Crit Care & Shock 2008. Vol 11, No. 4 137

Original Article

Crit Care & Shock (2008) 11 : 137-148

América del Norte, Encuesta de uso de vasopresores e inotropos en la

sepsis grave y shock séptico

Jaclyn M. LeBlanc, Joseph F. Dasta, Steven M. Hollenberg

Resuemen

Objetivo: El objetivo principal de este estudio fue

caracterizar cómo los agentes vasopresores inotrópicos se

recetan y administran en el manejo hemodinámico de la

sepsis. Los objetivos secundarios fueron: 1) evaluar el

cumplimiento con las pautas publicadas para identificar

las áreas de la desviación y 2) describir la incidencia de

los farmacéuticos perciben de las reacciones adversas a

medicamentos (RAM) de los vasopresores e inotrópicos.

Diseño y creación: Web-basados en encuestas.

Pacientes y participantes: farmacéuticos de cuidados críticos. Intervenciones: Fue enviada una invitación por correo

electrónico a los farmacéuticos de cuidados

críticos pidiéndoles que completen una encuesta basada

en la web. El estudio se abrió el 29 de septiembre del

2004 y cerró 04 de marzo 2005.

Mediciones y resultados: de 1065 farmacéuticos,

235 (22,1%) respondieron a la encuesta. La media en

el hospital y el tamaño de la UCI fueron 451 y 20

camas, respectivamente. Las principales tipos

de unidades de cuidados intensivos incluidos generales

(42,1%), médicos (28,5%), cirugía / trauma (18,3%),

cardíaca (9,8%), y otros (1,3%). Independiente

de catéter de arteria pulmonar (CAP) el uso, la

elección inicial de vasopresores más común en la

UCI quirúrgica / trauma fue la norepinefrina. En

la UCI, el más común de primera línea era

agente norepinefrina si una PAC estuvo presente y la

dopamina, si una PAC no estaba presente. El régimen

de dosificación más común de la vasopresina fue una

infusión continua de 0,04 unidades / min (49,8%). El

inotrópico más utilizado fue la dobutamina. Los

encuestados reportaron haber usado fármacos

inotrópicos o bien a veces (48,1%) o casi

nunca (34,0%), con la continuación de la terapia 24 a

48 (54,5%) o de 48 a 72 (26,0%) horas. Los

agentes comúnmente asociados con efectos adversos

específicos incluyen la dopamina y la

norepinefrina con taquicardia con

isquemia digital. Mucha variabilidad se muestra en las

concentraciones de la droga y varias dosis de

vasopresores e inotrópicos entre las instituciones.

Conclusiones: A pesar de las directrices publicadas,

del uso de vasopresores y de inotrópicos en el manejo

de la hemodinámica de los pacientes con sepsis y

shock séptico muestran una gran variabilidad. La

incidencia de reacciones adversas percibidas por estos

agentes también demostró la inconsistencia entre los

encuestados. Las organizaciones nacionales de la

necesidad de desarrollar recomendaciones para la

normalización de las concentraciones de los

medicamentos de infusión continúa en la UCI.

Palabras c ave : agentes vasoconstrictores, inotrópicos, sepsis, shock séptico, infusiones parenterales.

From Saint John Regional Hospital, New Brunswick, Canada (Dr. Jaclyn M. LeBlanc), The Ohio State University, Ohio, USA (Dr. Joseph F. Dasta), and Robert Wood

Johnson Medical School/UMDNJ and Cooper University Hospital, New Jersey, USA (Dr. Steven M. Hollenberg)

Address for correspondence:

Jaclyn M. LeBlanc

Clinical Pharmacy Practice Leader in Research and Education

Atlantic Health Sciences Corporation

Saint John Regional Hospital

400 University Avenue

PO Box 2100

Saint John, NB E2L 4L2, Canada

Email: jaclynleblanc@hotmail.com

138 Crit Care & Shock 2008. Vol 11, No. 4

Introducción

Las guías publicadas analizar y calificar la calidad

de los estudios que corroboren y generar una

recomendación basada en la evidencia disponible. Si

se aplica, revisada por pares, basadas en la

evidencia puede ayudar a disminuir la variabilidad de

la práctica que existe entre hospitales, unidades

específicas de cuidados intensivos (UCI), y los

médicos individuales. Además, estas

directrices ayudar al clínico en la toma de

decisiones de una educación basada en la

evidencia para el cuidado del paciente y,

potencialmente, puede ayudar a reducir riesgos

innecesarios o reacciones adversas a medicamentos

(RAM) de uso inadecuado de los medicamentos de

alto riesgo.

