REMISION DE RECLAMACIONES POR SINIESTRO~ IfFECHA: IV- I 6 eL 2-o1? ClUDAO/MUN1CIPIO' 13 j c,J j..

ASEGU RADORA: _ ____)(:o.;::S;...;():;_·_v1>_, __ ~ __

SEGURO ./ SUSCRIPCION: __ 4_~_l_q_(,_J__6_6_·/

TIPO DE RECLAMO c=J liP I V =n'ermedades GIC!V~ ~ MlJerte

ASEGURADO PRINCIPAL t1e.'f It).. 1.iw /l.. G.~ <0' CC:

ASEGURADO AFECTADO: CC: _

RECLAMANTE: CC: _

PAREN""tSCO: NUM. POUZA, _

_ _._3~O~\~?, _.;..t)_4_;;:S~O~o_4-_._ CELUI.A? --,- _

DIRECCION DE CORRESPONDENCIA: __ ...!:C:::._~,~l.......:=tL-...L't.L.2..__:::t~2~=--....!..1....:.1_. _DEPARTAMENTO: _ __r:;_A.!..\..:....:\Ll~~""~t:::...;\~W~·__

tLEFONO DE CONTAC"'O

• DOCUMENTOS ANEXOS51 E5 POR MUERTE:c=J Fotocopia de cedula asegurado principalc=Jc=Jc=Jc::J, I

Registro Civil de defuncion 0 fotocopia autenticadaFotocopia de la poliza (si es PAP)

,"

=:J Exequias

.')2. 8qlf- 3 ~,

51 E5 POR EXEQUIAS

c==J Factura ongina de gastos 'unerariosc==J Registro civil oe defuncion 0 fotocopla

autenticadaFotocopia documento de identidad de los benenciariosc==J Certificacion de la fiscalia, necropsiaJ-;inora clin ca cer-e-etaDeclaracior Extrajutc.o

Registro civil de matnmonio y na<;imlen,tosCertificacion de la fiscalia, riecropsialevantamiento de cadaverDocumentos que apruebe calidad deproojetano, arrendatario C poseedorsolo doole cupon

c:J Ultima factura de gas debidamente pagadac=J Otrcs _

,11~ORIN~. PACIOAO - Y PO ENFERMEOAOES GRAVES:Fotocoo a de cedu a ce aseguracc

Ultima factura de gas debrcameore pagadaHistoria clinica

c=Jc=:

Callficacion de invalidezFotocopla de la poliza (si es PAP)

o acta de evartanlemo de cadaverFczccooia cedcla persona eve aSI..".,iOgastos '1.meranos y 0 asegurado pnnClpa

c==J Historia Cliruca

c:::=J Documentos que propietario, aoruebecalidad de arrendatanoo poseedorIS es dob e cuoon)

c= ~tococ;a de la cedula del 'allec dor== Ultir.'!a factura de gas debidamente cagada

c::::J Document05 eve aorueoe ca 'dad de crocretano arrencatanoo poseecor 5 es COO e cucon,

c::::J Otros _

Remitldo a:

OBSERVACIONES: _

Barranquilla, Diciembre 16/2013

SENORES:

SURAMERICANA

Cordial saludo,

La presente es para solicitar el pago de la indemnlzaci6n por la isquemia cerebral que

Presento ml persona MARIA CLAUDIA LEGUIA CASTRO, identificada con C.C no.

32.894.378 de barranquilla (atlantico), quien me encuentro afiliada con la p61iza de

Seguro no. . Y tengo a mi cargo mis tres hijos y mi madre

EDUARDO ANTONIO MARTINEZ LEGUIA. De 15 afios. T.1.980123.67740

CESAR AUGUSTO MARTINEZ LEGUIA. DE 13 afios. T.I.1.046.694.006

JULIA VANESSA MARTINEZ LEGUIA. DE 11 afios. T.1.1.046.694.005

ANA TULIA lEGUIA CASTROCC. No. 22.984.506 de majagual (sucre).

Y me dirijo a ustedes ya que desde el 21 de agosto del presente ailo.

