ca del tracto biliar
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Dra. M. Lorena Mireles RamírezAsesores: Dra. María de la Luz
CaltzoncinDr. Renato Cárdenas
Ca de vesícula biliar Es el más común y más agresivo de todos los tipos de
Ca del tracto biliar.
Adenocarcinoma
Factores de riesgo:
+ edad
Mujer
Colelitiasis
Vesícula en porcelana
Conductos anómalos pancreatobiliares
Polipos + 1cm
NCCN Guidelines Version 2.2013 Hepatobiliary Cancers
Estadío y pronóstico Se clasifica en 4 estadíos basados en la profundidad de
la invasión extensión a órganos adyacentes y ganglios
EUA pronóstico a 5 años
La sobrevida media es de 12.9 meses en estadio IA-III
Y 5.8 meses estadio IV
0= 60% I= 39% II= 15% III= 5% IV= 1%
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Diagnóstico Casi siempre en estadio avanzado por sus mínimas
manifestaciones.
Incidental: Colecistectomía
Sospechas por USG
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Tratamiento El inicio del
tratamiento inicia con un estudio a fondo del paciente:
PFHs
USG
TAC
MRI
PET? Puede ser usado en la detección de metástasis a ganglios
Colangiografía
Ag carcinoembrionario (+4.0ng/ml)
E 79.2%, S 79.4
CA 19-9 (20unidades/ml)
E 92.7%, S50%
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Manejo quirúrgico La resección óptima consiste en colecistectomía con
un limite de resección hepática (segmentos IVB y V) ylinfadenectomía portal, ligamento gastrohepático yregión retroduodenal sin resección del conducto biliarde rutina si es posible, obviamente con márgenes libresde tumor.
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La resección del conducto biliar en un Ca comohallazgo da lugar a una tasa de morbilidadpostoperatoria de 60%
El tratamiento en superiores estadios T y N, con pobrediferenciación y participación del colédoco fueronpredictores independientes de mal pronóstico
La hepatectomía mayor y escisión del conducto biliarcomún aumenta la morbilidad perioperatoria globalen un 53%
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Manejo de la enfermedad resecable Se tiene alto riesgo de metástasis peritoneales en ca
primario de la vesícula biliar
Se utiliza la laparoscopía para la estadificación depacientes con alto riesgo de metástasis
La colecistectomía radical con resección hepática ylifadenectomía con o sin escisión del ducto biliar es eltratamiento preferido para pacientes con Ca primariode vesícula, al cual se le encontró de manera incidental
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Las guías han incluido la consideración dequimioterapia tal como fluoropirimidina (excepto T1ao T1b, N0) o gemcitabina como opciones para eltratamiento adyuvante.
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Manejo de Ca irresecable o enfermedad con metástasis La evaluación prequirúrgica y la biopsia confirman el
diagnóstico, una enfermedad irresecable incluye tumores con metástasis a ganglios distantes, involucro de estructuras vasculares
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Las opciones primordiales en ellos es:
1) ensayo clínico,
2) quimioterápia basada en fluoropirimidinas o en gemcitabina, o
3) el mejor cuidado de apoyo.
4) Drenaje biliar como tratamiento paliativo
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Vigilancia Se realizan estudios de imagen cada 6 meses por 2
años.
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Colangiocarcinoma Son tumores originados en el epitelio del conducto
biliar
+90% Colangiocarcinomas
3 tipos histológicos basado en su crecimiento:
Masa formadora
Infiltración periductal
Crecimiento intraductal
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Se dividen en:
Extrahepático
Intrahepático
• Más común
Colangiocarcinoma Intrahepático Se conocen como colangiocarcinoma periférico.
Está localizado con el parénquima hepático
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Colangiocarcinoma extrahepático Es el más común
Puede ocurrie en cualquier tracto del conducto biliarextrahepático incluyendo la región intrapancreáticadel colédoco.
Puede clasificarse en tumor hiliar (Klatsin + común) odistal
Los tumores de la ámpula de Vater no son incluidos enla guía NCCN
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Factores de riesgo No se han identificado
Aunque se podrían asociar:
Presencia de inflamación crónica
Colangitis primaria esclerosante
Cálculos crónicos en conductos biliares
Otros:
Cirrosis
HCV, HBV
Diabetes
Obesidad
Alcohol
Tabaco
Enfermedad inflamatoria intestinal
Estadio y pronóstico Colangiocarcinoma intrahepático
TNM:
Se basa en múltiples lesiones e invasión vascular, ganglios y metástasis
La sobrevida a 5 años depende de la suma de los factores de riesgo
38.3%
27.3%
18.1%
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Sobrevida media de 34 meses
Estadio I No se alcanzó la mediana de supervivencia para los pacientes con enfermedad en estadio I
En estadio II = 53 meses
En estadio III = 16 meses
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Colangiocarcinoma extrahepático Clasificaciones TNM
Bismuth-Corlette modificada
Blumgart
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Estadio 0 Tis NO MO
Estadio I TI NO MO
Estadio II T2 NO MO
Estadio III TI o T2 N1 o N2 MO
Estadio IVA T3cualquier
NMO
Estadio IVBcualqui
er T
cualquier
NM1
Tis: carcinoma in situ.
