDESVENTAJAS

No define No define malignidadmalignidad

Incidentalomas(?)Incidentalomas(?)

PET: PET: los incidentalomas tiroideos que captan los incidentalomas tiroideos que captan 18-FDG tienen una incidencia que llega hasta el 18-FDG tienen una incidencia que llega hasta el 35% de carcinoma de tiroides35% de carcinoma de tiroides

Dr. Usandivaras Manuel AngelDr. Usandivaras Manuel Angel

Enfermedad Nodular TiroideaEnfermedad Nodular TiroideaPET y Cáncer de TiroidesPET y Cáncer de Tiroides

Punción aspiración con aguja Punción aspiración con aguja finafina

(PAAF)(PAAF)

PAAF: ELEMENTOS PAAF: ELEMENTOS NECESARIOSNECESARIOS

ALCOHOL

AGUJAS

PORTAOBJETOS JERINGAS

CAMECO

GASAS

PAAF: TECNICAPAAF: TECNICA

Paciente (posición, semiología)Paciente (posición, semiología)

Antisepsia con alcoholAntisepsia con alcohol

Punción (repetida)Punción (repetida)

Extensión en portaobjetosExtensión en portaobjetos

Fijación con alcoholFijación con alcohol

ControlControl

PUNCION ASPIRACION CON PUNCION ASPIRACION CON AGUJA FINAAGUJA FINA

PUNCION ASPIRACION CON PUNCION ASPIRACION CON AGUJA FINAAGUJA FINA

PAAFPAAFResultados posiblesResultados posibles

BENIGNO (60%)BENIGNO (60%)

MALIGNO (5%)MALIGNO (5%)

INDETERMINADO (20%)INDETERMINADO (20%)

INSUFICIENTE (15%)INSUFICIENTE (15%)

Enfermedad Nodular TiroideaEnfermedad Nodular TiroideaPAAF Punción Aspiración con Aguja FinaPAAF Punción Aspiración con Aguja Fina

> 80 % > 80 % Citológico negativoCitológico negativo

10 %10 % Citológico positivoCitológico positivo

< 20 %< 20 % Citológico indeterminadoCitológico indeterminado

Enfermedad Nodular TiroideaEnfermedad Nodular TiroideaEspecificidad de la PAAFEspecificidad de la PAAF

Falsos negativosFalsos negativos 1 – 6 %1 – 6 %

Falsos positivosFalsos positivos 3 – 6 %3 – 6 % tiroiditistiroiditis

Enfermedad Nodular TiroideaEnfermedad Nodular TiroideaPAAF con mala celularidadPAAF con mala celularidad

Lesiones multinodularesLesiones multinodulares

Sin guía ecograficaSin guía ecografica

Nódulo menor de 1 cmNódulo menor de 1 cm

Nódulo quistico o hemorrágicoNódulo quistico o hemorrágico

Poca experiencia del operadorPoca experiencia del operador

Enfermedad Nodular TiroideaEnfermedad Nodular TiroideaCorrelación cito histológica n = 53Correlación cito histológica n = 53

CITOLOGIACITOLOGIA No.No. %% HISTOLOGIAHISTOLOGIA

BENIGNOBENIGNO MALIGNOMALIGNO

NEGATIVONEGATIVO 3939 73.373.3

FALSO -FALSO -

SOSPECHOSOSOSPECHOSO 1010 18.818.8

POSITIVOPOSITIVO 44 7.57.5

FALSO +FALSO +

3737 22

11

77

33

33

Enfermedad Nodular TiroideaEnfermedad Nodular TiroideaCentellografíaCentellografía

Funcionalidad nodularFuncionalidad nodular

Variantes anatómicasVariantes anatómicas

Ectopias glandularesEctopias glandulares

Diagnostico de masas cervicales y/o Diagnostico de masas cervicales y/o mediastinicasmediastinicas

Control y seguimiento post quirúrgicoControl y seguimiento post quirúrgico

MetástasisMetástasis

Totalmente reemplazada por la PAAFTotalmente reemplazada por la PAAF

Enfermedad Nodular TiroideaEnfermedad Nodular TiroideaCentellografía y Cáncer de TiroidesCentellografía y Cáncer de Tiroides