Hasta la fecha no e podido trabajar por 10 antes mencionado

Agradezco su colaboraclon,

Cordial mente,

~~MARIA CLAUDIA lEGUIA CASTRO,

Direcci6n: calle 3 N. 42 C 2_11

CEL:3013545004

DATO ..

Nombrt: LEGUtA CASTRO MARIA ClAUDIA

DIreecI6n: ClE 3 .42 C2 - 11

Iclplo: BARRANOUIUA - An..

cat.gotf.: I\ESlDENCIAl

48196260 Qlil1i'fM 'Fec:hl Flctura:oo.'OCTr2013 Mea Flct,: seP-201~

~F.~~DIa Faetu PIlilIJe hull: INMEDIATONIT,890 101 691-2

VlGIl.AOO POfIlA ~~I'REG NUIR 2-8001000-4

EatratO:Cicio:

1- B.+.JO.BAJO

11501

Gases del Cari~

DATOS DEL MEDIDOR

Medldor: Lect. Actual: 257ILect. Antarl-or.-,--24-0

C6dlgo No Lectura: --------eonsu--m-o.·:---'7

U-11132OO7 -12

311AGO - 110CTPetfoclo COM,:

SERV.GA.S (SeN __ 11)

SAI..DO AHTaIOI'ICAAGO POll CONE)(I()H AESIIlEHCIAlAECAAOO POll MOAA(T- 2.221ro)COHSUNOINSTM.ACION MERNA ~SIDEI'IOIASU8SItlIO l£Y 1-<_ ~ 57.22%eon..

T""'I"-,SERV.srouRO (SOIv.~

PRIMA SEGIJRO cc ,_.,.PRIMA SEGIJRO CC '1I2It4371

T__ ANTES DE ,UNA EXCAVACION,ACTIVATUPREVENCION

TJr_c. .... 1I ... ,,-", • .M]l;I--....... CQIilc.u-....=.- .... -=-LC !COl'" 1ft

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~EGU!A CAS7RO ~CUE2#~2 ,.

~1689814 oPague sinICCltf90 hasta.

-~---------~----------------~~-~---------~-------~------------------------Gases del Cari~ NIT 890 101 69',:;>

IIIGIlAOO POR lA s S P REG. NlR 2-8001000-4

48196260

upUBUCA DE COLOMBIAIOEHTlRCAQON PERSONAL

CEDI)UI. DE ClUDAl)I.NIA

"" 32.814.371LEGUIA CASTRO

fECHADEtw;lMtlNTO -.DIC-1973MAJAGUAL(SUCM)llJ(WI DE MCIWIaffl)

1.60 0- FESTATUAA 0 a IIH SEXO

1hIUL-f_ '''RRANOUILLAFECHAY l.\IGM DE EXl'Ea.C'ON~ ko,.L,I#~~ /...

Af_-.oow.......... ....., ......

I

L

Numero Orden: 34 39014 Ident: 32894378

Usuario: MARIA CLAUDIA LEGUIA CASTRO

Sexo: FEMENINO Edad: 1DTel: 0

Medico:Empresa:Sucursal:

NO IDENTIIHEROSANCLINICA SAN,

AnalisisCREATININA

Resultado

Fecha Orden: 01/10/2013

V.Referencia

ereatinlna en sangre 0.86 mgs% 0.6-1.2 mgs%

~...co...-...

MClinicaL/ Murillo

CLINICA MURILLOSU vida, es nuestra vida.

AtlantlcoIPS CLINICA MURILLO

CALLE 45 No 20-77 Telefonos 3710500 EXT. 123-1BARRANQUILLA- COLOMBIA

FECHA:NOMBRE:EDAD:CP.RGO

DEPART AMENTO DE IMAGENOLOG.20-AGOSTO- 2013MARIA LEGUIA CASTRO

4E95r.O

RX DE TORAX AP Y LAT.

Silueta cardiaca normal.Estructuras 6seas conservadasNo hay derrames ni condensaciones, ni engrosamiento pleurales.No hay infiltrados.

CONCLUSION: RX de torax normal.

