apendicitis

APENDICITISAPENDICITIS

SinónimosSinónimos

Tiflitis cecalTiflitis cecal

Tiflitis vermiformeTiflitis vermiforme

Gangrena apendicularGangrena apendicular

EpidemiologíaEpidemiología

Enfermedad quirúrgica de urgencia Enfermedad quirúrgica de urgencia pediátrica más frecuente.pediátrica más frecuente.

Incidencia en población general 7-10%Incidencia en población general 7-10%

Masculino:Femenino 3:2Masculino:Femenino 3:2

Mayor afectación en ptes 6-12 añosMayor afectación en ptes 6-12 años

FisiopatologíaFisiopatología

Resulta de la obstrucción luminal, seguida Resulta de la obstrucción luminal, seguida de infección.de infección.

Secreta moco a pesar de presión intralum. Secreta moco a pesar de presión intralum. > 93 mmHg.> 93 mmHg.

Distensión- dispara fibras de dolor visceralDistensión- dispara fibras de dolor visceral

Dolor inicial: poco localizado, profundo, Dolor inicial: poco localizado, profundo, sordo, periumbilical, dermatomo T-10sordo, periumbilical, dermatomo T-10

Al aumentar la presión ... se inhibe Al aumentar la presión ... se inhibe drenaje linfático ... > edema e inflamacióndrenaje linfático ... > edema e inflamación

Finalmente: obstrucción venosa, isquemia Finalmente: obstrucción venosa, isquemia tisular, infarto, gangrena, invasión tisular, infarto, gangrena, invasión bacteriana de la pared.bacteriana de la pared.

Fiebre, taquicardia y leucocitosis por Fiebre, taquicardia y leucocitosis por mediadores liberados por isquemia, mediadores liberados por isquemia, leucocitos y bacterias.leucocitos y bacterias.

Contacto de la serosa inflamada con el Contacto de la serosa inflamada con el peritoneo parietal: activa fibras somáticas peritoneo parietal: activa fibras somáticas de dolor... Dolor sobre sitio apendicular de dolor... Dolor sobre sitio apendicular (QID).(QID).

Ruptura de la pared... Perforación... Salida Ruptura de la pared... Perforación... Salida de contenido infectado... Formación local de contenido infectado... Formación local de absceso o peritonitis generalizada.de absceso o peritonitis generalizada.

Es claro que la obstrucción luminal causa Es claro que la obstrucción luminal causa apendicitis.apendicitis.

La causa de la obstrucción no siempre es La causa de la obstrucción no siempre es claraclara

Fecalitos: Fecalitos: 20% en apendicitis aguda, 30-40% en 20% en apendicitis aguda, 30-40% en

apendicitis perforadasapendicitis perforadasPb observarse radiográficamentePb observarse radiográficamente

Causas:Causas:

Hiperplasia de folículos linfoides Hiperplasia de folículos linfoides apendiculares – obstrucción luminal- apendiculares – obstrucción luminal-

MO aerobios + fctes: MO aerobios + fctes: E. coli, Staphylococcus E. coli, Staphylococcus aureus, aureus, especies deespecies de Proteus, Klebsiella, Proteus, Klebsiella, Streptococcus, PseudomonasStreptococcus, Pseudomonas

Causas:Causas:

MO anaerobios: MO anaerobios: Bacteroides fragilis, Bacteroides fragilis, melaninogenicus melaninogenicus yy ovatus, ovatus, predominan en predominan en gangrena o necrosis.gangrena o necrosis.

Infecciones parasitarias: Infecciones parasitarias: Entamoeba, Entamoeba, Strongyloides, Enterobius vermicularis, Strongyloides, Enterobius vermicularis, Schistosoma, Ascaris.Schistosoma, Ascaris.

Causas:Causas:

Infecciones virales entericas o sistémicas: Infecciones virales entericas o sistémicas: parotiditis, varicela, citomegalovirus.parotiditis, varicela, citomegalovirus.

Fibrosis quística: alteraciones en glándulas Fibrosis quística: alteraciones en glándulas secretorassecretoras

Causas:Causas:Tumores, especialmente en tercio proximal.Tumores, especialmente en tercio proximal.

Cuerpos extraños: semillas de vegetales o Cuerpos extraños: semillas de vegetales o frutas, cuentas.frutas, cuentas.