Para etapificar el colangiocarcinoma, se puede emplear laclasificación basada en el sistema TNM que comprende lossiguientes estadios :
Rev. méd. Chile v.136 n.2 Santiago feb. 2008. Artículo de revisión. Colangiocarcinoma. Actualización, diagnóstico y terapia
TI: invasión del tejido conjuntivo subepitelialT2: invasión del tejido conjuntivo perifibromuscularT3: invasión de órganos adyacentesNO: ausencia de ganglios regionales.NI: metástasis en ganglios del ligamento hepatoduodenalN2: metástasis en ganglios peripancreáticos, periduodenales, periportales, celíacos o de la arteria mesentérica superior.MO: sin metástasis a distancia.MI: con metástasis a distancia.
Rev. méd. Chile v.136 n.2 Santiago feb. 2008. Artículo de revisión. Colangiocarcinoma. Actualización, diagnóstico y terapia
Para los colangiocarcinomas hiliares se emplea laclasificación de Bismuth-Corlette3 que distingue 4tipos:
Tipo I. Tumor ubicado bajo la confluencia.Tipo II. Tumor ubicado en la confluencia.Tipo Illa. Tumor con extensión al hepático derecho.Tipo Illb. Tumor con extensión al hepático izquierdo.Tipo IV. Tumor con extensión hacia ambos hepáticos.
Rev. méd. Chile v.136 n.2 Santiago feb. 2008. Artículo de revisión. Colangiocarcinoma. Actualización, diagnóstico y terapia
Rev. méd. Chile v.136 n.2 Santiago feb. 2008. Artículo de revisión. Colangiocarcinoma. Actualización, diagnóstico y terapia
Con el propósito de mejorar la predicción deresecabilidad del colangiocarcinoma hiliar, RonaldChamberlain y Leslie Blumgart proponen otraclasificación del estadio de extensión tumoral.Considera si hay o no extensión tumoral hacia la venaporta y si existe o no atrofia hepática. Comprendecuatro estadios tumorales:
Rev. méd. Chile v.136 n.2 Santiago feb. 2008. Artículo de revisión. Colangiocarcinoma. Actualización, diagnóstico y terapia
TI: Tumor localizado en la confluencia y/o hepáticosderecho o izquierdo, pero sin infiltración de la vena porta.
T2: Tumor localizado en la confluencia y/o hepáticosderecho o izquierdo con atrofia hepática ipsilateral, perosin demostración de compromiso portal.T3: Tumor localizado en la confluencia o hepáticos derechoo izquierdo con infiltración ipsilateral de rama portal, con osin atrofia lobar ipsilateral y sin compromiso de tronco
portal.T4: Tumor infiltrante de ambos hepáticos hasta las ramassecundarias o compromiso del tronco de la vena porta.
Rev. méd. Chile v.136 n.2 Santiago feb. 2008. Artículo de revisión. Colangiocarcinoma. Actualización, diagnóstico y terapia
Tipo A: o “típica” anatomía ductal, corresponde a una confluencia izquierda-derecha y división de ramos derechos anterior y posterior.
Tipo B: Triple confluencia de ramos izquierdo, derecho anterior y derecho posterior.
Tipo C1: Desembocadura del conducto hepático derecho anterior en el conducto hepático común
Tipo C2: Desembocadura del conducto hepático derecho posterior en el conducto hepático común.
Tipo D1: Desembocadura del conducto hepático derecho posterior en el conducto hepático izquierdo
Tipo D2: Desembocadura del conducto hepático derecho anterior en el conducto hepático izquierdo
Tipos E1 y E2: Ausencia de confluencia de los conductos hepáticos
Tipo F: Drenaje del conducto hepático derecho posterior a la altura o dentro del conducto cístico
Int. J. Morphol., 28(4):1235-1240, 2010.Anatómicas del Árbol Biliar. Implicancia Quirúrgica
Diagnóstico INTRAHEPÁTICOS
Típicamente asintomáticos
Síntomas inespecíficos
Perdida de peso
Dolor abdominal
Sintomas biliares de obstrucción (poco comunes)
EXTRAHEPÁTICOS
Obstrucción biliar
Anormalidades en la secuencia de estudios de imagen
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Diagnóstico PFHs
CA 19-9
Biopsia
TAC
MRI
Colangiografía
USG endoscópico
Colangiografía
PET
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Manejo del colangiocarcinomaintrahepático Se recomienda la resección quirúrgica completa
potencialmente curativa. Los pacientes que presentanresecciones libres de margen aumentasignificativamente su sobrevida
A 5 años
39.8% contra quienes tienen margen positivo 4.7%
Y disminución de la recurrencia
De 53.9% contra 73.6%
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Los objetivos del tratamiento quirúrgico es laresección hepática libre de márgenes.