MClinicaL/ MurilloCLiNICA MURILLO

SU VIDA ES, NUESTRA VIDA.Atlantico

IPS- CLiNICA MURILLOCalle 45 No 20-77 Telefonos 3710500 Ext. 123-1

BARRANQUILLA- COLOMBIADEPARTAMENTO DE IMAGENOLOGIA.

FECHA:NOMBRE:EDAD:CARGO No.

20-AGOSTO- 2013MARIA LEGUIA CASTRO39- ANOS.469449

TOMOGRAFIA COMPUTADA DE CRANEO SIM

M~diante cortes axiales secuenciales simples se exoloro desde la basecraneo, con los siguientes hallazgos:En la fosa posterior, los hemisferios cerebelosos y el tallo cerebral, muey coeficientes de atenuaci6n normal, el IV ventrtculo es central de formapontocerebelosos libres.EI parenquima cerebral muestra sustancia gris y sustancia blanca I

morfologra habitual, no hay evidencia de lesiones focales 0 extra axiales

Sistema ventricular supratentorial de volumen, posici6n y densidad norm,EI espacio subaraonoideo cortical) los surcos y las cisuras son de amplituMastoldes, senos paranasales y orbitas normales.

CONCLUSION: Sin evidencia de patologfa aparente.

NOMBRE PACIENTEEDADNUMERO DE LA ORDENFECHA DE LA ORDENNOMBRE MEDICO

MARIA CLAUDIA LEGUIA: 39 ANOS: 338806

Octubre 4, 2013SILVIO ROSALES MALDO~

RESONANCIA MAGNETICA DE ENCEFALO CONTRASTADO (CC

Se exp Loro el ence f alo con Lmaqerie s por RESO~los planas axiales, sagi tal y coronal con secudespues de la administracion del contraste E

pIanos axiales con secuencias T2 y FLAIR Y encoronal con secuencias T2 observando:El sistema ventricular lateral, el III ventricacueductal y el IV ventriculo no muestran modifiLos espacios cisternales perimesencefalico~silvianas, las cisternas prepontinas, asisubaracnoideos corti cales son de morfologia yEstructuras de la linea media conservadas.No se observan Lmaqerie s hipo 0 hiperintensaspato16gicas en el parenquima encefalico.El cuerpo calloso, los ganglios basales, el trel vermix y los hemisferios cerebelosos sonintensidad de sefial normal.Cisterna magna y cisterna supraselar sin alterac.No se detectan cambios en la charnela craneo-raqlCalota crane ana de aspecto normal.

11l~r()RIA CLiNICA Pagina I de I

Recomendaciones de la CoosultaI 'S MEf ..tr:tNA f-'f~E {·'/\( ...ADA Orden: 99998·1 e68771 00;--f r ,,... .... M~."-J '\

IPS Atiende: (r'e998) CENTRO DE ESPECIALISTAS NIT.600088i'02

!Jar,lenk ,1 .r:i/\ C III (.1 .... IEr;UIA CASl RO Identificacloll CC 328&43,8

N j:~Hhi'. Re\:omendac rones1 p . 'I ~r: I I A RMN CEREBRO CONTRASTADO,._ .~(pn, , . l', . 11'

"~:["~ f It·/INA( ~, II:. 'J J \(J ncr Us,.,:mo presentarso P dias antes de Ia iecna de reahzac: de CIS exarnenes () en su IPS iia::.;c-'ci (21!1t J ,

Ij:; ~; PI ~ t aim!.., 'as orrtenes i flS99& '85877200) Indicar a: puruo 08 k 4v ,a eS;3T) car~:=tda5 en I'ls SI':'" 1:1 p

, u...,t!v ~ t:SI~ ft:<l,;hade at"'ncion 2013:09,13

<<< DOCUMENTO NO VALIDO ICOP1AI » ..

r , 11 510. , .1. / . -II )f,ALE~ "" .DONAO(~ (l., I Reg,stro: 1563 IA 8Z1rFI)I1~ IJI328!,)-:n