TraumaTrauma

Factores de estrés o hereditariosFactores de estrés o hereditarios

Apendicitis: Secuencia de inflamación Apendicitis: Secuencia de inflamación simple a perforación con formación simple a perforación con formación subsecuente de absceso, ocurriendo en subsecuente de absceso, ocurriendo en un periodo de 2-3 díasun periodo de 2-3 días

Perforación: Perforación: Típicamente ocurre 24-36 hrs desp. Típicamente ocurre 24-36 hrs desp. dde iniciar e iniciar

los síntomaslos síntomasSignos: fiebre >38.6, leucos >14,000 y signos Signos: fiebre >38.6, leucos >14,000 y signos

más generalizados de afección peritonealmás generalizados de afección peritoneal

FASESFASES

I.I. Hiperémica o edematosaHiperémica o edematosa

II.II. AbscedadaAbscedada

III.III. GangrenadaGangrenada

IV.IV. Perforada Perforada

Otros factores de riesgoOtros factores de riesgo

MasculinoMasculinoExtremos de la vidaExtremos de la vidaFactores anatómicos como posición Factores anatómicos como posición

retrocecal retrocecal

DiagnósticoDiagnóstico

Bases:Bases:Dolor abdominalDolor abdominalVómitoVómitoFiebreFiebreLeucocitosisLeucocitosis Irritación peritonealIrritación peritoneal

Pb asintomáticos antes de la perforaciónPb asintomáticos antes de la perforaciónPb síntomas 48 hrs sin perforaciónPb síntomas 48 hrs sin perforación Inflamación no siempre lleva a Inflamación no siempre lleva a

perforación, pb haber resolución perforación, pb haber resolución espontáneaespontánea

Síntomas: Síntomas: Dolor: Dolor:

85%85%invariablemente presente, invariablemente presente, casi siempre el primer síntomacasi siempre el primer síntomaA veces síntomas GI leves previos (indigestión, A veces síntomas GI leves previos (indigestión,

“gastritis”, cambios en hábitos intestinales)“gastritis”, cambios en hábitos intestinales)

... Dolor ... Dolor Contínuo, pungitivo y localizado inicalmente Contínuo, pungitivo y localizado inicalmente

periumbilicalperiumbilical6-36 hrs después FID 6-36 hrs después FID Aumenta progresivamente...limitando Aumenta progresivamente...limitando

ambulación...posición antiálgica o en “gatillo”ambulación...posición antiálgica o en “gatillo”

... Dolor ... Dolor

Posiciones anormales dan otra localizaciónPosiciones anormales dan otra localización

Pélvica cerca de ureter o vasos testiculares Pélvica cerca de ureter o vasos testiculares pb dar poliaquiuria y/o dolor testicularpb dar poliaquiuria y/o dolor testicular

... Dolor... Dolor Inflamación de uréter o vejiga x apéndice Inflamación de uréter o vejiga x apéndice

inflamada...dolor o poliaquiuria, o dolor como inflamada...dolor o poliaquiuria, o dolor como vejiga distendida x retención urinariavejiga distendida x retención urinaria

Niños muy pequeños (difícil análisis), sólo Niños muy pequeños (difícil análisis), sólo manifiestan irritabilidad, rechazo al alimento y manifiestan irritabilidad, rechazo al alimento y llantollanto

Anorexia, náusea y vómito Anorexia, náusea y vómito siguen al dolor en pocas horassiguen al dolor en pocas horasAntes del dolor, causa confusión en DxAntes del dolor, causa confusión en Dx

Anorexia Anorexia Dato útil (más pequeños)Dato útil (más pequeños)Un niño hambriento rara vez tiene apendicitisUn niño hambriento rara vez tiene apendicitisEs casi una reglaEs casi una regla

Vómito (85%)Vómito (85%) Inicialmente gástrico y reflejo por dolorInicialmente gástrico y reflejo por dolorNáusea es común, típicamente el vómito no Náusea es común, típicamente el vómito no

es severoes severoEvoluciona a íleo por dolor y/o peritonitis... Evoluciona a íleo por dolor y/o peritonitis...

