11~or · barranquilla, diciembre 16/2013 senores: suramericana cordial saludo, la presente es para...
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REMISION DE RECLAMACIONES POR SINIESTRO~ IfFECHA: IV- I 6 eL 2-o1? ClUDAO/MUN1CIPIO' 13 j c,J j..
ASEGU RADORA: _ ____)(:o.;::S;...;():;_·_v1>_, __ ~ __
SEGURO ./ SUSCRIPCION: __ 4_~_l_q_(,_J__6_6_·/
TIPO DE RECLAMO c=J liP I V =n'ermedades GIC!V~ ~ MlJerte
ASEGURADO PRINCIPAL t1e.'f It).. 1.iw /l.. G.~ <0' CC:
ASEGURADO AFECTADO: CC: _
RECLAMANTE: CC: _
PAREN""tSCO: NUM. POUZA, _
_ _._3~O~\~?, _.;..t)_4_;;:S~O~o_4-_._ CELUI.A? --,- _
DIRECCION DE CORRESPONDENCIA: __ ...!:C:::._~,~l.......:=tL-...L't.L.2..__:::t~2~=--....!..1....:.1_. _DEPARTAMENTO: _ __r:;_A.!..\..:....:\Ll~~""~t:::...;\~W~·__
tLEFONO DE CONTAC"'O
• DOCUMENTOS ANEXOS51 E5 POR MUERTE:c=J Fotocopia de cedula asegurado principalc=Jc=Jc=Jc::J, I
Registro Civil de defuncion 0 fotocopia autenticadaFotocopia de la poliza (si es PAP)
,"
=:J Exequias
.')2. 8qlf- 3 ~,
51 E5 POR EXEQUIAS
c==J Factura ongina de gastos 'unerariosc==J Registro civil oe defuncion 0 fotocopla
autenticadaFotocopia documento de identidad de los benenciariosc==J Certificacion de la fiscalia, necropsiaJ-;inora clin ca cer-e-etaDeclaracior Extrajutc.o
Registro civil de matnmonio y na<;imlen,tosCertificacion de la fiscalia, riecropsialevantamiento de cadaverDocumentos que apruebe calidad deproojetano, arrendatario C poseedorsolo doole cupon
c:J Ultima factura de gas debidamente pagadac=J Otrcs _
,11~ORIN~. PACIOAO - Y PO ENFERMEOAOES GRAVES:Fotocoo a de cedu a ce aseguracc
Ultima factura de gas debrcameore pagadaHistoria clinica
c=Jc=:
Callficacion de invalidezFotocopla de la poliza (si es PAP)
o acta de evartanlemo de cadaverFczccooia cedcla persona eve aSI..".,iOgastos '1.meranos y 0 asegurado pnnClpa
c==J Historia Cliruca
c:::=J Documentos que propietario, aoruebecalidad de arrendatanoo poseedorIS es dob e cuoon)
c= ~tococ;a de la cedula del 'allec dor== Ultir.'!a factura de gas debidamente cagada
c::::J Document05 eve aorueoe ca 'dad de crocretano arrencatanoo poseecor 5 es COO e cucon,
c::::J Otros _
Remitldo a:
OBSERVACIONES: _
Barranquilla, Diciembre 16/2013
SENORES:
SURAMERICANA
Cordial saludo,
La presente es para solicitar el pago de la indemnlzaci6n por la isquemia cerebral que
Presento ml persona MARIA CLAUDIA LEGUIA CASTRO, identificada con C.C no.
32.894.378 de barranquilla (atlantico), quien me encuentro afiliada con la p61iza de
Seguro no. . Y tengo a mi cargo mis tres hijos y mi madre
EDUARDO ANTONIO MARTINEZ LEGUIA. De 15 afios. T.1.980123.67740
CESAR AUGUSTO MARTINEZ LEGUIA. DE 13 afios. T.I.1.046.694.006
JULIA VANESSA MARTINEZ LEGUIA. DE 11 afios. T.1.1.046.694.005
ANA TULIA lEGUIA CASTROCC. No. 22.984.506 de majagual (sucre).
