ca del tracto biliar

Dra. M. Lorena Mireles RamírezAsesores: Dra. María de la Luz

CaltzoncinDr. Renato Cárdenas

Ca de vesícula biliar Es el más común y más agresivo de todos los tipos de

Ca del tracto biliar.

Adenocarcinoma

Factores de riesgo:

+ edad

Colelitiasis

Vesícula en porcelana

Conductos anómalos pancreatobiliares

Polipos + 1cm

NCCN Guidelines Version 2.2013 Hepatobiliary Cancers

Estadío y pronóstico Se clasifica en 4 estadíos basados en la profundidad de

la invasión extensión a órganos adyacentes y ganglios

EUA pronóstico a 5 años

La sobrevida media es de 12.9 meses en estadio IA-III

Y 5.8 meses estadio IV

0= 60% I= 39% II= 15% III= 5% IV= 1%

Diagnóstico Casi siempre en estadio avanzado por sus mínimas

manifestaciones.

Incidental: Colecistectomía

Sospechas por USG

Tratamiento El inicio del

tratamiento inicia con un estudio a fondo del paciente:

PET? Puede ser usado en la detección de metástasis a ganglios

Colangiografía

Ag carcinoembrionario (+4.0ng/ml)

E 79.2%, S 79.4

CA 19-9 (20unidades/ml)

E 92.7%, S50%

Manejo quirúrgico La resección óptima consiste en colecistectomía con

un limite de resección hepática (segmentos IVB y V) ylinfadenectomía portal, ligamento gastrohepático yregión retroduodenal sin resección del conducto biliarde rutina si es posible, obviamente con márgenes libresde tumor.

La resección del conducto biliar en un Ca comohallazgo da lugar a una tasa de morbilidadpostoperatoria de 60%

El tratamiento en superiores estadios T y N, con pobrediferenciación y participación del colédoco fueronpredictores independientes de mal pronóstico

La hepatectomía mayor y escisión del conducto biliarcomún aumenta la morbilidad perioperatoria globalen un 53%

Manejo de la enfermedad resecable Se tiene alto riesgo de metástasis peritoneales en ca

primario de la vesícula biliar

Se utiliza la laparoscopía para la estadificación depacientes con alto riesgo de metástasis

La colecistectomía radical con resección hepática ylifadenectomía con o sin escisión del ducto biliar es eltratamiento preferido para pacientes con Ca primariode vesícula, al cual se le encontró de manera incidental

Las guías han incluido la consideración dequimioterapia tal como fluoropirimidina (excepto T1ao T1b, N0) o gemcitabina como opciones para eltratamiento adyuvante.

Manejo de Ca irresecable o enfermedad con metástasis La evaluación prequirúrgica y la biopsia confirman el

diagnóstico, una enfermedad irresecable incluye tumores con metástasis a ganglios distantes, involucro de estructuras vasculares

Las opciones primordiales en ellos es:

1) ensayo clínico,

2) quimioterápia basada en fluoropirimidinas o en gemcitabina, o

3) el mejor cuidado de apoyo.

4) Drenaje biliar como tratamiento paliativo

Vigilancia Se realizan estudios de imagen cada 6 meses por 2

años.

Colangiocarcinoma Son tumores originados en el epitelio del conducto

biliar

+90% Colangiocarcinomas

3 tipos histológicos basado en su crecimiento:

Masa formadora

Infiltración periductal

Crecimiento intraductal

Se dividen en:

Extrahepático

Intrahepático

• Más común

Colangiocarcinoma Intrahepático Se conocen como colangiocarcinoma periférico.

Está localizado con el parénquima hepático

Colangiocarcinoma extrahepático Es el más común

Puede ocurrie en cualquier tracto del conducto biliarextrahepático incluyendo la región intrapancreáticadel colédoco.

Puede clasificarse en tumor hiliar (Klatsin + común) odistal

Los tumores de la ámpula de Vater no son incluidos enla guía NCCN

Factores de riesgo No se han identificado

Aunque se podrían asociar:

Presencia de inflamación crónica

Colangitis primaria esclerosante

Cálculos crónicos en conductos biliares

Otros:

Cirrosis

HCV, HBV

Diabetes

Obesidad

Alcohol

Tabaco

Enfermedad inflamatoria intestinal

Estadio y pronóstico Colangiocarcinoma intrahepático

Se basa en múltiples lesiones e invasión vascular, ganglios y metástasis

La sobrevida a 5 años depende de la suma de los factores de riesgo

Sobrevida media de 34 meses

Estadio I No se alcanzó la mediana de supervivencia para los pacientes con enfermedad en estadio I

En estadio II = 53 meses

En estadio III = 16 meses

Colangiocarcinoma extrahepático Clasificaciones TNM

Bismuth-Corlette modificada

Blumgart

Estadio 0 Tis NO MO

Estadio I TI NO MO

Estadio II T2 NO MO

Estadio III TI o T2 N1 o N2 MO

Estadio IVA T3cualquier

Estadio IVBcualqui

cualquier

Tis: carcinoma in situ.