El cuidado de los pacientes sépticos se ha llegado

recientemente a la vanguardia tanto en la literatura

médica y laicos de prensa, con la publicación de las

directrices nacionales, tales como la Campaña

de Sobrevivir a la Sepsis y la actualización

del soporte hemodinámico de la sepsis. A pesar de

esto, poco se sabe acerca de la práctica actual y real

del manejo de la hemodinámica de los pacientes

con sepsis y shock séptico. En concreto, hay

una escasez de datos disponibles con respecto a la

utilización de los vasopresores e inotrópicos en esta

población.

Uno de los primeros pasos hacia la estandarización

de la aproximación en el manejo del paciente

séptico es documentar la falta de estandarización de la

preparación continua de los medicamentos de

infusión, la dosis y el uso de acuerdo con las

directrices. Estos resultados también establecer las

áreas clave para el desarrollo de la salud y la

educación profesional. El objetivo principal de este

estudio fue caracterizar cómo los agentes

vasopresores inotrópicos se recetan y administran en

el manejo hemodinámico de la sepsis. Los objetivos

secundarios fueron: 1) evaluar el cumplimiento con

las pautas publicadas para identificar las áreas de la

desviación(Directrices de ACCM hemodinámica y

el 2004 Sobrevivir a la Sepsis Directrices, que fueron

los dos actuales, cuando la encuesta se distribuyó, se

resumen en la Tabla 1 y 2 para describir a los

farmacéuticos perciben incidencia de reacciones

adversas de los vasopresores e inotrópicos.

Materiales y métodos Desarrollo de la encuesta La encuesta fue desarrollada para evaluar los

objetivos mediante la exploración de los siguientes

dominios:

1. La información demográfica.

2. Manejo hemodinámica de la población general

especificada.

a. Preguntas generales acerca de agentes vasopresores

inotrópicos y su uso en la UCI para el manejo

hemodinámico de la sepsis y shock séptico.

i. El inicio del tratamiento (incluida la elección de los

agentes).

ii. Criterios de valoración y la valoración de la terapia.

iii. La duración del tratamiento.

b. Consecuencias que se perciben de la sepsis y el

shock séptico (incluyendo la incidencia de bajo gasto

cardíaco e insuficiencia renal).

3. RAM percibida de diversos vasopresores e

inotrópicos.

4. Relacionadas con la infusión de información con

respecto a las concentraciones de las drogas

preparadas, las dosis prescritas y administradas, y las

dosis de error (que se define como la dosis que sería

necesario que el farmacéutico a la pregunta

del médico debido a un error sospecha).

Las preguntas de los dominios 1, 2a, y 4

(veinticuatro preguntas)se pretende reflejar el

ambiente de la unidad de cuidados

intensivos específicos que el farmacéutico estaba

practicando en las preguntas de los dominios de 2b y

3 (once preguntas) se pretende reflejar las opiniones

de los farmacéuticos , no la UCI como un todo.

El cuestionario se evaluó la validez de frente por tres

farmacéuticos con experiencia en cuidados críticos y

un intensivista en los Estados Unidos (EE.UU.), que

Crit Care & Shock 2008. Vol 11, No. 4 139

también repasaron las preguntas para la ambigüedad.

Los cambios necesarios se hicieron las preguntas

modificado se introdujeron en Internet a través de una

herramienta web de encuestas

(www.zoomerang. Com) para permitir un fácil acceso

a los entrevistados y el análisis de datos

rápida. Esta revisión encuesta por Internet se puso a

prueba por un adicional de 4 farmacéuticos con

experiencia en cuidados críticos en Canadá y los

EE.UU., y los cambios se hicieron sobre la base

de sus comentarios.