Y me dirijo a ustedes ya que desde el 21 de agosto del presente ailo.
Hasta la fecha no e podido trabajar por 10 antes mencionado
Agradezco su colaboraclon,
Cordial mente,
~~MARIA CLAUDIA lEGUIA CASTRO,
Direcci6n: calle 3 N. 42 C 2_11
CEL:3013545004
DATO ..
Nombrt: LEGUtA CASTRO MARIA ClAUDIA
DIreecI6n: ClE 3 .42 C2 - 11
Iclplo: BARRANOUIUA - An..
cat.gotf.: I\ESlDENCIAl
48196260 Qlil1i'fM 'Fec:hl Flctura:oo.'OCTr2013 Mea Flct,: seP-201~
~F.~~DIa Faetu PIlilIJe hull: INMEDIATONIT,890 101 691-2
VlGIl.AOO POfIlA ~~I'REG NUIR 2-8001000-4
EatratO:Cicio:
1- B.+.JO.BAJO
11501
Gases del Cari~
DATOS DEL MEDIDOR
Medldor: Lect. Actual: 257ILect. Antarl-or.-,--24-0
C6dlgo No Lectura: --------eonsu--m-o.·:---'7
U-11132OO7 -12
311AGO - 110CTPetfoclo COM,:
SERV.GA.S (SeN __ 11)
SAI..DO AHTaIOI'ICAAGO POll CONE)(I()H AESIIlEHCIAlAECAAOO POll MOAA(T- 2.221ro)COHSUNOINSTM.ACION MERNA ~SIDEI'IOIASU8SItlIO l£Y 1-<_ ~ 57.22%eon..
T""'I"-,SERV.srouRO (SOIv.~
PRIMA SEGIJRO cc ,_.,.PRIMA SEGIJRO CC '1I2It4371
T__ ANTES DE ,UNA EXCAVACION,ACTIVATUPREVENCION
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~EGU!A CAS7RO ~CUE2#~2 ,.
~1689814 oPague sinICCltf90 hasta.
-~---------~----------------~~-~---------~-------~------------------------Gases del Cari~ NIT 890 101 69',:;>
IIIGIlAOO POR lA s S P REG. NlR 2-8001000-4
48196260
upUBUCA DE COLOMBIAIOEHTlRCAQON PERSONAL
CEDI)UI. DE ClUDAl)I.NIA
"" 32.814.371LEGUIA CASTRO
fECHADEtw;lMtlNTO -.DIC-1973MAJAGUAL(SUCM)llJ(WI DE MCIWIaffl)
1.60 0- FESTATUAA 0 a IIH SEXO
1hIUL-f_ '''RRANOUILLAFECHAY l.\IGM DE EXl'Ea.C'ON~ ko,.L,I#~~ /...
Af_-.oow.......... ....., ......
I
L
Numero Orden: 34 39014 Ident: 32894378
Usuario: MARIA CLAUDIA LEGUIA CASTRO
Sexo: FEMENINO Edad: 1DTel: 0
Medico:Empresa:Sucursal:
NO IDENTIIHEROSANCLINICA SAN,
AnalisisCREATININA
Resultado
Fecha Orden: 01/10/2013
V.Referencia
ereatinlna en sangre 0.86 mgs% 0.6-1.2 mgs%
~...co...-...
MClinicaL/ Murillo
CLINICA MURILLOSU vida, es nuestra vida.
AtlantlcoIPS CLINICA MURILLO
CALLE 45 No 20-77 Telefonos 3710500 EXT. 123-1BARRANQUILLA- COLOMBIA
FECHA:NOMBRE:EDAD:CP.RGO
DEPART AMENTO DE IMAGENOLOG.20-AGOSTO- 2013MARIA LEGUIA CASTRO
4E95r.O
RX DE TORAX AP Y LAT.
Silueta cardiaca normal.Estructuras 6seas conservadasNo hay derrames ni condensaciones, ni engrosamiento pleurales.No hay infiltrados.
CONCLUSION: RX de torax normal.