Para etapificar el colangiocarcinoma, se puede emplear laclasificación basada en el sistema TNM que comprende lossiguientes estadios :

Rev. méd. Chile v.136 n.2 Santiago feb. 2008. Artículo de revisión. Colangiocarcinoma. Actualización, diagnóstico y terapia

TI: invasión del tejido conjuntivo subepitelialT2: invasión del tejido conjuntivo perifibromuscularT3: invasión de órganos adyacentesNO: ausencia de ganglios regionales.NI: metástasis en ganglios del ligamento hepatoduodenalN2: metástasis en ganglios peripancreáticos, periduodenales, periportales, celíacos o de la arteria mesentérica superior.MO: sin metástasis a distancia.MI: con metástasis a distancia.

Para los colangiocarcinomas hiliares se emplea laclasificación de Bismuth-Corlette3 que distingue 4tipos:

Tipo I. Tumor ubicado bajo la confluencia.Tipo II. Tumor ubicado en la confluencia.Tipo Illa. Tumor con extensión al hepático derecho.Tipo Illb. Tumor con extensión al hepático izquierdo.Tipo IV. Tumor con extensión hacia ambos hepáticos.

Con el propósito de mejorar la predicción deresecabilidad del colangiocarcinoma hiliar, RonaldChamberlain y Leslie Blumgart proponen otraclasificación del estadio de extensión tumoral.Considera si hay o no extensión tumoral hacia la venaporta y si existe o no atrofia hepática. Comprendecuatro estadios tumorales:

TI: Tumor localizado en la confluencia y/o hepáticosderecho o izquierdo, pero sin infiltración de la vena porta.

T2: Tumor localizado en la confluencia y/o hepáticosderecho o izquierdo con atrofia hepática ipsilateral, perosin demostración de compromiso portal.T3: Tumor localizado en la confluencia o hepáticos derechoo izquierdo con infiltración ipsilateral de rama portal, con osin atrofia lobar ipsilateral y sin compromiso de tronco

portal.T4: Tumor infiltrante de ambos hepáticos hasta las ramassecundarias o compromiso del tronco de la vena porta.

Tipo A: o “típica” anatomía ductal, corresponde a una confluencia izquierda-derecha y división de ramos derechos anterior y posterior.

Tipo B: Triple confluencia de ramos izquierdo, derecho anterior y derecho posterior.

Tipo C1: Desembocadura del conducto hepático derecho anterior en el conducto hepático común

Tipo C2: Desembocadura del conducto hepático derecho posterior en el conducto hepático común.

Tipo D1: Desembocadura del conducto hepático derecho posterior en el conducto hepático izquierdo

Tipo D2: Desembocadura del conducto hepático derecho anterior en el conducto hepático izquierdo

Tipos E1 y E2: Ausencia de confluencia de los conductos hepáticos

Tipo F: Drenaje del conducto hepático derecho posterior a la altura o dentro del conducto cístico

Int. J. Morphol., 28(4):1235-1240, 2010.Anatómicas del Árbol Biliar. Implicancia Quirúrgica

Diagnóstico INTRAHEPÁTICOS

Típicamente asintomáticos

Síntomas inespecíficos

Perdida de peso

Dolor abdominal

Sintomas biliares de obstrucción (poco comunes)

EXTRAHEPÁTICOS

Obstrucción biliar

Anormalidades en la secuencia de estudios de imagen

Diagnóstico PFHs

CA 19-9

Biopsia

Colangiografía

USG endoscópico

Colangiografía

Manejo del colangiocarcinomaintrahepático Se recomienda la resección quirúrgica completa

potencialmente curativa. Los pacientes que presentanresecciones libres de margen aumentasignificativamente su sobrevida

A 5 años

39.8% contra quienes tienen margen positivo 4.7%

Y disminución de la recurrencia

De 53.9% contra 73.6%

Los objetivos del tratamiento quirúrgico es laresección hepática libre de márgenes.

Los múltiples tumores con ganglios y metástasis soncontraindicación para tratamiento quirúrgico.