Muestra y Recolección de Datos

Después de la aprobación del IRB del estudio de

investigación, los farmacéuticos practicantes de

cuidados críticos en la UCI de adultos en los EE.UU.

y Canadá, quienes eran miembros de la American

College of Clinical Pharmacy (ACCP), la Sociedad de

Medicina de Cuidados Críticos (SCCM) y / o la

Sociedad Canadiense de Farmacia

Hospitalaria (CSHP), fueron invitados a través

de correo electrónico para participar en la encuesta.

Una lista de los farmacéuticos que eran miembros de

la sección de SCCM, Farmacia y Farmacología

Clínica y/o la ACCP la práctica de cuidados críticos

de la red de investigación (PRN)durante los meses

de agosto 2004 a febrero 2005 se elaboró de forma

manual. La lista de ensamblados fue revisado y todos

los e-mails y mensajes de correo duplicados

electrónico de los empleados de la industria

farmacéutica o un dispositivo de purga fueron. Las

instrucciones para la encuesta se pidió que

sólo un farmacéutico por cada unidad de cuidados

intensivos responder el cuestionario, y las

listas fueron revisados también por los posibles sitios

de práctica duplicado. Si un sitio de práctica se

observó duplicado, uno de los nombres se eliminó

arbitrariamente de la lista de invitados.

La invitación por correo electrónico se distribuyó a

través de la PRN cuidados intensivos CSHP y los

miembros no recibieron una invitación individual a la

encuesta. La encuesta también dio instrucciones a los

encuestados a responder la encuesta sólo una vez, en

el caso de que un correo electrónico duplicados se ha

perdido, o un miembro del PRN de cuidados

intensivos CSHP recibido un correo electrónico

individuales de la lista elaborada.

El estudio se abrió el 29 de septiembre de 2004 y

cerro el 04 de marzo 2005. Los encuestados

potenciales se les envió hasta cuatro recordatorios, y

todas las respuestas fueron anónimas.

Análisis de datos

Los datos de la herramienta de la encuesta fueron

descargados directamente en Microsoft Excel, y el

análisis se completó a través de Microsoft Excel ®

y SPSS (versión 14.0). Sólo los datos de las

encuestas completa (definida como completar ≥

75% de los tres primeros dominios de la

encuesta) fueron utilizados en el análisis final. Se

utilizó estadística descriptiva, en su caso. En el caso

en que se respondió a una serie de númerosa pregunta

que me pregunta por un número específico, la

mediana de la gama fue utilizado en el análisis

estadístico. Las respuestas que requiere una

estimación de un número específico se presentan

como la mediana (rango intercuartil).

Resultados

Población

La encuesta se envió a 1.065 farmacéuticos en la UCI,

con 302respuestas. Un total de 67 respuestas fueron

excluidos del análisis final: 1 para UCI pediátrica,

tres de las respuestas de fuera de América del Norte, y

62 para completar ≤ 75% de las preguntas de la

encuesta, con una tasa de respuesta final del 22,1% (n

= 235) . Los encuestados provenían de los Estados

Unidos (90,6%) y Canadá (9,4%). Los hospitales se

han descrito como de enseñanza (73,2%), de no

enseñanza (8,1%), público (13,2%), privados (12,8%),

comunidad (35,7%), y el gobierno/militares (3,8%).

Tamaño medio de las cama del hospital fue de

451 (350 hasta 696, n = 229). UCI clasificación, tal

como se define por Brilli et al, demostraron una

distribución uniforme detransición (37,3%), abierto

(31,8%), o unidades cerradas (30,9%), y el tamaño

medio de las unidades fue de 20,0 (14,0 a 25.0)

camas. Los tipos de unidades de cuidados intensivos

eran de carácter general (42,1%), médicos (28,5%),

cirugía / trauma(18,3%), cardíaca (9,8%), y otros

(1,3%). Farmacéuticos estimó que había 10,0 (5,0-

18.l) de los pacientes con sepsis o shock séptico

ingresados en la UCI por mes.