MClinicaL/ MurilloCLiNICA MURILLO
SU VIDA ES, NUESTRA VIDA.Atlantico
IPS- CLiNICA MURILLOCalle 45 No 20-77 Telefonos 3710500 Ext. 123-1
BARRANQUILLA- COLOMBIADEPARTAMENTO DE IMAGENOLOGIA.
FECHA:NOMBRE:EDAD:CARGO No.
20-AGOSTO- 2013MARIA LEGUIA CASTRO39- ANOS.469449
TOMOGRAFIA COMPUTADA DE CRANEO SIM
M~diante cortes axiales secuenciales simples se exoloro desde la basecraneo, con los siguientes hallazgos:En la fosa posterior, los hemisferios cerebelosos y el tallo cerebral, muey coeficientes de atenuaci6n normal, el IV ventrtculo es central de formapontocerebelosos libres.EI parenquima cerebral muestra sustancia gris y sustancia blanca I
morfologra habitual, no hay evidencia de lesiones focales 0 extra axiales
Sistema ventricular supratentorial de volumen, posici6n y densidad norm,EI espacio subaraonoideo cortical) los surcos y las cisuras son de amplituMastoldes, senos paranasales y orbitas normales.
CONCLUSION: Sin evidencia de patologfa aparente.
NOMBRE PACIENTEEDADNUMERO DE LA ORDENFECHA DE LA ORDENNOMBRE MEDICO
MARIA CLAUDIA LEGUIA: 39 ANOS: 338806
Octubre 4, 2013SILVIO ROSALES MALDO~
RESONANCIA MAGNETICA DE ENCEFALO CONTRASTADO (CC
Se exp Loro el ence f alo con Lmaqerie s por RESO~los planas axiales, sagi tal y coronal con secudespues de la administracion del contraste E
pIanos axiales con secuencias T2 y FLAIR Y encoronal con secuencias T2 observando:El sistema ventricular lateral, el III ventricacueductal y el IV ventriculo no muestran modifiLos espacios cisternales perimesencefalico~silvianas, las cisternas prepontinas, asisubaracnoideos corti cales son de morfologia yEstructuras de la linea media conservadas.No se observan Lmaqerie s hipo 0 hiperintensaspato16gicas en el parenquima encefalico.El cuerpo calloso, los ganglios basales, el trel vermix y los hemisferios cerebelosos sonintensidad de sefial normal.Cisterna magna y cisterna supraselar sin alterac.No se detectan cambios en la charnela craneo-raqlCalota crane ana de aspecto normal.
11l~r()RIA CLiNICA Pagina I de I
Recomendaciones de la CoosultaI 'S MEf ..tr:tNA f-'f~E {·'/\( ...ADA Orden: 99998·1 e68771 00;--f r ,,... .... M~."-J '\
IPS Atiende: (r'e998) CENTRO DE ESPECIALISTAS NIT.600088i'02
!Jar,lenk ,1 .r:i/\ C III (.1 .... IEr;UIA CASl RO Identificacloll CC 328&43,8
N j:~Hhi'. Re\:omendac rones1 p . 'I ~r: I I A RMN CEREBRO CONTRASTADO,._ .~(pn, , . l', . 11'
"~:["~ f It·/INA( ~, II:. 'J J \(J ncr Us,.,:mo presentarso P dias antes de Ia iecna de reahzac: de CIS exarnenes () en su IPS iia::.;c-'ci (21!1t J ,
Ij:; ~; PI ~ t aim!.., 'as orrtenes i flS99& '85877200) Indicar a: puruo 08 k 4v ,a eS;3T) car~:=tda5 en I'ls SI':'" 1:1 p
, u...,t!v ~ t:SI~ ft:<l,;hade at"'ncion 2013:09,13
<<< DOCUMENTO NO VALIDO ICOP1AI » ..
