25 aniversario cambios en el abordaje del error en medicina dr.josé m.ceriani cernadas departamento...

25 ANIVERSARIO25 ANIVERSARIO

Cambios en el abordaje del error en medicina

Dr.José M.Ceriani Cernadas

Departamento de Pediatría

“La lección más fructífera es la conquista de nuestro propio error. Quien refusa a aceptarlo, podrá ser un buen especialista, pero no un gran erudito. Aquel que sienta vergüenza de su error, luchará para no reconocerlo y admitirlo, lo cual significa que estará luchando contra su mayor logro interior”.

Goethe, Máximas y Reflexiones.

De los pacientes hospitalizados en NY, 4% (98.609) sufrieron iatrogenia severa (70% por error) y 14% fallecieron. En todo EE.UU equivaldría a unos 70.000 pacientes muertos ese año por errores. Harvard Medical Practice Study, N Engl J Med 1991; 324:377-84, 370-6.

Equivale a si tres jumbos llenos se caen cada 2 días

Magnitud del problema

Study finds US paediatric medical errors kill 4500 children a year in USA

Anne Harding, New Jersey

BMJ 2004;328:1458 (19 June),

Improving Patient Safety —

Five Years after the IOM ReportDrew E. Altman, Ph.D., Carolyn Clancy, M.D.,

and Robert J. Blendon, Sc.D.

N Eng J Med Volume 351:2041-2043 November 11, 2004

¿Por qué el error es tan

frecuente? No sorprende la alta frecuencia del error en

medicina, una actividad humana compleja y llena de incertidumbres.

El ser humano es mucho más impredecible que cualquier máquina.

Hay escasa información sobre el problema. En Escuelas de Medicina y en Residencias es un tema poco mencionado. “De eso no se habla”

¿Por qué el error es tan frecuente? (II)

Para muchos médicos y enfermeras el error es poco frecuente y solo le sucede a los incompetentes.

Sin embargo, ocurre en todos, aun en los más hábiles y con más conocimientos.

Se tiende a minimizar el problema.

N Engl J Med 2002;347:1933-40

N Engl J Med 2002;347:1933-40

¿Por qué el error es tan frecuente? (III)

Se refuerza la “infalibilidad”. Esto lleva a ocultar el error en vez de admitirlo. (deshonestidad intelectual)

Los médicos suponen que aceptar el error hará que lo tilden de incompetente.

Para evitar este oprobio es mejor ocultarlo o responsabilizar a otro, incluso al paciente.

¿Por qué el error es tan frecuente? (IV)

El error es mal visto y se vive como un fracaso. Se esperan medidas punitivas y/o ser señalados

como irresponsables. No se supone que haya comprensión y apoyo.

Por todo lo expuesto es que médicos y enfermeras tienen una gran dificultad

en enfrentar el error humano

El abordaje médico para prevenir el error (I)

El abordaje tiene el estilo de la infalibilidad. “si médicos y enfermeros están bien entrenados y poseen conocimientos, no cometerán errores”.

No es así, ya que el error es propio de la actividad humana y no es controlado por los individuos.

Es reactivo, los errores son percibidos cuando producen daño en el paciente.

La corrección enfatiza lo individual. Las medidas correctoras son de forma y no de

fondo. Para esto “es necesario reconocer que tanto el sistema como los individuos contribuyen al problema”

El abordaje médico para prevenir el error (II)

Teoría del queso gruyere (Reason)

La historia de un error

Enfermero toma medicación prestada

de otro enfermo

El sistema de fax para solicitar medicación se daña

El tubo del sistema para obtener medicamentos se daña

 El enfermero da al

paciente un medicamento al que es alérgico

El paciente muere

Reason

Un aforismo dice “los médicos aprendemos más de nuestros errores que de nuestros aciertos”.

Sin embargo, eso sería un proceso lento, penoso e inaceptablemente costoso para los pacientes.

Las experiencias erróneas deben ser conocidas, para que todos aprendamos de las mismas.

Cambio del modelo: “el aprender de nuestros errores”

(I)

Cambio del modelo: “el aprender de nuestros errores”

(II) El que comete un error cree –que su acción o

juicio– son correctos, y esa creencia persistirá hasta no percatarse del mismo.