Un algoritmo de manejo hemodinámico se encontraba

140 Crit Care & Shock 2008. Vol 11, No. 4

en el lugar en el 13,6% de las unidades de cuidados

intensivos de los encuestados. Los farmacéuticos

estimó que el porcentaje de pacientes con diversos

dispositivos de monitorización invasiva fue de 95 (70

a 100, n = 215) con un catéter arterial, 30 (10 a 70,n =

213) con un catéter de arteria pulmonar (CAP), y 0

(0 -100, n = 175), sin dispositivo de monitorización

invasiva.

La incidencia más comúnmente percibida de bajo

gasto cardíaco fue de entre el 11-20% (39,2%),

aunque muchos de los encuestados creía que era más

alta (21-30% [16,7%] o 31-40% [16,7%]).

Curiosamente, el 9,1% de los encuestados considera

que la incidencia era >50%. El porcentaje de

pacientes que se estima que han desarrollado una

insuficiencia renal aguda en la sepsis o shock séptico

se calcula que se producen con mayor frecuencia

en 41-50% (13,6%) y >50% (37,4%) de los pacientes.

El uso de bajas dosis de dopamina (que se

define como una dosis de < 3,0 mg / kg / min tratando

de aumentar la producción de orina) en la UCI fue

reportado como nunca (33,5%), rara vez(36,1%), a

veces (22,7%), frecuencia (6,4%), o siempre se utiliza

(1,3%).

Vasopresores

Los vasopresores de primera y segunda línea de la

opción, dependiendo de si el PAC estaba presente, se

muestran en la Figura 1. Independientemente de si

una PAC estuvo presente, la elección inicial más

común en la cirugía/trauma UCI fue de la

noradrenalina, con fenilefrina como la elección inicial

desegunda más común. Esto fue en contraste con

la UCI cardíaca, en general, y de atención

médica donde el más común de primera línea

era agente norepinefrina si una PAC se presente o la

dopamina, si una PAC no estaba presente. Cuando un

segundo agente se inició, el primer agente se

mantuvo (70,4%), con ajuste de (25,8%), o alguna

otra acción tomada (3,9%). La presión sanguínea más

común (PA) de punto final para guiar la valoración de

vasopresores fue la presión arterial media (PAM)>

60 (34,0%), independientemente del tipo de la UCI.

Dosis bajas de infusiones de vasopresina se

iniciaron antes de comenzar un vasopresores

adrenérgicos (5,6%),concomitantemente con un

vasopresor drenérgicos (70,9%), o después

de vasopresores adrenérgicos había fracasado

(15,4%), 8,1% indicó que nunca se utiliza dosis bajas

de vasopresina para este población en su unidad de

cuidados intensivos. Los tres regímenes de

dosificación más común de la vasopresina incluye la

titulación a un máximo de 0,1 U/min(9,8%), la

titulación a un máximo de 0,04 U / min (22,6%), y

una infusión constante de 0,04 U/min (49,8%) . Otros

encuestados reportaron haber usado la constante

aportación de una dosis diferente de la

vasopresina (3,8%) y la titulación hasta una dosis

máxima diferentes (2,1%).

Inotrópicos

La frecuencia del uso de inotrópicos fue reportado

como a veces(48,1%), rara vez (34,0%), a menudo

(12,3%), siempre (4,3%) y nunca (1,3%). Aunque

muchos de los encuestados utiliza los signos clínicos

para determinar la necesidad de tratamiento inotrópico

como la producción de orina (18,5%), signos y

síntomas clínicos (24,7%), y la hipotensión persistente

(27,8%),una proporción aún mayor parámetros

utilizados derivados de la PAC (de suministro de

oxígeno o mixto saturación venosa de oxígeno

(37,0%), y el índice cardíaco o de salida (71,4%)).

Los inotrópicos más comunes que se establezcan se

dobutamina (58,1%) y la dopamina (20,1%), mientras

que la norepinefrina(8,1%), milrinona (7,3%), y la

epinefrina (1,7%) también fueron utilizados. Criterios

de valoración de la terapia con inotrópicosse muestran

en la Figura 2, con la terapia con frecuencia

continua 24-48 (54,5%) o de 48 a 72 (26,0%) horas.