•P ,,!f 1'11.· r ~...,~' \ )1 \ ~, LA.CJ\. TPO Identificaclon: CC J2894378

lIl).'!'" " ~\"n~ 11 J- Sexo: F nemno Ed:.d· ,tl A r-s

t.tiIiJd.)n. Gt:.N::.: ' IAHfOS Talefol 0 (1): TekHono (2): 3125552231 PIan. POS},3t. .... '\. . '·'en~.i'I'l Condicioll' No Dlspvnlole Nivel Socioeconcmico. No D,spollible

......... i(.10 NS' TA NEUR -I ~l.J.!ANO Orden: ~~998·18'.3Sr 100 TIpo Consulta: No DlspotllblE'iP!:>Auellllc: CEI~ lODE ESPECIAUSTAS Fecha: 201J!O'J 131514 Estado: SIN IMPRIMIK I:.N • 1-'1

!ResPOllsable. N, "",po'licle I! . mpallallte: . - .,. ) .. IIf.'; nvo OU..: Ong I:l ta ':r r - Ita. :-N . Fl'AD G. NERAl C '.>\;Iltim r for,_ ('

I t .\, 1 I\/"" 1)[: IWARI('IvN lAf~D \ EA' M~AC,,-N I PE:S ) fiA~,[: £ 1D S r~.,,',[ I,' '~()'NII ~I 'N H.

kevlC' 1011 Sistam ..s : Generalidades Cabeza Cuello OS Gastromtestinal : Cardiorespira10rio : Genililllrinanrosteomuscutar : Neurot6gico : Hematopoyetico . Piel y Faneras :

Stgnos VltaJes: Oo{ocripcion: OFSPIERTA poce r rE:NT"AL MEOIO P.Sentado: 120i80. Pulso: 801rnl!) Rltmlt.o ExamGn Fisico:Cabela Cuello OS 1'0 ...." ••0 Cardiorespiratoru, no eVi<illado Gastrointestinal : no evaluado GenitoUrinario : til} evai"ad;)Osteomuscular . )1 ,. 3" ~.' NeurI)IOV'~O: no e"a!u;KJ~ Hematopoyettco Fisico 1)0 PV8'cl<ido Piel y Faneras . no , '1J1'Jado

0)1 R'I6fi 'fR;\ <, ' 'ON\llll SIONES Y LAS N:.1ESP[I IflCl\OAS ImrfE!Slon n· .'gl'{;SlICd

1" •• 1\)5101101•• m Vlf '1,0 ••."'1 (-" M,t\ ...OONADO

~'. - f - (,1,,( ReglMro'

+ <. ( r , '''~ .3IJ2'l(!() r:_o, ~h ..)bt-:.·"h..... !oj, h r J. .. $':"~ ~taf(!.. Oocumentos Generados r>ara Esta Orden.. . , ~ r2_ ! : .. , f!nda!J'L~ ill'_.,(fasDll ....O!11I I e

AI,i",,, .~, ' >b - - Illl-

l-W':TOR1A CLiNICA Pagina 3 de 3

1<.030 F( TURA U r-Vi\DA DE LA PRESlmJ S,l"NGUINF.A SIN OIAGNOSTICO DE HIPERTENSION Impfe~161' j ,,~.lO t aLIl( 6470 A 1 ()RN"S DEI INle,o Y DFt MMHENIMIENTO OrL SUENO rINSOM~IOS I",,, ~!t\I' d """ SIfC,2

G 0., r 'T PU .-.10 f,,,,P[ IF I(;AOO IIT'pl'e:'lOn ~gnostca

Profesronal: LUI:.. I.NRIOtJE. GUTIEHRE:Z ZAPATA(( 1129·19:-711 Reglstro: 0804280

Documentos Genera ~ Es a OrdenI' t _:J'_ _.-

HI~TORIA CLiNICA Pagina 1 de 3

MEGIr.INA p~ EPAC,!>'DArAIlIl::RICANA SA

Recornendaciones de la consuttaOrden: 2187-237994800

IPS Atlende: (21B7) IPS SURA MURILLO NIT.811')1),&12

IdentiflC<"

