análisis nuevas guías de sepsis - sochinf · nuevas definiciones de sepsis •sepsis es una...

ANÁLISIS CRÍTICO DE LAS NUEVAS GUÍAS DE

SEPSISDR. MARIO CALVO ARELLANO

XXXIV CONGRESO CHILENO DE INFECTOLOGÍA

10 DE NOVIEMBRE DE 2017

TESIS

• ACTUALMENTE TODOS REANIMAN BIEN UNA SEPSIS.

EFECTO DUNNING-KRUGER

• EN 1995, MCARTHUR WHEELER, ROBUSTO HOMBRE DE 1,70 METROS

Y 130 KILOS, ROBÓ DOS BANCOS A PLENA LUZ DEL DÍA, SIN

MÁSCARA ALGUNA QUE OCULTARA SU ROSTRO Y FUE ARRESTADO

UNA HORA DESPUÉS QUE SU IMAGEN FUERA MOSTRADA EN LAS

NOTICIAS DE ESE MISMO DÍA. WHEELER, AL PARECER,CONFIABA EN

QUE APLICAR JUGO DE LIMÓN SOBRE SU ROSTRO, LE

HARÍAINVISIBLE A LAS CÁMARAS. “PERO SI USÉ EL JUGO”, DIJO

WHEELER AL MOMENTO DE SER ARRESTADO.

LA IGNORANCIA NOS HACE CIEGOS A NUESTRA INCOMPETENCIA

• LAS CONCLUSIONES BÁSICAS DE DICHO PAPER SE RESUMEN QUE, PARA CIERTA

HABILIDAD O ÁREA DE CONOCIMIENTO, LOS INDIVIDUOS INCOMPETENTES:

• SON INCAPACES DE RECONOCER SU PROPIA INCOMPETENCIA.

• SON INCAPACES DE RECONOCER LAS GENUINAS HABILIDADES DEL RESTO.

• SON INCAPACES DE RECONOCER HASTA QUÉ EXTREMO SON INCOMPETENTES EN

EL TEMA.

• SI SE LES ENTRENA PARA MEJORAR SUS HABILIDADES, PUEDEN RECONOCER Y

ACEPTAR SU FALTA DE HABILIDADES PREVIA.

ESTUDIANTES DE QUÍMICA Y FARMACIA

Austin Z et al. American Journal of Pharmaceutical Education 2007; 71 (5) Article 89.

NUEVAS GUÍAS DE SEPSIS

Singer et al. JAMA. 2016;315(8):801-810. doi:10.1001/jama.2016.0287.

SIRS

Singer M et al. JAMA February 23, 2016 Volume 315, Number 8

SEPSIS PARA SSC: INFECCIÓN DEMOSTRADA O SOSPECHADA Y:

OTRAS DEFINICIONES SSC

CRÍTICAS A LOS CRITERIOS DE SIRS

• NO CONSIDERAN LA CONDICIÓN DEL HUÉSPED.

• NO INTEGRAN LOS HALLAZGOS DE FISIOPATOLOGÍA DE LA

INFLAMACIÓN Y COAGULACIÓN QUE SE PRESENTAN EN SEPSIS.

• 1 DE 8 PACIENTES QUE INGRESAN A UCI EN NUEVA ZELANDA Y

AUSTRALIA NO TIENEN LOS 2 CRITERIOS DE SIRS.

• DISFUNCIONES MÚLTIPLES PUNTAJES, MÁS CONOCIDO SOFA, PERO

PUNTAJES FUERON POR CONSENSO.

• GRAN PREOCUPACIÓN POR CORRELACIÓN CRITERIO Y RESULTADO

(UCI ≥ 3 DÍAS O MUERTE).

MORTALIDAD VS FIEBRE

Young PJ et al. Intensive Care Med (2012) 38:437–444.

NUEVAS DEFINICIONES DE SEPSIS

• SEPSIS ES UNA ENFERMEDAD QUE AMENAZA LA VIDA Y ES DEFINIDA

COMO UNA DISFUNCIÓN ORGÁNICA POR UNA RESPUESTA DISREGULADA

DEL HUÉSPED A LA INFECCIÓN.

• LA DISFUNCIÓN ORGÁNICA PUEDE SER IDENTIFICADA COMO UN CAMBIO

AGUDO EN EL SCORE SOFA TOTAL DE 2 O MÁS PUNTOS CONSECUENTE A

LA INFECCIÓN.

• PACIENTES QUE NO SE SABÍA DE DISFUNCIÓN, SE PUEDE ASUMIR SOFA 0

BASAL.

• UN SOFA SCORE 2 REFLEJA UNA MORTALIDAD GLOBAL DE CERCA DE 10%

EN UNA POBLACIÓN GENERAL HOSPITALARIA CON SOSPECHA DE

INFECCIÓN, AÚN EN PACIENTES QUE PRESENTAN POCA DISFUNCIÓN, QUE

LUEGO PUEDEN DETERIORARSE SERIAMENTE.