Vómito biliar, repetitivo o constante, pb Vómito biliar, repetitivo o constante, pb aspecto fecaloide en oclusión completaaspecto fecaloide en oclusión completa

DiagnósticoDiagnóstico Fiebre (60%)Fiebre (60%)

1as 12-24 hrs es moderada, luego intensa y difícil 1as 12-24 hrs es moderada, luego intensa y difícil controlcontrol

Relacionada con mal estado generalRelacionada con mal estado general

Hallazgos físicosHallazgos físicos

Antes de tocarloAntes de tocarloMínimo mov. Vs. Retrocecal...irritación de Mínimo mov. Vs. Retrocecal...irritación de

ureterureter1eras hrs: dolor exquisito en FID 1eras hrs: dolor exquisito en FID

(McBurney) y resistencia muscular(McBurney) y resistencia muscularRebote / von BloombergRebote / von Bloomberg ““plastrón”plastrón”

Hiperestesia (T10-L1)Hiperestesia (T10-L1)Retrocecal: dolor entre doceava costilla y Retrocecal: dolor entre doceava costilla y

espina iliaca sup postespina iliaca sup postPélvica: dolor rectalPélvica: dolor rectalPerforación: cese temporal de dolorPerforación: cese temporal de dolor

Peritonitis Peritonitis Inicialmente: rigidez musc.Inicialmente: rigidez musc.Progresa a resistencia voluntaria a rigidez Progresa a resistencia voluntaria a rigidez

generalizadageneralizadaPsoas Psoas Obturador Obturador Talopercusión Talopercusión

Tacto rectalTacto rectalCuestionado Cuestionado

Dolor: 50% ptes sin apendicitisDolor: 50% ptes sin apendicitisAusencia en 50% ptes con apendicitisAusencia en 50% ptes con apendicitis

dolordolorHipertermia localHipertermia localPlastrón (bimanual) o apéndicePlastrón (bimanual) o apéndiceÚtil para descartar otras px: impactación Útil para descartar otras px: impactación

fecall, quistes de ovario, masas tumoralesfecall, quistes de ovario, masas tumorales

Auxiliares DiagnósticosAuxiliares Diagnósticos

Biometría hemáticaBiometría hemáticaLeucocitosis (sens 52-96%)Leucocitosis (sens 52-96%)Neutrofilia(sens 39-96%)mejor valor dx.Neutrofilia(sens 39-96%)mejor valor dx.BandemiaBandemiaPCR y VSG son útiles, aunque si son PCR y VSG son útiles, aunque si son

negativos no se descarta apendicitisnegativos no se descarta apendicitis

Examen General de orinaExamen General de orinaOrienta a IVU o litiasis distractorasOrienta a IVU o litiasis distractorasApéndice en contacto con uréter o vejiga ... Apéndice en contacto con uréter o vejiga ...

Pb piuriaPb piuria

Rx simpleRx simpleFecalitos 10-20%Fecalitos 10-20%Patrón anormal de gas en QIDPatrón anormal de gas en QID

Niveles hidroaéreos en FIDNiveles hidroaéreos en FIDAusencia de aire en QIDAusencia de aire en QID

Líquido libre intraperitonealLíquido libre intraperitoneal

...Rx simple ...Rx simple Escoliosis lumbar alejándose de QIDEscoliosis lumbar alejándose de QIDObliteración de sombra de psoas der Obliteración de sombra de psoas der Borramiento de grasa preperitonealBorramiento de grasa preperitonealDescartar neumonía en lóbulo IDDescartar neumonía en lóbulo ID

Colon por enemaColon por enemaAusencia o llenado incompleto de apéndiceAusencia o llenado incompleto de apéndice Irregularidades del lumen apendicularIrregularidades del lumen apendicularEfecto de masa extrínseco en ciego o íleo Efecto de masa extrínseco en ciego o íleo

terminalterminalSensibilidad y especificidad bajasSensibilidad y especificidad bajas

UltrasonidoUltrasonidoSensibilidad >85% y especificidad >90%Sensibilidad >85% y especificidad >90%Prpal criterio Dx: apéndice no compresible Prpal criterio Dx: apéndice no compresible

7mm o > en diámetro anteroposterior7mm o > en diámetro anteroposteriorDoppler a color especificidad 100%Doppler a color especificidad 100%

Tomografía computadaTomografía computadaEfectiva, rápidaEfectiva, rápidaCostosa Costosa Más sensible que US, aunque no más Más sensible que US, aunque no más

específicaespecífica

Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial

Adenitis mesentéricaAdenitis mesentéricaMás difícilMás difícilSe corre riesgo de tratar con una apendicitisSe corre riesgo de tratar con una apendicitis