Reacciones adversa al medicamento La Tabla 2 muestra los agentes farmacéuticos más

comunes se sentía eran los responsables de reacciones

adversas específicas, así como la incidencia global

percibida de cada efecto. La incidencia de

percepción de las arritmias con dopamina y

dobutamina fueron 6,3 ± 3,5% y 5,6 ± 3,3%,

respectivamente. Las estimaciones de rango más

común dehipotensión con dobutamina incluyen

10.06% (27,1%) o 5.1%(24,1%)

Concentraciones de medicamentos y dosis La Tabla 3 demuestra que las concentraciones

Crit Care & Shock 2008. Vol 11, No. 4 141

estándar y máxima de vasopresores e inotrópicos

utilizados en la UCI. Informó de partida, media

y dosis máxima, y la dosis a la cual no habría sido

considerado un error que se produzca ("Dosis de

error") se muestran en la Tabla 4. El peso del

paciente utilizados en el cálculo de la dosis

de vasopresores varió entre unidades de cuidados

intensivos e incluye pre-admisión o seco (63,9%),

todos los días (30,0%), calculado (4,7%), o de otro

tipo (1,3%).

Discusión Discusión

Nuestro principal hallazgo fue variabilidad alrededor

de la iniciación, la dosis, la titulación, y la

suspensión de los vasopresores e inotrópicos en

pacientes con sepsis grave y shock séptico a pesar de

la reciente publicación de dos guías nacionales.

Un promedio de 40% de los pacientes se estima

que un PAC, sin embargo, la desviación estándar

de 33,1 indica la variabilidad entre unidades de

cuidados intensivos. Las directrices

sugieren hemodinámica consideración para una PAC

que PA no está en la meta después de la reanimación

con líquidos. La variabilidad se hizo eco también

en el número de pacientes con diversas líneas y

dispositivos de control. Estos resultados eran

esperados, como la presencia o ausencia de

dispositivos de monitorización invasiva es

generalmente específica para la práctica en la UCI y

el paciente. Sin embargo, plantea dos cuestiones: si el

rango de pacientes que tienen un PAC era

apropiado, o si se debe prestar más atención a su uso

normalizado apropiado de PAC en esta población de

pacientes?

La mayoría de los encuestados considera que la

incidencia de insuficiencia renal aguda fue>50%. Bajas

dosis de dopamina se sigue utilizando, aunque el

33,5% informó su uso como "nunca". En 1996 una

encuesta de uso de vasopresores e inotropicos mostró

que el 65% de los 54 encuestados indicaron dosis bajas

de dopamina se utilizó profilaxis con vasopresores y el

29% se utiliza para tratar la oliguria. Ambas

guías desaconsejan el uso de dosis baja de dopamina

para la protección renal. Nuestros resultados sugieren

que muchos profesionales están respondiendo a los

datos recientes que muestran "dosis renales" de

dopamina, como no es útil, pero la educación se

necesita más financiación.

Ningún estudio ha documentado una preferencia por la

norepinefrina en la UCI quirúrgica / trauma, sin

embargo, nuestro estudio sugiere que es una opción de

primera línea independiente de la presencia de

un PAC. No se la gravedad de la dopamina como

un agente de primera línea cuando una PAC no estaba

presente en los otros tres tipos de unidades de cuidados

intensivos. Ambas pautas sugieren que, o bien la

dopamina o la norepinefrina puede ser utilizado de

primera línea en la configuración de la sepsis o shock

séptico, a pesar de cierta controversia en la literatura.

Esta encuesta ha demostrado las diferentes opiniones

en cuanto a que cada agente se utiliza en la secuencia

de la terapia.