Los múltiples tumores con ganglios y metástasis soncontraindicación para tratamiento quirúrgico.
El uso de laparoscopia puede identificar de 36% a 67%de los pacientes a los cuales son potencialmentetumores resecables.
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Aunque el tratamiento optimo no se ha establecido se recomiendan adyuvantes que incluye quimioradiacióncon fluoropyrimidina quimioterapia basado en fluoropyrimidina o gemcitabina
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Para pacientes con tumor irresecable o enfermedadcon metástasis, el tratamiento se basa en:
1) ensayo clínico,
2) quimioterápia basada en fluoropirimidinas o engemcitabina, o
3) el mejor cuidado de apoyo.
4) Drenaje biliar como tratamiento paliativo
En adición con quimio radioterapia.
Terapia fotodinámica
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Manejo del colangiocarcinomaextrahepático La completa resección con márgenes negativos es
potencialmente curable
A 5 años la sobrevida
Hiliar 20-42%
Distal 16 al 52%
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El tipo de procedimiento quirúrgico está basado a lalocalización anatómica del Ca en el tracto biliar
La cirugía está contraindicada en pacientes conmetástasis distales a peritoneo o ganglios distales einvolucro de la vena porta.
El procedimiento quirúrgico se asocia a importantemorbilidad y complicaciones postquirúrgicas
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La decisión de selección de paciente y su tratamiento quirúrgico se basa en su amplio estudio preoperatorio, biopsia y laparoscopía, y USG intraoperatorio
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Los pacientes con tumores irresecables o metástasis pueden ser considerados para drenaje biliar ya sea endoscópico o percutáneo
Se debe realizar biopsia de cualquier manera , pues se confirma el diagnóstico y es de utilidad para planear un futuro tratamiento.
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Tranplante de hígado Opción potencialmente curativa para pacientes
seleccionados con colangiocarcinoma no diseminado.
Con sobrevida a 5 años del 25 al 42%
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Vigilancia Estudios de imagen cada 6 meses por 2 años
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Uso de quimio radio terapia Pobremente establecida
Recurrencia de Ca de vesícula biliar o colangiocarcinoma hiliar es del 85 y 41% respectivamente
Coadyuvancia con quimioterapia asociado con aumento de la sobrevida en ca de vesícula se ha visto de un 20.3% comparado con 11.6% grupo control
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En pacientes con colangiocarcinoma la quimioradiación a 5 años se ha observado de un 58.5% comparado con un 44.4% grupo control
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Anatomía quirúrgica
Chirurgie des voies biliaires MMV, Masson, París 2007
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Tratamiento paliativo Descomprimir la vía biliar y aliviar la ictericia y el
prurito, y b.- Aliviar el dolor. De esta manera se garantiza una mejor calidad de vida al paciente.
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El drenaje biliar se puede obtener básicamente de 2 formas: conservadora o quirúrgica.
La utilización de stents endoscópicos o de catéteres percutáneos para un drenaje interno-externo son de gran utilidad, pero tienen como desventaja la necesidad de cambiarlos cada 3 meses aproximadamente por el riesgo de desarrollar una colangitis.
También una coledocoyeyunostomía proximal a la obstrucción con anastomosis en Y-de Roux brinda un drenaje eficaz.
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Anastomosis colédo-coduodenal
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Esquema anatómico de laconfección del asa yeyunal en Y deRoux.
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Tratamiento curativo
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Reconstrucción biliodigestiva
La fase de reconstrucción biliar consiste en crear una ovarias anastomosis biliodigestivas con aposiciónmucomucosa en un asa en Y de Roux larga.
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COMPLICACIONES PEROPERATORIAS Hemorragia peroperatoria
Desvascularización yatrogénica de una parte delhígado residual, que es origen de necrosis y desobreinfección local en el postoperatorio
Secreción séptica peroperatoria debido a la presenciafrecuente de bilis sobreinfectada, comprendida en elhemihígado no drenado.
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Trombosis vascular que representa la complicaciónmayor peroperatoria del acto de reconstrucciónvascular, la mayoría de veces relacionada con una malapraxis.
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CUIDADOS POSTOPERATORIOS Será preciso hidratar correctamente al paciente,
prevenir los episodios sépticos mediante untratamiento antibiótico adaptado (con frecuencia labilis está infectada por gérmenes gramnegativos, sobretodo en caso de opacificación biliar preoperatoria porvía retrógrada) y prevenir una posible insuficienciarenal..
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El riesgo notable de la cirugía de exéresis de los eeHreside en que se produzca una insuficiencia hepática postoperatoria por un volumen hepático residual insuficiente, sobre todo si el tiempo de isquemia necesario para una reconstrucción vascular asociada es prolongado
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