Entidades quirúrgicas simuladoras:Entidades quirúrgicas simuladoras:Divertículo de MeckelDivertículo de MeckelTorsión de ovarioTorsión de ovarioColecistitisColecistitisPerforación intestinalPerforación intestinalTorsión de epiplónTorsión de epiplón

ApéndiceApéndiceApendicitisApendicitisTumor apendicular, tumor carcinoideTumor apendicular, tumor carcinoideMucocele apendicularMucocele apendicularEnfermedad de CrohnEnfermedad de Crohn

Ciego y ColonCiego y ColonCarcinoma cecalCarcinoma cecalDiverticulitisDiverticulitisEnfermedad de CrohnEnfermedad de CrohnObstrucción intestinalObstrucción intestinalTiflitis (leucemia, amebiana)Tiflitis (leucemia, amebiana)

HepatobiliarHepatobiliarColecisititisColecisititisHepatitisHepatitisColangitis Colangitis

Intestino delgadoIntestino delgadoAdenitisAdenitisÚlcera duodenalÚlcera duodenalGastroenteritisGastroenteritisObstrucción intestinalObstrucción intestinal IntususcepciónIntususcepciónDivertículo de MeckelDivertículo de MeckelTuberculosis Tuberculosis Tifoidea (úlcera perforada)Tifoidea (úlcera perforada)

Tracto urinarioTracto urinarioHidronefrosisHidronefrosisPielonefritisPielonefritisCálculos ureterales o renalesCálculos ureterales o renalesTumor de WilmsTumor de Wilms

Útero, ovariosÚtero, ovariosEmbarazo ectópicoEmbarazo ectópicoTorsión ováricaTorsión ováricaQuiste de ovario rotoQuiste de ovario rotoSalpingitisSalpingitisAbsceso tubo-ováricoAbsceso tubo-ovárico

Otros:Otros: Infección por CMV (SIDA)Infección por CMV (SIDA)Cetoacidosis diabéticaCetoacidosis diabéticaPúrpura de Henoch-SchönleinPúrpura de Henoch-SchönleinLinfomaLinfomaTorsión epiplóicaTorsión epiplóicaHematoma rectalHematoma rectalPancreatitisPancreatitisEnfermedad inflamatoria pélvicaEnfermedad inflamatoria pélvica

... Otros ... Otros Infección parasitariaInfección parasitariaPleuritisPleuritisNeumonía basalNeumonía basalPorfiriaPorfiriaAbsceso de psoasAbsceso de psoasAnemia de células falciformesAnemia de células falciformesEpilepsia abdominalEpilepsia abdominal Intoxicación por plomoIntoxicación por plomo

Tratamiento InmediatoTratamiento Inmediato

Dolor abdominal + sospecha de Dolor abdominal + sospecha de apendicitis = valoración por Cir. Ped.apendicitis = valoración por Cir. Ped.

NUNCA: analgésicos, antipiréticos ni NUNCA: analgésicos, antipiréticos ni antibióticos antes de Qxantibióticos antes de Qx

Corregir alteraciones hidroelectrolíticas, Corregir alteraciones hidroelectrolíticas, acidobásicas, metabólicas, acidobásicas, metabólicas, hemodinámicas, coagulación, choquehemodinámicas, coagulación, choque

Tratamiento InmediatoTratamiento Inmediato

AyunoAyunoSoluciones parenteralesSoluciones parenteralesSonda urinariaSonda urinariaControl térmicoControl térmicoApendicectomíaApendicectomíaEsquema de antibióticosEsquema de antibióticos

Triple esquema (Ampi/Amika/Metro), Triple esquema (Ampi/Amika/Metro), (Ampi/Genta/Clinda)(Ampi/Genta/Clinda)

ComplicacionesComplicaciones

Infertilidad tubariaInfertilidad tubariaFormación de absceso x fecalito retenido Formación de absceso x fecalito retenido

o apendicectomía parcialo apendicectomía parcial Infección de la heridaInfección de la heridaObstrucción intestinal posquirúrgicaObstrucción intestinal posquirúrgica

ComplicacionesComplicaciones

Formación intraabdominal de abscesoFormación intraabdominal de absceso Ileo prolongadoIleo prolongadoFlebitis supurativaFlebitis supurativaNeumoníaNeumoníaSepticemiaSepticemia

GRACIAS =)GRACIAS =)

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