r , 11 510. , .1. / . -II )f,ALE~ "" .DONAO(~ (l., I Reg,stro: 1563 IA 8Z1rFI)I1~ IJI328!,)-:n
•P ,,!f 1'11.· r ~...,~' \ )1 \ ~, LA.CJ\. TPO Identificaclon: CC J2894378
lIl).'!'" " ~\"n~ 11 J- Sexo: F nemno Ed:.d· ,tl A r-s
t.tiIiJd.)n. Gt:.N::.: ' IAHfOS Talefol 0 (1): TekHono (2): 3125552231 PIan. POS},3t. .... '\. . '·'en~.i'I'l Condicioll' No Dlspvnlole Nivel Socioeconcmico. No D,spollible
......... i(.10 NS' TA NEUR -I ~l.J.!ANO Orden: ~~998·18'.3Sr 100 TIpo Consulta: No DlspotllblE'iP!:>Auellllc: CEI~ lODE ESPECIAUSTAS Fecha: 201J!O'J 131514 Estado: SIN IMPRIMIK I:.N • 1-'1
!ResPOllsable. N, "",po'licle I! . mpallallte: . - .,. ) .. IIf.'; nvo OU..: Ong I:l ta ':r r - Ita. :-N . Fl'AD G. NERAl C '.>\;Iltim r for,_ ('
I t .\, 1 I\/"" 1)[: IWARI('IvN lAf~D \ EA' M~AC,,-N I PE:S ) fiA~,[: £ 1D S r~.,,',[ I,' '~()'NII ~I 'N H.
kevlC' 1011 Sistam ..s : Generalidades Cabeza Cuello OS Gastromtestinal : Cardiorespira10rio : Genililllrinanrosteomuscutar : Neurot6gico : Hematopoyetico . Piel y Faneras :
Stgnos VltaJes: Oo{ocripcion: OFSPIERTA poce r rE:NT"AL MEOIO P.Sentado: 120i80. Pulso: 801rnl!) Rltmlt.o ExamGn Fisico:Cabela Cuello OS 1'0 ...." ••0 Cardiorespiratoru, no eVi<illado Gastrointestinal : no evaluado GenitoUrinario : til} evai"ad;)Osteomuscular . )1 ,. 3" ~.' NeurI)IOV'~O: no e"a!u;KJ~ Hematopoyettco Fisico 1)0 PV8'cl<ido Piel y Faneras . no , '1J1'Jado
0)1 R'I6fi 'fR;\ <, ' 'ON\llll SIONES Y LAS N:.1ESP[I IflCl\OAS ImrfE!Slon n· .'gl'{;SlICd
1" •• 1\)5101101•• m Vlf '1,0 ••."'1 (-" M,t\ ...OONADO
~'. - f - (,1,,( ReglMro'
+ <. ( r , '''~ .3IJ2'l(!() r:_o, ~h ..)bt-:.·"h..... !oj, h r J. .. $':"~ ~taf(!.. Oocumentos Generados r>ara Esta Orden.. . , ~ r2_ ! : .. , f!nda!J'L~ ill'_.,(fasDll ....O!11I I e
AI,i",,, .~, ' >b - - Illl-
l-W':TOR1A CLiNICA Pagina 3 de 3
1<.030 F( TURA U r-Vi\DA DE LA PRESlmJ S,l"NGUINF.A SIN OIAGNOSTICO DE HIPERTENSION Impfe~161' j ,,~.lO t aLIl( 6470 A 1 ()RN"S DEI INle,o Y DFt MMHENIMIENTO OrL SUENO rINSOM~IOS I",,, ~!t\I' d """ SIfC,2
G 0., r 'T PU .-.10 f,,,,P[ IF I(;AOO IIT'pl'e:'lOn ~gnostca
Profesronal: LUI:.. I.NRIOtJE. GUTIEHRE:Z ZAPATA(( 1129·19:-711 Reglstro: 0804280
Documentos Genera ~ Es a OrdenI' t _:J'_ _.-
HI~TORIA CLiNICA Pagina 1 de 3
MEGIr.INA p~ EPAC,!>'DArAIlIl::RICANA SA
Recornendaciones de la consuttaOrden: 2187-237994800
IPS Atlende: (21B7) IPS SURA MURILLO NIT.811')1),&12
IdentiflC<"