N Fcclu Recornen I .~lones

1 081112013 FAVOR OAf{ CITA DE INGRESO A RESPIRAi':\IAM

2 RECOMENON~IONES PARA RINITIS Y ASMA ')0 barre. ra casa tranoar y acudu COil trope humedo farrarcotcuones y moha{ia!. no lener petucnes "bros viejo::, tapetes arnmates ropa de lana disnunun eJconsume deat! ientos co o'orantos aspuar carna y col chon la.<J( las cort I <; IT I't mente so sugl()re lorrar 01coIehon y adlrnohact,1 con piasnco futnlgue contra cucarachas Y zancudos co t 0 de alclgenos allll.!lontaies evuar el polvo ea'le ftlO. los carnbios bn scos de temperatera. los cuncos las m ..'Sco!3S c1oro detergGntes perfumos aerosolesoctvo ca 0 pe.lu::hes habltacion calda, forrar cck:h60 y ai'1lolla Ci -Il ptasnco prendas c'lnhaler9ic..'ls (atmonadascol; a olet 01' bailer con 'a trapeadora humeda sacudir con rape humedo reruar tapetes y peluches de lahacu see de ta casa usar tapabocas reanzano con b rredore5 humedos (tdealmente que el paoente no e"tep prender a 'econoa;r el oojeto alergenico y reura 10

3 SI A ACUDIR ;\ LA CONSUL TA POR FAVOR lL/\ME Y CANCf::LELA LO PUEDE HACER AN rES DE LA:-)N I A r OR LA PAGINA DE www epssura com DEl E LA OPORTUNIDAD A OT RO PERSONA Or:ATfW l f~U\ JJIJEUf E NVIAR 0 PREGUNTAR POR LOS RESUllADOS DE LOS EXAMENES A MI CORREf)

t II."UAlMENTE SE REALIZARA LA R S C:'-l 0 LLAMAR Al 3644~UO exr 13-10

<<< DOCUMENTO NO VALIDO (COPIA) »>

'!at: VICTOIUA EUGEUIA lORDUV FERNANDEZ1 ., Rcglstro' i .2"'.)4 143,H1123F131108132893272

, Ir~ :iuf.'A~'L I l ) Orden'il "

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No autonzo: ,j(l,,41 INI ~ C\;'ON ;.GIJI)}\ OF LAS 'lilA ~ F P RATORIA~ sUPr;RIORE'S NO FSPf- .tt-.J clqnvt,tl .!

8 ResulL'\t< 0 Ayllda O,agn6sticas

9.0iagn6 tico Defmltlvoto Fecha de RepQrte It Secretana de Salud1 RDportl!IJO pOI

Irlfllltt'lf. 'do con

2013111/22VICroRIA EltGENIA I OROIJY FERNANm zCC 32721123

nfOlmadvode noufl<'.o

erpretaocn "'l 5')0,) ,,'1'<; d'",I"~ •-sta IOs!llucI6n gu;:>

Firma:

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, h.lsIOIlal. VICTORIA EUGfN,A LOROUV FERNA wezReglf.tro. i622?4

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IPS II nde It'S SUR..« MURI o

FecI FOl"'l'lull'

, -~-------------------------------------------------------------------

•

HIS I ORIA CLINICA Pagina 3 de 3

Docor-ientos Generc. j

PISTORI,\ CUNICA Pagina 1 de 2

Remlsion 187 103· "Orden ;: I ",4034C\,)O,

NIT.60008E102fecha 201.311; '"

SIN 'MPRIMIR (tNLINEA)

Nombre W"'" ,..n· JDIA lEGUIA CAS1ROIPSGenera 2. - IP.,SURAMURILLO

Etlad ...,., ,.