El uso de primera línea de la fenilefrina reportados en

nuestro estudio se contabilizó más comúnmente por la

UCI quirúrgica/trauma. Aunque hay unos pocos

ensayos pequeños que examinaron el uso de la

fenilefrina en esta población de pacientes, su función

primordial en la terapia es desconocida. Las directrices

actuales sugieren que este agente como una opción en

estado de shock refractario, sin embargo, la falta de

datos no permite una fuerte recomendación de su lugar

en la terapia. La cantidad de uso de la fenilefrina

reportados en nuestro estudio sugiere que es necesario

seguir investigando comparándolo con otros agentes de

primera línea en esta población de pacientes. Un

pequeño porcentaje de unidades de cuidados intensivos

(5,6%) utiliza la vasopresina como vasopresor de

elección, aunque no hay pruebas para apoyar esto. Las

directrices actuales recomiendan que la vasopresina ser

considerado en estado de shock refractario. Mientras

que aproximadamente el 50% de las unidades de

cuidados intensivos utiliza una infusión constante de

0,04 U / min de vasopresina, la mayoría de las unidades

de cuidados intensivos otras titulación a un máximo de

0,04 o 0,1 U/ min. La hemodinámica y Sobrevivir a la

Sepsis directrices 2004recomiendan una infusión de

dosis bajas de entre 0,01-0,04 U / min, pero no se

ocupan de la valoración dentro de este rango de

dosis. Es una preocupación que el 27,6% de las UCI

informó el uso de la vasopresina en una manera fuera

de las directrices aprobadas. La reciente actualización

142 Crit Care & Shock 2008. Vol 11, No. 4

de las Directrices de Sobrevivir a la Sepsis, sugieren

una infusión de vasopresina constante de 0,03 U / min,

y lo más probable es provocar un cambio de práctica

para aquellos que no se usen dosis recomendadas. Más

educación con respecto a las pruebas existentes y los

posibles efectos nocivos de la vasopresina, incluso

necrosis de la piel, alteraciones en la función hepática y

la hipoperfusión esplácnica y cardiaca, se debe

difundir.

Hubo diversidad de opiniones acerca de las

estimaciones de gasto cardíaco bajo en estos

pacientes. El porcentaje de unidades de cuidados

intensivos con los parámetros de monitoreo invasivo

para determinar si se justifican inotrópicos fue

sorprendentemente alto, lo que sugiere que la práctica

es evaluar a los pacientes invasiva antes de iniciar esta

terapia.Criterios de valoración de la terapia incluye

medidas objetivas y signos y síntomas clínicos, sin

embargo, el criterio de valoración más utilizado fue el

índice cardíaco / salida (76,6%), lo que indica que

cuando se utilizaron inotrópicos, el PAC fue más

probable en el lugar.

La mayoría de los encuestados consideró la incidencia

de arritmias con dobutamina y la dopamina

fue entre 1-5%. El potencial de estos medicamentos

para provocar arritmias se ha documentado, aunque

no necesariamente en séptico pacientes de la UCI. Las

inconsistencia de respuesta en forma de grandes

rangos intercuartil de todas las reacciones adversas

sugieren que un estudio sobre su incidencia real en

los pacientes de la UCI debe llevarse a cabo. La

variabilidad en el peso utilizado para el cálculo

de diferentes dosis de vasopresores es motivo de

preocupación debido a la naturaleza de alto riesgo de

la medicación. Un estudio reciente puso de relieve el

potencial de errores de medicación como resultado de

los pesos inexactos y estimados utilizados en el

cálculo de los medicamentos de infusión. Mientras

que las pautas no sugieren que el peso concreto se

debe utilizar en el cálculo de dosis y vasopresores

inotrópicos, no debería ser una norma de la UCI en la

UCI. Esto también permitiría una comparación

más consistente entre los estudios de evaluación

de estos agentes.

La variabilidad en la forma de infusión continua de

medicamentos son preparados y dosis fue

documentado a través de la encuesta. Las diferentes

unidades de dosificación se informó de los mismos

medicamentos entre los hospitales. Por ejemplo, la

dosis recomendada de la norepinefrina se reporta

en g/min y mg/kg/min, y nuestros resultados

mostraron que ambas unidades fueron utilizadas en la

práctica. Los datos se han demostrado en un

estudio de los dispositivos de infusión de 100

hospitales donde se comprobó que el 60% de todos los

medicamentos que tienen más de una unidad de

dosificación continua, y había altos niveles de

variación en las concentraciones. Varios informes

en la literatura pediátrica y de adultos han tratado

de normalizar las concentraciones de fármacos e

infusiones en la unidad de cuidados intensivos. El

alarmante número de concentraciones que se

encuentran de vasopresores he inotrópicos debe servir

como un impulso para la acción con respecto a la

seguridad del paciente. Una organización nacional

tiene que desarrollar una guía de recomendaciones de

las concentraciones estándar, no sólo de los

vasopresores e inotrópicos, y todos los medicamentos

que utiliza la infusión continua en la UCI.