N Fcclu Recornen I .~lones
1 081112013 FAVOR OAf{ CITA DE INGRESO A RESPIRAi':\IAM
2 RECOMENON~IONES PARA RINITIS Y ASMA ')0 barre. ra casa tranoar y acudu COil trope humedo farrarcotcuones y moha{ia!. no lener petucnes "bros viejo::, tapetes arnmates ropa de lana disnunun eJconsume deat! ientos co o'orantos aspuar carna y col chon la.<J( las cort I <; IT I't mente so sugl()re lorrar 01coIehon y adlrnohact,1 con piasnco futnlgue contra cucarachas Y zancudos co t 0 de alclgenos allll.!lontaies evuar el polvo ea'le ftlO. los carnbios bn scos de temperatera. los cuncos las m ..'Sco!3S c1oro detergGntes perfumos aerosolesoctvo ca 0 pe.lu::hes habltacion calda, forrar cck:h60 y ai'1lolla Ci -Il ptasnco prendas c'lnhaler9ic..'ls (atmonadascol; a olet 01' bailer con 'a trapeadora humeda sacudir con rape humedo reruar tapetes y peluches de lahacu see de ta casa usar tapabocas reanzano con b rredore5 humedos (tdealmente que el paoente no e"tep prender a 'econoa;r el oojeto alergenico y reura 10
3 SI A ACUDIR ;\ LA CONSUL TA POR FAVOR lL/\ME Y CANCf::LELA LO PUEDE HACER AN rES DE LA:-)N I A r OR LA PAGINA DE www epssura com DEl E LA OPORTUNIDAD A OT RO PERSONA Or:ATfW l f~U\ JJIJEUf E NVIAR 0 PREGUNTAR POR LOS RESUllADOS DE LOS EXAMENES A MI CORREf)
t II."UAlMENTE SE REALIZARA LA R S C:'-l 0 LLAMAR Al 3644~UO exr 13-10
<<< DOCUMENTO NO VALIDO (COPIA) »>
'!at: VICTOIUA EUGEUIA lORDUV FERNANDEZ1 ., Rcglstro' i .2"'.)4 143,H1123F131108132893272
, Ir~ :iuf.'A~'L I l ) Orden'il "
1['" l I!\ (.f >TRCI •
'f'
No autonzo: ,j(l,,41 INI ~ C\;'ON ;.GIJI)}\ OF LAS 'lilA ~ F P RATORIA~ sUPr;RIORE'S NO FSPf- .tt-.J clqnvt,tl .!
8 ResulL'\t< 0 Ayllda O,agn6sticas
9.0iagn6 tico Defmltlvoto Fecha de RepQrte It Secretana de Salud1 RDportl!IJO pOI
Irlfllltt'lf. 'do con
2013111/22VICroRIA EltGENIA I OROIJY FERNANm zCC 32721123
nfOlmadvode noufl<'.o
erpretaocn "'l 5')0,) ,,'1'<; d'",I"~ •-sta IOs!llucI6n gu;:>
Firma:
oc < 001.. ... 's:.. lTr NO VALIOO (COPIA >
, h.lsIOIlal. VICTORIA EUGfN,A LOROUV FERNA wezReglf.tro. i622?4
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IPS II nde It'S SUR..« MURI o
FecI FOl"'l'lull'
, -~-------------------------------------------------------------------
PISTORI,\ CUNICA Pagina 1 de 2
Remlsion 187 103· "Orden ;: I ",4034C\,)O,
NIT.60008E102fecha 201.311; '"
SIN 'MPRIMIR (tNLINEA)
Nombre W"'" ,..n· JDIA lEGUIA CAS1ROIPSGenera 2. - IP.,SURAMURILLO
Etlad ...,., ,.
