administracion del error

EL ERROR Y LA

ADMINISTRACION DE

RIESGOS

• El error visto como una desviación de la norma

(punto de vista externo): “No hizo lo que debería

haber hecho”.

• El error visto como una desviación de la

intención (punto de vista del piloto): “No hice lo

que quería hacer”.

Error Humano

• Acto no-intencional al realizar una tarea en

forma incorrecta con una degradación potencial

del sistema

La mala publicidad ha generalizado

el concepto de “Error de Piloto”.

Públicamente se habla poco de

“Error de Organización” o “Error de

Gerencia”.

El concepto error de piloto implica

que tradicionalmente, nos hemos

concentrado en los hechos y no en

las causas.

ALGUNAS DEFINICIONES DE

ERROR HUMANO:

• “Error es aquello que los humanos hacen que

causa consecuencias negativas”

• “Una acción o inacción que conduce a una

tripulación a un desvío de las prácticas

estándares”

• “Todo acto que degrada el sistema y que nace

básicamente de una decisión errónea”

Error Humano es un término genérico

utilizado para describir todas aquellas

ocasiones en que una serie

programada de actividades físicas o

mentales no alcanza su resultado

deseado, y cuando estos fallos no se

pueden atribuir a la intervención

externa.

(Reason, 1990).

CLASIFICACION DEL ERROR

• el momento en que produce sus consecuencias

• el tipo de acciones ejecutadas

•El error puede clasificarse de varias maneras.•Lo clasificaremos de acuerdo a:

CLASIFICACION DEL ERROR

•Violación

Si hay intencionalidad no

es un error

Errores y Violaciones

• Uno comete un error

cuando su acción se

desvía de la intención,

o cuando su intención

es inapropiada.

VIOLACIONES

• Uno comete una violación

cuando intencionalmente se

desvía de las regulaciones,

normas o procedimientos.

ERRORES

CLASIFICACION DEL ERROR

•Errores Latentes

•Errores Activos

Por el momento en produce

sus consecuencias

CLASIFICACION DEL ERROR

•Error de Proceso

•Error de Comunicación

•Error por Competencia (Impericia)

•Error por Decisiones

Operacionales

Por las acciones ejecutadas

FUENTES DEL ERROR

DESEMPEÑO

HUMANO

PERSONALES

INTERPERSONALES

HARDWARE SOFTWARE

ENTORNO

E

H

L

S L

ERROR A PARTIRDE LOS

COMPONENTESDEL MODELO

“SHELL”S SoftwareH Hardware

E Enviroment ambiente

L Liverware humano

ADMINISTRACIÓN DEL ERROR

EL ERROR HUMANO ES INEVITABLE Y

UBICUO, POR LO TANTO ES

NECESARIO GENERAR DEFENSAS PARA

EVITARLO Y GENERAR COMPETENCIAS PARA

ENFRENTARLO.

• El Error Humano, es un síntoma de problemas

más profundos dentro de un sistema.

• Para explicarlo, no trate de encontrarlo

solamente con las personas que lo cometieron, en

su lugar; averigüe cómo las evaluaciones y

acciones dieron sentido, en un momento dado, a

las circunstancias que lo rodearon.

ADMINISTRACIÓN DEL ERROR

La administración del error debe tener un enfoque sistémico y formar parte de la

cultura organizacional.

Se debe orientar no sólo a los hechos sino principalmente a las causas para evitar la

repetición.

Diseño

Capacitación

Procedimientos

Otros Factores

Errores Humanos

Accidentes

Incidentes

Factores Personales

Aspectos

Organizacionales

Cultura

ADMINISTRACION DEL ERROR

• PREVENIRLOS

• DETECTARLOS Y ANALIZARLOS

• CONTROLARLOS Y CORREGIRLOS

• REGISTRARLOS

ADMINISTRACIÓN DEL RIESGO

SE DEBE ACTUAR SOBRE LOS FACTORES

DE RIESGO PARA

RIESGO EXTREMO

RIESGO ALTO

RIESGO MEDIO

RIESGO BAJOMATRIZ DE RIESGOS

SEVERIDAD/

FRECUENCIA

CATASTRO

FICO

MAYOR MODERA

DO

MENOR INSIGNIFI

CANTE

FRECUENTE

PROBABLE

POSIBLE

IMPROBABLE

MUY RARO

ERROR

SE IDENTIFICA

EL ERROR,

SE CONVIERTE

EN PROBLEMA

PROBLEMA RESOLVER

EL

PROBLEMA

(DECIDE)

PROBLEMA

RESUELTO

RECUPERACIÓN

VUELO

SEGURO

ERROR

ADICIONAL

ACCIDENTE

O

INCIDENTE

RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS

CRM COMO BARRERA AL ERROR

• Promueve el trabajo en equipo

entre los tripulantes

• Mejora el alerta situacional

• Mejora las comunicaciones

• Genera una mejor Toma de

Decisión

• Mejora la performance de la

misión

• Reduce el Error de las

tripulaciones

A partir

de la persona

como ser integral

•Conocimientos

(Mente)

•Habilidades

(Cuerpo)

•Actitudes

(Emociones)

Como se puede evitar,

identificar y corregir el

error?

Entendiendo el ABCDE

de la Administración

del Error

Evitar

Atrapar

Corregir

ADMINISTRACION DEL ERROR

ABCDE

• A prendizaje contínuo

• B arreras al error

• C omunicación eficiente

• D etección temprana

• E standarización