SOFA

RESUMEN

Osborn. Crit Care Clin 33 (2017) 323–344.

CONCLUSIONES

• MURIO EL SIRS.

• SOFA NO SE CONOCE FUERA DE LAS UCIS.

2016. Rodríguez et al. Medicina Intensiva.

RECIBIMIENTO DE LAS GUÍAS

• APOYO, PERO TAMBIÉN CRÍTICAS.

• EN CHILE SCMIU LAS APOYO.

• EN CHILE SCMI LAS CRÍTICO.

EN CHILE…• DECLARACIÓN SOCHIMI

SOBRE CONSENSO SEPSIS-3

• POR MEDIO DE ESTE COMUNICADO DESEAMOS EXPONER A LAS SOCIEDADES CIENTÍFICAS

FRATERNAS, QUE LA SOCIEDAD CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA (SOCHIMI), ORGANIZACIÓN

UNITARIA CON 34 AÑOS DE TRAYECTORIA, QUE AGRUPA Y REPRESENTA A LA VASTA

MAYORÍA DE PROFESIONALES DE LA MEDICINA INTENSIVA EN CHILE, NO ADHIERE, Y POR EL

CONTRARIO DISIENTE, DEL “TERCER CONSENSO INTERNACIONAL SOBRE DEFINICIONES

PARA SEPSIS Y SHOCK SÉPTICO (SEPSIS-3)”.1 CONSIDERAMOS QUE LAS NUEVAS

DEFINICIONES OPERATIVAS, COMO SE ENCUENTRAN PLANTEADAS, PUEDEN SER PELIGROSAS Y

POTENCIALMENTE DAÑINAS PARA LOS PAÍSES EN VÍAS DE DESARROLLO, DONDE EL GRAVE

PROBLEMA SIGUE SIENDO LA BAJA SENSIBILIDAD PARA LA DETECCIÓN DE LOS ENFERMOS

SÉPTICOS Y NO LA ESPECIFICIDAD EN EL DIAGNÓSTICO. EN ESTE CONTEXTO, NOS HA

PARECIDO PERTINENTE Y OPORTUNO ACLARAR A LA COMUNIDAD INTERNACIONAL QUE LA

AGRUPACIÓN DENOMINADA “RED INTENSIVA (SOCIEDAD CHILENA DE MEDICINA CRÍTICA Y

URGENCIAS)”, QUE APARECE SUSCRIBIENDO EL DOCUMENTO NO CORRESPONDE A

LA SOCIEDAD CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA.

ATENTAMENTE,

•

DIRECTORIO SOCHIMI

SOCHIMI@MEDICINA-INTENSIVA.CL

NO ESTÁ SOLA

………..SOCIETY OF CRITICAL CARE MEDICINE AND THE EUROPEAN SOCIETY OF

INTENSIVE CARE MEDICINE) RECENTLY FORMED A TASK FORCE TO DERIVE NEW

SEPSIS DEFINITIONS FOR SCREENING AND IDENTIFICATION…………

• ………….. HOWEVER, THE PROPOSED DEFINITIONS HAVE NOT BEEN UNIVERSALLY

ACCEPTED.

• THE GUIDELINES WERE NOT ENDORSED BY THE AMERICAN COLLEGE OF CHEST

PHYSICIANS, THE INFECTIOUS DISEASE SOCIETY OF AMERICA, THE AMERICAN

COLLEGE OF EMERGENCY PHYSICIANS, OR THE LATIN AMERICAN SEPSIS

INSTITUTE……………..

Osborn. Crit Care Clin 33 (2017) 323–344.

NUEVAS DEFINICIONES DE SEPSIS• PATIENTS WITH SUSPECTED INFECTION WHO ARE LIKELY TO HAVE A

PROLONGED ICU STAY OR TO DIE IN THE HOSPITAL CAN BE PROMPTLY

IDENTIFIED AT THE BEDSIDE WITH QSOFA, IE, ALTERATION IN MENTAL

STATUS, SYSTOLIC BLOOD PRESSURE 100 MMHG, OR RESPIRATORY

RATE 22/MIN.

• SEPTIC SHOCK IS A SUBSET OF SEPSIS IN WHICH UNDERLYING

CIRCULATORY AND CELLULAR/METABOLIC ABNORMALITIES ARE

PROFOUND ENOUGH TO SUBSTANTIALLY INCREASE MORTALITY.

• PATIENTS WITH SEPTIC SHOCK CAN BE IDENTIFIED WITH A CLINICAL

CONSTRUCT OF SEPSIS WITH PERSISTING HYPOTENSION REQUIRING

VASOPRESSORS TO MAINTAIN MAP 65 MMHG AND HAVING A SERUM

LACTATE LEVEL >2 MMOL/L (18 MG/DL) DESPITE ADEQUATE VOLUME

RESUSCITATION. WITH THESE CRITERIA, HOSPITAL MORTALITY IS IN

EXCESS OF 40%.

AGREGARON PARA SIMPLIFICAR…

Implicancias reporte global.