'" EA Pac= : Cv . ,,~ ....,,~ 'Q ~ p,esentoeI21·0~~013fll~.. ~ a WPlisuitC; a.demo sa mch00 resonancia m;)gen~ _,.j e loJ! I,) cu.)1 fll c1 llonKl1 t"~ta en
q ....vJa 12 noras . trazooona mmooipmo , mega httl 1t'930Iabtt:,'i> no fUIIlIl comanta Ikior ., ntv~':. tinlor.:t I1r.el de "",embros superlo'e!' orentes IIrad dO a r&glon cervtcal oosteuor d.· IlWoI..ld
'·r. . ,.,nos Vitales' Descripcion: ccnceote or , liS tres e5fE'1h In .pt.· ..... PesoV 'TV, Temperatura Axilar: 35 (l "C Raspieacion: 18 JT1!1 Pulso: 80/hlli! Rlln'l J Eumen
r ISIC0 • Caoo:u Cuollu OS Cardioresplratorio : normal Gastrointestmal GemtoUrlllarlo : normilOsteomuscutar Columna' Espasmo Muscular' Presenta, esoasrncs museu d r soc: Il mvel de leqlon cervicat oosteno:
." I nl ,~ pu' • Art'_·· • ~ • 1":1 Extremidades: 0....'r ':)Extrell1idades Supersores . [101111<11Tronco : "ofllldlI lorern·da,les lntauores ~ I.)gico : rrrmal Hematopoyetico Fj!,lco 0 r I Plel y Faneras ; normal
o PACHECO1C:~IOlIlll HI ANLJO CESI~.n Cf.4, Reoir,tro 0851'
a·, ur
I·U;!
1 I fono (1):
C, .<1,I",on No [}ts~ on«
Sexo: FemenlllO
Telelooo (2): 312655:231Nive} socsoeconomtco: No Dso ble
Edad
Pan
IN T HOI Mt t Nli kf.A
oOrde.Fech.,:
--240340600"221535
Tipo Consulta No O'SPO",bl-
Estado- SI"lIMPRIMIP E~ LI"l
" I'. allO Ofl911l1'1 11to n IOmbrcs supenores EA: Paoente con 8"1'
I J:. I 5e'\IClO (10neorcfog a coensuta externa se mdon I I!)I'" 1 100 mq ceda 12 heras trazodcna n
11"1::1, c. rl lecha clolor 11Ol/eJ dE:ouembros ...,u IOID VI~lIcll
,. ~timiento Infonnado' SI,':?S de rsquemia cerebral que present 1 .. 1" 08;2013 tue
;cnancia magenteica cerebrat ta cuat fuo norma c ...ta enmega hta mega diahtes no fuma com" I'~ d lor < nlVl
... r_~ uientes 111:;\(1 ;!do a reg,on cervrcal posteno. I· 11l00i~ltJ
'" q S·stCIIlClS ~lIcrilhd3des: cabeza Cuello v~~!"',lliar . Ncurol(1l, co HelllatopoyetlCo. PIG' , Faa,,'
Gastrointestinal • Cardlorespiratorio . Gl:niIOllriIlClr,o
, ".:.Ikls. DOl>cripl.,,:n lnosnla enomada ell sus Ires ,,"'lEnldie' Peso -" ,Talla: 020 en.< P.Sentado. 30 (.10,'''" ......... «ra AXllar: v \, Respiraclon: 181m'" Pulso. • n Rllm, ..... ExallIen FIS,~o . Cabeza Cuello OS . no nar<l,ort]~lllratorto : normal G<l!<trotntustillsl : normal Gel1ltoUnn.c1no: normal Osteomuscular . Columna: Espasmo Muscular
,,:r'ta t'S 1 S muscutares doloro OS a n'.et (Ie region cor It-'ll poster 0, dorsdal mere ~)U <II Articulaciones: nor . ."""rud~tJns : n 'la' Extrcmidadcs SUIi "Or1)5' nounal Tronr o • oorrnat Exlromidadcs Inf~~lore ... : nomra' Neurot6gico : 11',11 JI
;'\<1, li"lOP'Jvutll:U f'f.lt, 'l(t1' I Plul Fa· lorn I II
o •..DROMES AFINES..... "" 'iiagn(.s(lC'.CJ
Profe"l('oal: OHI.ANDu I;ESAR CABALLI2KU f'A~HECOI~ ';'''')(J''A&') Reglstro: 0352102
http:/ipsa.suramcricana.com: 7781/ipsa/serviet/co.colll. \\ inet.ipsa.archivo.MostrarArchivo 2013/1112~
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