Nódulos fríosNódulos fríos 16% 16%

Nódulos tibiosNódulos tibios 9 %9 %

Nódulos calientesNódulos calientes 4 % 4 %

De vueltaDe vuelta

Totalmente reemplazada por la PAAFTotalmente reemplazada por la PAAF

RADIOLOGIARADIOLOGIA

METASTASIS PULMONARES METASTASIS PULMONARES DE CARCINOMA PAPILARDE CARCINOMA PAPILAR

OTROS ESTUDIOS OTROS ESTUDIOS

SEGDSEGD

OTROS ESTUDIOS: OTROS ESTUDIOS: LARINGOSCOPIALARINGOSCOPIA

Enfermedad Nodular TiroideaEnfermedad Nodular TiroideaTAC Y RNMTAC Y RNM

Empleo opcionalEmpleo opcional

Para diagnostico de: Para diagnostico de: – Masas cervicalesMasas cervicales– Masas torácicasMasas torácicas

Resonancia magnéticaResonancia magnética

TOMOGRAFIATOMOGRAFIA

METASTASIS PULMONARES METASTASIS PULMONARES DE CARCINOMA PAPILARDE CARCINOMA PAPILAR

ASCITIS Y DERRAME PLEURAL ASCITIS Y DERRAME PLEURAL EN CARCINOMA PAPILAREN CARCINOMA PAPILAR

Enfermedad Nodular TiroideaEnfermedad Nodular TiroideaAlgorritmo diagnostico-terapéuticoAlgorritmo diagnostico-terapéutico

MALIGNO

INDETERMINADO

BENIGNO

INSUFICIENTE

CIRUGIA

CENTELLO

CONTROL

FRIO

TIBIO

CALIENTE

CIRUGIA

PAAF

Mazzaferri EL

INCIDENCIA DE CANCER EN INCIDENCIA DE CANCER EN TIROIDECTOMIASTIROIDECTOMIAS

1940: 4,5%1940: 4,5%

1994: 39%1994: 39%

Gharib H: Fine needle aspiration biopsy of thyroid nodules: advantages, limitations and effects. Mayo Clin. Proc. 1994; 69:44-

49.

Cirugía Cáncer TiroideoCirugía Cáncer Tiroideo

Enfermedad Nodular TiroideaEnfermedad Nodular TiroideaCirugía del Cáncer de TiroidesCirugía del Cáncer de Tiroides

JUSTIFICACION DE LA TIROIDECTOMIA JUSTIFICACION DE LA TIROIDECTOMIA TOTALTOTAL

MulticentricidadMulticentricidadMetástasis intraglandularesMetástasis intraglandularesResto de glándula irradiadoResto de glándula irradiadoTerapéutica posterior con I 131Terapéutica posterior con I 131Tiroglogbulina como marcadorTiroglogbulina como marcadorHormonoterapia permanenteHormonoterapia permanente

TIROIDECTOMIA TOTAL vs. TIROIDECTOMIA TOTAL vs. MENOS QUE TOTALMENOS QUE TOTAL

TOTALTOTAL

Mejor control Mejor control postoperatoriopostoperatorio

Control de la Control de la multicentricidadmulticentricidad

Aumento del riesgo Aumento del riesgo en eventuales en eventuales reoperacionesreoperaciones

MENOS QUE TOTALMENOS QUE TOTAL

Menos morbilidad Menos morbilidad postoperatoriapostoperatoria

No hay diferencias No hay diferencias significativas en la significativas en la sobrevida y el sobrevida y el período libre de período libre de enfermedadenfermedad

VACIAMIENTO CERVICAL:VACIAMIENTO CERVICAL:NIVELES GANGLIONARESNIVELES GANGLIONARES

VACIAMIENTO CERVICAL: VACIAMIENTO CERVICAL: TIPOSTIPOS

““Node picking” (DESACONSEJADO)Node picking” (DESACONSEJADO)

Vaciamiento selectivoVaciamiento selectivo

Vaciamiento cervical radical modificado Vaciamiento cervical radical modificado (MRND-III) (conservación de nervio (MRND-III) (conservación de nervio espinal, músculo ECM y vena yugular)espinal, músculo ECM y vena yugular)