El uso de laparoscopia puede identificar de 36% a 67%de los pacientes a los cuales son potencialmentetumores resecables.

Aunque el tratamiento optimo no se ha establecido se recomiendan adyuvantes que incluye quimioradiacióncon fluoropyrimidina quimioterapia basado en fluoropyrimidina o gemcitabina

Para pacientes con tumor irresecable o enfermedadcon metástasis, el tratamiento se basa en:

1) ensayo clínico,

2) quimioterápia basada en fluoropirimidinas o engemcitabina, o

3) el mejor cuidado de apoyo.

4) Drenaje biliar como tratamiento paliativo

En adición con quimio radioterapia.

Terapia fotodinámica

Manejo del colangiocarcinomaextrahepático La completa resección con márgenes negativos es

potencialmente curable

A 5 años la sobrevida

Hiliar 20-42%

Distal 16 al 52%

El tipo de procedimiento quirúrgico está basado a lalocalización anatómica del Ca en el tracto biliar

La cirugía está contraindicada en pacientes conmetástasis distales a peritoneo o ganglios distales einvolucro de la vena porta.

El procedimiento quirúrgico se asocia a importantemorbilidad y complicaciones postquirúrgicas

La decisión de selección de paciente y su tratamiento quirúrgico se basa en su amplio estudio preoperatorio, biopsia y laparoscopía, y USG intraoperatorio

Los pacientes con tumores irresecables o metástasis pueden ser considerados para drenaje biliar ya sea endoscópico o percutáneo

Se debe realizar biopsia de cualquier manera , pues se confirma el diagnóstico y es de utilidad para planear un futuro tratamiento.

Tranplante de hígado Opción potencialmente curativa para pacientes

seleccionados con colangiocarcinoma no diseminado.

Con sobrevida a 5 años del 25 al 42%

Vigilancia Estudios de imagen cada 6 meses por 2 años

Uso de quimio radio terapia Pobremente establecida

Recurrencia de Ca de vesícula biliar o colangiocarcinoma hiliar es del 85 y 41% respectivamente

Coadyuvancia con quimioterapia asociado con aumento de la sobrevida en ca de vesícula se ha visto de un 20.3% comparado con 11.6% grupo control

En pacientes con colangiocarcinoma la quimioradiación a 5 años se ha observado de un 58.5% comparado con un 44.4% grupo control

Anatomía quirúrgica

Chirurgie des voies biliaires MMV, Masson, París 2007

Tratamiento paliativo Descomprimir la vía biliar y aliviar la ictericia y el

prurito, y b.- Aliviar el dolor. De esta manera se garantiza una mejor calidad de vida al paciente.

El drenaje biliar se puede obtener básicamente de 2 formas: conservadora o quirúrgica.

La utilización de stents endoscópicos o de catéteres percutáneos para un drenaje interno-externo son de gran utilidad, pero tienen como desventaja la necesidad de cambiarlos cada 3 meses aproximadamente por el riesgo de desarrollar una colangitis.

También una coledocoyeyunostomía proximal a la obstrucción con anastomosis en Y-de Roux brinda un drenaje eficaz.

Anastomosis colédo-coduodenal

Esquema anatómico de laconfección del asa yeyunal en Y deRoux.

Tratamiento curativo

Reconstrucción biliodigestiva

La fase de reconstrucción biliar consiste en crear una ovarias anastomosis biliodigestivas con aposiciónmucomucosa en un asa en Y de Roux larga.

COMPLICACIONES PEROPERATORIAS Hemorragia peroperatoria

Desvascularización yatrogénica de una parte delhígado residual, que es origen de necrosis y desobreinfección local en el postoperatorio

Secreción séptica peroperatoria debido a la presenciafrecuente de bilis sobreinfectada, comprendida en elhemihígado no drenado.

Trombosis vascular que representa la complicaciónmayor peroperatoria del acto de reconstrucciónvascular, la mayoría de veces relacionada con una malapraxis.

CUIDADOS POSTOPERATORIOS Será preciso hidratar correctamente al paciente,

prevenir los episodios sépticos mediante untratamiento antibiótico adaptado (con frecuencia labilis está infectada por gérmenes gramnegativos, sobretodo en caso de opacificación biliar preoperatoria porvía retrógrada) y prevenir una posible insuficienciarenal..

El riesgo notable de la cirugía de exéresis de los eeHreside en que se produzca una insuficiencia hepática postoperatoria por un volumen hepático residual insuficiente, sobre todo si el tiempo de isquemia necesario para una reconstrucción vascular asociada es prolongado

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