Limitaciones

Debido a que esta fue una encuesta anónima, que

no fueron capaces de controlar la falta de respuesta de

error. No hemos podido revisar la lista

CSHP servir emails sobre posibles duplicaciones, y

existe la posibilidad de que un pequeño número de

encuestados han recibido una invitación doble a la

encuesta. Debido a que no utilice la lista de la

ACCP SCCM o sirve para difundir la encuesta, no

podemos estar seguros de que nosabarca a todos los

miembros de la UCI farmacéutico ACCP ySCCM.

Además, con los miembros de las tres organizaciones

(ACCP, SCCM y CSHP) puede haber conducido

a una muestra sesgada, ya que los farmacéuticos no

necesariamente representan a todos los farmacéuticos

de la UCI en los EE.UU. y Canadá.

La mayoría de los que respondieron a nuestra

encuesta practicada en la enseñanza universitaria o

de hospitales asociados, donde los farmacéuticos

pueden ser más propensos a ser integrado en la UCI.

Estas instituciones pueden tener más recursos para

desarrollar y aplicar las directrices institucionales

sobre la base de las directrices nacionales. Por lo

tanto, nuestros resultados no pueden reflejar con

Crit Care & Shock 2008. Vol 11, No. 4 143

precisión la atencióna a menores y no universitaria

hospitales base. No hizo preguntas acerca de los

deberes de los farmacéuticos específicos en la UCI, y

esto puede haber influido en la respuesta como un

farmacéutico más integrados en la UCI tendría una

mejor comprensión de la práctica en esa unidad.

Nuestras instrucciones fueron de sólo un farmacéutico

por cada unidad de cuidados intensivos para

responder, sin embargo, desde que la encuesta era

anónima, no podemos garantizar el total

cumplimiento de esta instrucción. No

recopilamos nombres del hospital de los encuestados,

con el fin de mantener el anonimato, y por lo tanto no

puede proporcionar el número de hospitales se

refleja en nuestros resultados. Por último, nuestro

estudio no se ha enviado a los médicos y

enfermeras para obtener una visión más amplia sobre

las cuestiones de opinión o base para verificar lo que

los farmacéuticos afirmaron que estaba ocurriendo en

sus respectivas unidades de cuidados intensivos.

Conclusiones

A pesar de las directrices publicadas, los

vasopresores y el uso de inotrópicos en el manejo

hemodinámica de los pacientes con sepsis y shock

séptico muestran una gran variabilidad. La incidencia

de reacciones adversas percibidas por estos agentes

también demostró la inconsistencia entre los

encuestados. La educación de las directrices

actuales (incluyendo la actualización publicada

recientemente a la Surviving Sepsis Campaign) debe

ser reforzado y directrices institucionales adaptados

a la ayuda en la normalización. Las organizaciones

nacionales de la necesidad de desarrollar

recomendaciones para la normalización de las

concentraciones de los medicamentos de infusión

continua en la UCI.

Reconocimiento En el momento de finalización de este proyecto, el

Dr. LeBlanc fue una Farmacia de Cuidados

Críticos Investigador Asociado en The Ohio State

University. Todo el trabajo se llevó a cabo en la

Universidad Estatal de Ohio.