'" EA Pac= : Cv . ,,~ ....,,~ 'Q ~ p,esentoeI21·0~~013fll~.. ~ a WPlisuitC; a.demo sa mch00 resonancia m;)gen~ _,.j e loJ! I,) cu.)1 fll c1 llonKl1 t"~ta en

q ....vJa 12 noras . trazooona mmooipmo , mega httl 1t'930Iabtt:,'i> no fUIIlIl comanta Ikior ., ntv~':. tinlor.:t I1r.el de "",embros superlo'e!' orentes IIrad dO a r&glon cervtcal oosteuor d.· IlWoI..ld

'·r. . ,.,nos Vitales' Descripcion: ccnceote or , liS tres e5fE'1h In .pt.· ..... PesoV 'TV, Temperatura Axilar: 35 (l "C Raspieacion: 18 JT1!1 Pulso: 80/hlli! Rlln'l J Eumen

r ISIC0 • Caoo:u Cuollu OS Cardioresplratorio : normal Gastrointestmal GemtoUrlllarlo : normilOsteomuscutar Columna' Espasmo Muscular' Presenta, esoasrncs museu d r soc: Il mvel de leqlon cervicat oosteno:

." I nl ,~ pu' • Art'_·· • ~ • 1":1 Extremidades: 0....'r ':)Extrell1idades Supersores . [101111<11Tronco : "ofllldlI lorern·da,les lntauores ~ I.)gico : rrrmal Hematopoyetico Fj!,lco 0 r I Plel y Faneras ; normal

o PACHECO1C:~IOlIlll HI ANLJO CESI~.n Cf.4, Reoir,tro 0851'

a·, ur

I·U;!

1 I fono (1):

C, .<1,I",on No [}ts~ on«

Sexo: FemenlllO

Telelooo (2): 312655:231Nive} socsoeconomtco: No Dso ble

Edad

Pan

IN T HOI Mt t Nli kf.A

oOrde.Fech.,:

--240340600"221535

Tipo Consulta No O'SPO",bl-

Estado- SI"lIMPRIMIP E~ LI"l

" I'. allO Ofl911l1'1 11to n IOmbrcs supenores EA: Paoente con 8"1'

I J:. I 5e'\IClO (10neorcfog a coensuta externa se mdon I I!)I'" 1 100 mq ceda 12 heras trazodcna n

11"1::1, c. rl lecha clolor 11Ol/eJ dE:ouembros ...,u IOID VI~lIcll

,. ~timiento Infonnado' SI,':?S de rsquemia cerebral que present 1 .. 1" 08;2013 tue

;cnancia magenteica cerebrat ta cuat fuo norma c ...ta enmega hta mega diahtes no fuma com" I'~ d lor < nlVl

... r_~ uientes 111:;\(1 ;!do a reg,on cervrcal posteno. I· 11l00i~ltJ

'" q S·stCIIlClS ~lIcrilhd3des: cabeza Cuello v~~!"',lliar . Ncurol(1l, co HelllatopoyetlCo. PIG' , Faa,,'

Gastrointestinal • Cardlorespiratorio . Gl:niIOllriIlClr,o

, ".:.Ikls. DOl>cripl.,,:n lnosnla enomada ell sus Ires ,,"'lEnldie' Peso -" ,Talla: 020 en.< P.Sentado. 30 (.10,'''" ......... «ra AXllar: v \, Respiraclon: 181m'" Pulso. • n Rllm, ..... ExallIen FIS,~o . Cabeza Cuello OS . no nar<l,ort]~lllratorto : normal G<l!<trotntustillsl : normal Gel1ltoUnn.c1no: normal Osteomuscular . Columna: Espasmo Muscular

,,:r'ta t'S 1 S muscutares doloro OS a n'.et (Ie region cor It-'ll poster 0, dorsdal mere ~)U <II Articulaciones: nor . ."""rud~tJns : n 'la' Extrcmidadcs SUIi "Or1)5' nounal Tronr o • oorrnat Exlromidadcs Inf~~lore ... : nomra' Neurot6gico : 11',11 JI

;'\<1, li"lOP'Jvutll:U f'f.lt, 'l(t1' I Plul Fa· lorn I II

o •..DROMES AFINES..... "" 'iiagn(.s(lC'.CJ

Profe"l('oal: OHI.ANDu I;ESAR CABALLI2KU f'A~HECOI~ ';'''')(J''A&') Reglstro: 0352102

http:/ipsa.suramcricana.com: 7781/ipsa/serviet/co.colll. \\ inet.ipsa.archivo.MostrarArchivo 2013/1112~