Rhodes A et al. Intensive Care Med (2017) 43:304–377.

VOLUMEN

• SE RECOMIENDA USO DE 30 ML/KG DE VOLUMEN

• NO HES

• SE RECOMIENDA RÁPIDAMENTE EVALUAR LA RESPUESTA

• NO ES EXACTAMENTE EGDT.

QUÉ PASÓ

Osborn. Crit Care Clin 33 (2017) 323–344.

“USUAL CARE”

(lactato)

Osborn. Crit Care Clin 33 (2017) 323–344.

MONITOREO HEMODINÁMICO FRECUENTE

• PRESIÓN ARTERIAL

• PULSO

• PVC

• EL MONITOREO DEL GC QUEDA RESERVADO PARA LOS PACIENTES

QUE NO RESPONDEN.

PARTE DE COMO HACER EL MONITOREO ES RAZÓN DEL CAMBIO DE GUÍAS

Prism Investigators. N Engl J Med 2017;376:2223-34.

USO DE VARIABLES DINÁMICAS MÁS QUE ESTÁTICAS (DÉBIL)

• DELTA PP

• GASTO CARDÍACO SEGÚN PULSO.

• VARIACIÓN DE FLUJO AÓRTICO

• MEDICIÓN DE DIÁMETRO DE VENA CAVA.

• LLENADO DE VI.

RAPIDEZ EN EL USO DE DVALos pacientes que inician

DVA más tarde, tardan

más en mormalizarla y

en bajar lactato.

Bai et al. Critical Care 2014, 18:532

RAPIDEZ EN EL USO DE DVA

Bai et al. Critical Care 2014, 18:532

MANTENER PAM ≥ 65 (FUERTE RECOMENDACIÓN, MODERADA

EVIDENCIA)

• USAR VOLUMEN.

• SI NO UTILIZAR

NORADRENALINA COMO

PRIMERA OPCIÓN.

• BASE COMO

RECOMENDACIONES

ESTUDIOS NA VS DOPA Y

ESTUDIO DE ASFAR.

Asfar et al. N Engl J Med 2014;370:1583-93.

MANTENER PAM ≥ 65 (FUERTE RECOMENDACIÓN, MODERADA

EVIDENCIA)

• SIN DIFERENCIAS EN MORTALIDAD.

• MÁS ARRITMIAS EN GRUPO ALTO.

• EN HTA MÁS NECESIDAD DE REPOSICIÓN EN GRUPO BAJO.

• SE CUESTIONÓ NO HABER CONSIDERADO PIA.

• SE CUESTIONÓ NO UTILIZAR OTRAS DVA (95% ERA NE).

• SE CUESTIONÓ ISQUEMIA CEREBRAL..

Asfar et al. N Engl J Med 2014;370:1583-93 and letters.

DIAGNÓSTICO

• TOMA DE HEMOCULTIVOS Y CONTROL DE FUENTE.

• AL MENOS 2 SET DE HEMOCULTIVOS (AERÓBICO Y ANAERÓBICO).

• CULTIVOS DE FUENTE (PRECAVIDO CON EL “PAN-”)

• NO HAY MEJORA DE RENDIMIENTO CON LOS PEAK DE FIEBRE.

USO ADECUADO DE ANTIBIÓTICOS Y CONTROL DE FUENTE (FUERTE

RECOMENDACIÓN, EVIDENCIA MODERADA)

• BASE DE DATOS DE

WINNIPEG.

• RETROSPECTIVO

• DATA DESDE 1988.

• PARA LAS CONDICIONES

REALMENTE INFECCIOSAS.

Kumar et al. Critical Care Medicine · July 2006.

SE RECOMIENDA ASOCIAR CON DECALACIÓN

Y. Guo et al. / Heart & Lung (2016) 1-6.

USO ANTIBIÓTICOS APROPIADOS (BACTEREMIA)

Fitzpatrick JM. Clinical

Microbiology and

Infection, Volume 22

Number 3, March

2016

USO DOSIS ADECUADAS

Roberts J et al. CID 2014:58 (15 April).

Probabilidad de resultado positivo según PK/PD al 50% del intervalo entre dosis.

La línea negra son los pacientes APACHE 0 a 15 y los grises 18 a 24.

https://www.medicina-intensiva.cl/docs/Recomendaciones_SOCHIMI_Sepsis._Final.pdf

UN PUNTO DE VISTA PERSONAL

UN PUNTO DE VISTA PERSONAL

• COMO DOCENTE

• ENSEÑE A SOBREDETECTAR PARA QUE NO PASE NADIE POR ALTO (SIRS,

DUDOSO QSOFA, SIGNOS DE ALARMA, LACTATO).

• COMO TRATANTE

• SEA RÁPIDO Y VAYA EVALUANDO SEGÚN RESPUESTA

• COMO INVESTIGADOR

• UTILICE SEPSIS-3 O DEFINICIÓN 2001 SEGÚN CONVENIENCIA.

FIN