PLACENTA PREVIA(PP)Sergio Alan Garcia Sanchez

ASPECTOS ESENCIALES

• Causa mas fx de hemorragia del 3 trimestre

• Se caracteriza: sangrado rojo, intermitente, indoloro

• Diagnostico: clinica + ecografia

CLASIFICACIÓN• PP total: obstrucción de orificio cervical por placenta

• PP parcial:

• PP marginal: al borde de orificio cervical

• PP baja: 2 cm cerca del orificio cervical

Factores de riesgo Riesgo relativo(RR) Tabaquismo, cocaina o

metanfetaminas

Multiparidad1 parto = 1.9 2 partos = 2.2 3 partos = 2.6

Antecedente de cesarea 1.5

Cesarea en 1 y 2 evento obstetrico incrementa 2 veces el riesgo de PP en tercer embarazo

Periodo intergenesico corto <12 meses + antecedente de cesarea 1.7

Edad materna > 35 años Aumenta riesgo 4.7 veces masRaza negra y asiatica

Intervenciones endouterinas(legrados, miomectomia, polipos, reseccion del tabique) Aumenta riesgo de PP 2-7 veces

Antecedente placenta previa Riesgo de recidiva multiplicado por 5-6

RR > 1 = mismo riesgo en personas sanas que aquellas con el factor de riesgo

CLINICA

• Hemorragia roja, abundante, discontinua, recidivante, indolora(sintoma típico ed placenta previa)

• De inicio suele cesar espontaneamente pero se repetirá y con mayor intensidad

ULTRASONIDO ENDOVAGINAL

• 1 trimestre

• Posible identificar placenta de inserción baja en 6% de embarazos

• 2 trimestre

• Si borde inferior placentario rebasa orificio cervical interno 10mm o mas (entre 15-20 semanas) = predicción PP al final de gestación. 100% sensibilidad, 86% especificidad.

• Se recomienda hacerse ultrasonido al menos 1 vez en embarazo. Momento oportuno: 18-22 semanas(2 trimestre)

• La placenta ocupa la mitad de la superficie interna del utero en la semana 16 y 1/4 en la semana 36-40

• Si se detecta PP no hay que alarmarse: con el paso del tiempo la inserción de placenta puede migrar hacia la parte superior por distensión y extensión del tejido uterino que se amolda para que se desarrolle adecuadamente el feto.

• Se realizara examen ultrasonografico transvaginal al 3 trimestre si el borde placentario alcanza o rebasa el orificio cervical interno en las 18-24 semanas

COMPLICACIONES POR PP

• Aumenta riesgo de hemorragias severas perinatales y posnatales

• Causa: Area de PP no se contrae con facilidad; para detener hemorragia, como cuando se implanta placenta en parte superior.

• Tambien placenta acreta: placenta muy implantada difícil de desprenderse durante parto. Puede provocar hemorragia severa y conducir a histerectomía completa para controlar hemorragia.

ACRETISMO PLACENTARIO• Antecedente de cesarea, placenta previa, placenta en inserción sobre cicatriz uterina previa

• Hallazgo ultrasonografico: lagunas ecolucidas grandes dentro de la placenta y a nivel de la region que se inserta sobre la cicatriz previa. Se hace dx en 1 trimestre por eso mismo la embolizacion debe ser el 1 trimestre

• Tx: Histerectomia elección o embolizacion de arterias uterinas o ambos asociados con el uso posterior de metotrexato(genera necrosis de placenta)

• Causa de hemorragia obstétrica.

TRATAMIENTO

• Placenta previa oclusiva = cesarea (cuando haya madurez pulmonar)

• Placenta previa marginal (sin sangrado) = dejar evolucionar el parto

ABRUPTIO PLACENTAE• Es el desprendimiento prematuro de placenta normal

• Suele ocurrir en 3 trimestre, aunq se puede ver desde la semana 20

• 2 causa de hemorragia del 3 trimestre

• Desprendimiento puede ser total, parcial o borde placentario.

ETIOLOGIA• Multiparidad

• Edad: mujeres mayores de 35 años

• Enfermedad vascular : preeclampsia(hipertension)

• traumatismos: trauma, amniocentesis, rapida reduccion de tamaño uterino, rompimiento de bolsa amniotica en polihidramnios, corto cordón umbilical.

• Nutricional: deficit de Ac folico

• Tabaco, alcohol, cocaina.

FISIOPATOLOGIA

• Placenta se desprende—> hemorragia—>se contrae miometrio para disminuir hemorragia comprimiendo arterias espirales—>esta contraccion tan intensa y generalizada impide circulación uteroplacentaria—>aparece hiposa fetal y mayor tendencia a desprendimiento.

ABRUPTIO INCIPIENTE• Zona desprendida < 25% del total de la zona de insercion de la

placenta.

• No hay afectación fetal ni materna

• La sangre: puede salir en forma de hemorragia vaginal escasa o retenida como hematoma retroplacentaria

• Las contracciones pueden no desaparecer por hipertenso de utero para contener hemorragia

• Hemorragia externa aveces unico dato

ABRUPTIO AVANZADO• Se desprende entre 25-50% de la inserción placentaria.

• Clinica: dolor uterino continuo de aparición brusca o gradual seguido de sangrado genital oscuro. puede haber signos de shock. Hipertonia uterina dolorosa a la palpación.

• Dificultad para auscultar ruidos cardiacos fetales debido a hipertonia uterina

ABRUPTIO MASIVO• Separación superior a 50% de inserción placentaria.

• Comienzo suele ser brusco, apareciendo dolor intenso y continuo.

• Se asocia frecuentemente a utero de Couvelaire (infiltraciones hemorrágicas en el miometrio)

• El feto: casi siempre muerto

• Complicaciones: muy común oliguria y cuagulopatia

DIAGNOSTICO

• Clinica

• Ecografia: se visualiza hematoma retroplacentario

TRATAMIENTO• Terminar gestación lo antes posible (cesarea urgente)

contemplando:

• Mantener constantes vitales maternas

• Cruzar y reservar sangre por posible transfusion

• Hacer estudio de coagulación

• Si feto muerto: se prefiere expulsion via vaginal

COMPLICACIONES

• Coagulación intravascular diseminada (10%)

• Fracaso renal agudo

• Utero de Couvelaire

• Embolia de liquido amniotico: muy rara

ROTURA UTERINA• Causa mas Fx: deshiscencia(abertura espontánea de zona suturada) de una

cicatriz de cesarea previa, aunque es posible cualquier cicatriz uterina previa(miomectomia,etc)

• Se presenta de forma brusca durante embarazo y/o parto con aparición de hemorragia vaginal escasa(la sangre vierte a cavidad abdominal) y afectación grave del estado general asociado a dolor intenso, cese la dinámica uterina y tendencia a atonía uterina.

• Posible palpación de partes fetales a traves de pared abdominal y la presentación fetal se aleja del estrecho superior

• Tx: cesarea urgente + reparación de rotura uterina o histerectomía

BIBLIOGRAFIA

• http://www.medigraphic.com/pdfs/anaradmex/arm-2013/arm134g.pdf