Ahí se puede corregir, pero muchas veces el error es irreparable, y entonces:

el único y necesario beneficio será la prevención de errores similares en el futuro

Habiendo tantos errores para

cometer, no vale la pena cometer el

mismo dos veces.

Bertrand Russell

Es admitir que nos equivocamos y discutir los factores que llevaron al error (no es lo usual)

“Ninguna actitud falible es más importante y menos entendida que la falibilidad en la medicina La propensión del médico hacía un error, es negarlo, tal vez porque es tan intensamente temido.” (Gorowitz y Mac Intyre)

Cambio del modelo: “la actitud crítica”

“Debemos saber como

aprendemos de nuestros errores y

como los detectamos, y eso nos

ayudará mucho a comprender que

poco es lo que conocemos y a

lograr una actitud más crítica.”

Karl Popper

McIntyre N, Popper K. BMJ 1983; 287: 1919-23

25 ANIVERSARIO25 ANIVERSARIO

Comité de Seguridad del Paciente

Departamento de Pediatría

Integrantes

Jefe Departamento de Pediatría

Enfermera Jefe de Terapia Intensiva

Enfermera Jefe de Neonatología

Jefe Terapia Intensiva pediátrica

Jefe Sector de internación clínica

Médico coordinador área informática

Médico de planta de Hospital de día

Médico de planta de Neonatología

Subjefe de Neurocirugía

Jefe de Residentes Farmacéutica Médico de planta de

ambulatorio

Fundamentos y motivaciones para su

creación Los errores constituyen un grave problema en la práctica de la medicina y son muy frecuentes.

El enfoque médico tradicional es inapropiado

Es necesario encarar el error institucionalmente,

promover un cambio de cultura y enfatizar las

estrategias de seguridad basadas en el sistema. Noviembre 2001

Actividades

Primera etapa

necesidad de tomar conciencia del problema y de

modificar sustancialmente el modelo clásico.

generar un cambio de cultura hacia el error y promover una actitud más crítica.

suprimir el tradicional estilo punitivo.

Segunda etapa: magnitud del problema.

Tercera etapa: estrategias de prevención.

Acciones principales

Conferencias,reuniones, talleres, revisiones, etc. Intercambio con Hospitales del exterior. Publicaciones y página web del Hospital Italiano. Estudio transversal sobre errores de medicación. Presentación en Congresos y Simposios. Los 10 pasos para prevenir errores de medicación. Comunicación anónima del error.

Tarjetas de los 10 pasos

25 ANIVERSARIO25 ANIVERSARIO

Prevalencia de errores de medicación en pediatría

Comité de Seguridad del PacienteDepartamento de Pediatría

Prevalencia de los errores de prescripción

4,1%

1,5%

0,5%0,9%1,0%1,4%

8,2%

82,4% 17,6%

3C

5

3A2

Prevalencia de errores de medicación en los dos cortes del

estudio transversal

p = 0,146,7 %8,4 %Error de administración

4% - 11%p < 0,0019%17,3 %Error de prescripción

IC 95%p20042003

Comunicación espontánea y anónima del error

El objetivo del Programa es contribuir a lograr el cambio de cultura necesario para desmitificar el significado punitivo y oprobioso del error en medicina y estimular una actitud más crítica.

P E D I A T R I C S V o l . 1 1 3 N o . 6 J u n e 2 0 0 4 , p p .1 6 0 9 - 1 6 1 8

V o l u n t a r y A n o n y m o u s R e p o r t i n g o fM e d i c a l E r r o r s f o r N e o n a t a l I n t e n s i v eC a r e

G a u t h a m S u r e s h , M D * , , J e f f r e y D . H o r b a r , M D * , , , P a u l P l s e k , M S , | | , J a m e s G r a y , M D , ¶ ,W i l l i a m H . E d w a r d s , M D , # , P a t r i c i a H . S h i o n o , P h D , , R o b e r t U r s p r u n g , M D , ¶ , J u l i a n n eN i c k e r s o n , M S W , J e r o l d F . L u c e y , M D * , , a n d D o n a l d G o l d m a n n , M D , * * f o r t h e N I C Q 2 0 0 0a n d N I C Q 2 0 0 2 i n v e s t i g a t o r s o f t h e V e r m o n t O x f o r d N e t w o r k

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