apendicitis

APENDICITIS

Imágenes en apendicitis

• Definición:– inflamación del apéndice vermiforme.

INTRODUCCIÓN• Causa más común de dolor abdominal

agudo que requiere cirugía.• Diagnóstico eminentemente clínico.• Cuadro clínico variable.• Estudios de imagen.

• ANATOMÍA– Longitud de 10cm.– Origen en posteromedial del

ciego.– 3cm por debajo de la válvula

ileocecal.

• ANATOMÍA– Retrocecal– Retrocólica.– Subcólica– Pélvico.– Preilial.– Postilial.

• Epidemiología– 2ª década de la vida.– Entidad más frecuente en abdomen agudo.– Representa 47% de cirugías del abdomen en

un servicio de urgencias.– 20% apendicetomías “blancas”.– Certeza diagnóstica según el sexo.

• Hombres: 78-92%• Mujeres: 58-85%.

• Etiología.– Obstrucción luminal.

• Hiperplasia linfoide submucosa.• Fecalito.• Cuerpo extraño.• Parásitos.• Tumores.

• Fisiopatología– Obstrucción.– Aumento de presión intraluminal.– Reproducción bacteriana.– Isquemia y necrosis de la pared.– Perforación.

• Cuadro clínico típico (50-60%)– Dolor periumbilical mal localizado.– Anorexia y nausea.– Vómito.– Migración del dolor a la fosa iliaca derecha.

• Cuadro clínico atípico.– Apéndice retrocecal (dolor flanco derecho).– Extremos de la vida.– Embarazadas.

• Exploración física.– McBurney.– Robsing– Irritación peritoneal.– Signo del psoas.– Signo del obturador.– Fiebre.

• Diagnóstico (laboratorio).– Leucocitosis.– Neutrofilia y bandemia.– Leucocitos normales en menos de 4%.

• Diagnóstico por imagen.– Radiografía simple de abdomen.

• Litiasis renal.• Oclusión intestinal.• Neumoperitoneo.

• Diagnóstico por imagen.– Radiografía simple de abdomen.

• 50% son normales.• Íleo.• Alteración de los planos fasciales.• Aumento de la densidad en fosa iliaca derecha.• Apendicolito.

Colon por enema.– Opacificación parcial ó ausente del apéndice.– Defecto de llenado cecal.

• Tomografía computada.– Ventajas.

• Independiente del operador.• “fácil” de realizar.• Disponible en medio hospitalario.• Independiente de la constitución física del paciente.• Independiente de localización apendicular.

• Tomografía computada.– Ventajas.

• Sensibilidad: 90-100%.• Especificidad: 91-99%.• Exactitud: 94-98%.• Predictivo negativo: 95-100%.

• Tomografía computada.– Técnica.

• Cortes de 5 x 5 mm.• Fase simple.• Contraste oral.• Contraste IV.

– Arterial.– Venosa.– Excretora.

• Tomografía computada.– Criterios diagnósticos.

• Distensión apendicular.• Líquido intraluminal.• Diámetro transverso de 5-6mm.• Grasa periapendicular homogénea.

• Tomografía computada– Criterios diagnósticos.

• Distensión intraluminal.• Inflamación transmural.• Diámetro apendicular de 7-15mm.• Heterogenicidad de la grasa periapendicular.

• Tomografía computada.– Criterios diagnósticos (perforación).

• Flemón o absceso pericecal.• Aire extraluminal.• Linfadenopatías.

• Ultrasonido.– Ventajas.

• Disponibilidad.• Bajo costo.• Sin radiación.• Sin contraste IV.• Tiempos.• Portátil.

• Ultrasonido.– Desventajas.

• Experiencia y habilidad del operador.• Constitución física del paciente.• Situación anatómica del apéndice.• Gas intestinal.

• Ultrasonido– Sensibilidad: 75-90%– Especificidad: 86-100%.– Certeza: 87-96%.– Predictivo positivo. 91-94%– Predictivo negativo: 89-97%.

• Ultrasonido.– Técnica.

• Rastreo integral del abdomen.• Compresión gradual.• Transductores apropiados.

• Ultrasonido.– Técnica.

• Rastreo “transversal”.• Rastreo sagital y oblicuo.• ¿Dónde le duele?

• Ultrasonido.– Criterios diagnósticos.

• Apéndice no compresible.• Diámetro transverso igual o mayor a 7mm.• Pared apendicular trabeculada.• Imagen tubular que termina en saco ciego.• Imagen tubular aperistáltica.• Hiperecogenicidad de la grasa periapendicular.

Criterios del diagnóstico.

• Ultrasonido– Criterios diagnósticos.

• Apendicolito (6%).• Líquido en fosa iliaca derecha.

• Ultrasonido.– Criterios diagnósticos (Doppler color).

• Hipervascularidad periférica y circunferencial.• Apendicitis gangrenada: disminución o ausencia de

vascularidad.

• Ultrasonido– Errores en el diagnóstico.

• No olvidar que el apéndice normal:– Se identifica en el 0-4%.– El diámetro transversal en menor o igual a 6mm.– No tiene vascularidad habitualmente.

• Ultrasonido.– Causas de sobre estimar el diagnóstico.

• Confundir ileon terminal.– No termina en fondo de saco.– Tiene peristalsis.– Es oval en el corte transversal.– No se une a la base del ciego.

• Ultrasonido.– Causas de subestimar el diagnóstico.

• Técnica deficiente.• Tecnología obsoleta del equipo.• Apendicitis de la punta.• Localización apendicular.• Perforación apendicular (descompresión).

• Diagnóstico diferencial.– Adenitis mesentérica.– Íleocolitis.– Diverticulitis.– Tumor apendicular.– Carcinoma cecal.– Patología ginecológica.

• Adenitis mesentérica.

• Diverticulitis.

• Colitis.

Apéndice epiploico

• Quiste mesentérico.

• Embarazo ectópico.

• Patología ovárica.

• Salpingitis.

• Seguimiento posquirúrgico.

• ¿Ultrasonido o tomografía?– El US esta indicado en:

• Niños.• Mujeres en edad reproductiva.• Mujeres embarazadas.• Pacientes adultos delgados.

– La TC esta indicada en:• El resto de los casos.

• ¿Ultrasonido o tomografía?– Criterios basados en preferencias

institucionales.– Disponibilidad de personal capacitado.

• Conclusión.– La TC y el USG:

• Son útiles para disminuir el tiempo del diagnóstico de apendicitis.

• Disminuye apendicetomías “blancas”• Su uso mejora el uso de los recursos hospitalarios

disminuyendo el tiempo de internamiento.• Descubrir otras causas del dolor abdominal.

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