Trad. Edison Lucio

Tabla 1. RECOMENDACIONES PARA EL CONSENSO APOYO VASOPRESOR EN PACIENTES CON SEPSIS

ACCM parámetros prácticos Sobrevivir Sepsis Campaign

Cuando la administración de líquidos no puede

restaurar una presión adecuada arterial y perfusión

de los órganos, la terapia con agentes vasopresores

debería ser iniciada, vasopresores también puede

ser necesaria para mantener la perfusión de forma

transitoria de cara en una hipotensión

potencialmente mortal, aun cuando las presiones de

llenado cardíaco adecuado aún no han ha alcanzado

Cuando una exposición a fluidos adecuados no

puede restaurar la PA adecuada y la perfusión de

órganos, la terapia con agentes vasopresores se

debe iniciar, los vasopresores también pueden ser

necesarios de forma transitoria para sostener la

vida y mantener la perfusión en la cara de una

hipotensión potencialmente mortal, aun cuando el

líquido es un desafío en el progreso y la

hipovolemia aún no ha sido corregido

La canulación arterial se debe realizar en pacientes

con shock para proporcionar una medición más

precisa de la presiónintraarterial y dejar latido a

latido de análisis para que las decisiones respecto a

la terapia puede estar basada en información de

la PA inmediata y reproducible

Todos los pacientes que requieren vasopresores

deben tener colocado un catéter arterial tan

pronto como sea posible si se dispone de recursos

144 Crit Care & Shock 2008. Vol 11, No. 4

La dopamina y la norepinefrina son eficaces para

aumentar la PA, sino que es imprescindible para

asegurar que los pacientes reciban la reanimación

con líquidos adecuados, la dopamina aumenta el

gasto cardiaco más que la norepinefrina, pero su

uso puede estar limitado por la taquicardia, la

norepinefrina puede ser un vasopresor más eficaz en

algunos pacientes

Ya sea norepinefrina o la dopamina (a través de

un catéter central en cuanto esté disponible) es el

agente vasopresor de primera elección para corregir

la hipotensión en pacientes con shock séptico

La fenilefrina es una alternativa para aumentar

la presión arterial, especialmente en el marco de las

taquiarritmias, la epinefrina puede ser considerada

para el tratamiento de la hipotensión refractaria,

aunque los efectos adversos son frecuentes, y la

adrenalina potencialmente puede reducir la

perfusión mesentérica

La administración de dosis bajas de dopamina para

mantener la función renal no se recomienda

Las bajas dosis de dopamina no debe utilizarse para

la protección renal como parte del tratamiento de la

sepsis grave

Las dosis bajas de vasopresina da después de 24

h como reemplazo hormonal puede ser eficaz en el

aumento de la PA en pacientes refractarios a otros

vasopresores, aunque no hay datos concluyentes

todavía disponibles con respecto al resultado

El uso de vasopresina puede ser considerado

en pacientes con shock refractario a pesar de la

reanimación con líquidos adecuados y dosis altas

de vasopresores convencionales, en espera del

resultado de los ensayos en curso, no se

recomienda como un reemplazo para la

norepinefrina o la dopamina como un agente de

primera línea, si se utiliza en los adultos, se debe

administrar a una velocidad de infusión de 0,01

a 0,04 U/min, ya que puede disminuir el volumen

de eyección

ACCM = American College of Chest Physicians

a.Recommendations son de la Campaña de Sobrevivir a la Sepsis 2004. Adaptado con el permiso

de Hollenberg SM [25]

Trad. Edison Lucio

Crit Care & Shock 2008. Vol 11, No. 4 145

Tabla 2. PERCEPCIONES DE LOS FARMACÉUTICOS DE LOS RAM DE VASOPRESORES E

INOTRÓPICOS

Tabla 3. CONCENTRACIONES INFORMADAS DE DIVERSOS VASOPRESORES E INOTRÓPICOS

146 Crit Care & Shock 2008. Vol 11, No. 4

Tabla 4. UNIDADES DE REPORTADAS DIVERSOS VASOPRESORES E INOTRÓPICOS

aError dosage was defined as the dose that would require you to question the prescriber due to a suspected

mistake. b# refers to the actual number of dosages reported overall by respondents cRange refers to the range of dosages reported overall by respondents

Figura 1. VASOPRESORES PRIMERA Y SEGUNDA LÍNEAS COMÚNMENTE ELEGIDO

Las caja indican los vasopresores más escogidos de primera línea para los pacientes con sepsis y shock

séptico en función de si un catéter de arteria pulmonar (CAP) está presente. Los árboles verticales denotan los

más elegidos de segunda línea vasopresores, según el primer agente elegido y si el PAC está presente.

Crit Care & Shock 2008. Vol 11, No. 4 147

Figura 2. CRITERIOS DE VALORACIÓN CLÍNICOS DE TRATAMIENTO INOTRÓPICO

Diversos criterios de valoración utilizados durante el tratamiento con inotrópicos en pacientes con sepsis y shock

séptico.