Vaciamiento cervical radicalVaciamiento cervical radical

Ca. Diferenciados: si hay ganglios Ca. Diferenciados: si hay ganglios palpables se hace MRND III ipsilateralpalpables se hace MRND III ipsilateral

Ca. Medular: -si NO hay ganglios Vac Ca. Medular: -si NO hay ganglios Vac central + MRND III ipsilateralcentral + MRND III ipsilateral

- Si hay ganglios Vac central - Si hay ganglios Vac central bilateral y MRND III bilateralbilateral y MRND III bilateral

VACIAMIENTO CERVICAL: VACIAMIENTO CERVICAL: Cuando? Cual?Cuando? Cual?

COMPLICACIONESCOMPLICACIONES

Hematoma sofocanteHematoma sofocante

Lesión del nervio recurrenteLesión del nervio recurrente

Lesión del nervio laríngeo superior Lesión del nervio laríngeo superior

HipoparatiroidismoHipoparatiroidismo

HipotiroidismoHipotiroidismo

Otros (crisis tirotóxica, infección de herida)Otros (crisis tirotóxica, infección de herida)

Cirugía tiroideaCirugía tiroidea

ABLACION ABLACION POSTOPERATORIA CON IPOSTOPERATORIA CON I131131

Completa la tiroidectomíaCompleta la tiroidectomía

Control de multicentricidadControl de multicentricidad

Metástasis a distanciaMetástasis a distancia

ComplicacionesComplicaciones– TiroiditisTiroiditis– SialoadenitisSialoadenitis– Parálisis nerviosaParálisis nerviosa

SEGUIMIENTO SEGUIMIENTO POSTOPERATORIOPOSTOPERATORIO

Rastreo corporal total con IRastreo corporal total con I131131

Dosaje de tiroglobulina plasmáticaDosaje de tiroglobulina plasmática

Cáncer de TiroidesCáncer de TiroidesFactores pronósticosFactores pronósticos (AGES-AMES-AJCC)(AGES-AMES-AJCC)

Edad - Grupos de riesgoEdad - Grupos de riesgo– 45; + 4045; + 40– 10; + 6510; + 65

TamañoTamaño

ExtensiónExtensión

MetástasisMetástasis

Adenopatías, no significativas en términos de Adenopatías, no significativas en términos de sobrevida en menores de 40 añossobrevida en menores de 40 años

HistologíaHistología

Invasión capsular (CFT)Invasión capsular (CFT)

Invasión vascular (CFT)Invasión vascular (CFT)

Conducta en Nódulo Benigno Conducta en Nódulo Benigno de Tiroidesde Tiroides

Enfermedad Nodular TiroideaEnfermedad Nodular Tiroidea

Hormonoterpia en varones y en mujeres premenopausicas

L T4 por 1 año TSH < 0.1 mUI/ml

NO DISMINUYE

Nueva biopsia o

Cirugía

DISMINUYE

•Suspender LT4 y observar

•Reducir dosis de LT4 para lograr TSH normal

baja

Enfermedad Nodular TiroideaEnfermedad Nodular Tiroidea

Hormonoterapia en mujeres post menopausicas

L T4 por 1 año

TSH > 0.1 < 0.5 mUI/ml

CONTROL EN 6 – 12 MESES

DISMINUYE

•Suspender LT4 y observar

No supresiva

NO DISMINUYENueva biopsia o

Cirugía (aumento del +

del15%)

DISMINUYE

•Control periódico

Enfermedad Nodular TiroideaEnfermedad Nodular TiroideaHormonoterapia Post Op en Nodulo Hormonoterapia Post Op en Nodulo

BenignoBenigno

TotalTotal ObligatoriaObligatoria

SubtotalSubtotal Sexta semana si TSHSexta semana si TSH administrar T4 por 6 mesesadministrar T4 por 6 meses

Enfermedad Nodular TiroideaEnfermedad Nodular TiroideaHormonoterapia Post Op en Nodulo Hormonoterapia Post Op en Nodulo

MalignoMaligno

TotalTotal ObligatoriaObligatoria

SubtotalSubtotal ObligatoriaObligatoria

Dosis supresivas de por vida.Dosis supresivas de por vida.