Alimentación a pecho en el recién nacido

Mario Moraes Castro (1), Gonzalo Giambruno (2).

1) Profesor Agregado del Departamento de Neonatología, Centro Hospitalario Pereira Rossell, Facultad de Medicina; UDELAR.

2) Profesor Director Departamento de Neonatología, Hospital de Clínicas, Facultad de Medicina; UDELAR.

Objetivos docentes. Con la lectura del presente capítulo usted podrá:

1) Conocer los beneficios de la lactancia exclusiva en los primeros 6 meses.

2) Identificar los signos de una alimentación adecuada a pecho.

3) Prevenir y tratar los problemas clínicos más frecuentes.

4) Conocer las recomendaciones y exigencias actuales del Ministerio de salud Pública sobre alimentación del lactante.

Introducción

La lactancia materna, especialmente la lactancia materna exclusiva durante los primeros seis meses, es la intervención más efectiva y costo-efectiva para mejorar la salud y las tasas de supervivencia infantil. A nivel mundial menos del 40% de los niños menores de 6 meses son alimentados exclusivamente con leche materna. Esto contribuye a la muerte prevenible de más de un millón de niños cada año. El establecimiento de la lactancia materna depende de un proceso de adaptación y aprendizaje entre el bebé y su madre. Las primeras tomas al pecho son de fundamental importancia para el desarrollo posterior de la lactancia. Al amamantar la mujer vive diferentes emociones y sensaciones que son muy importantes a la hora de colocarlo a pecho. El trabajo de la madre es uno de los factores determinantes de la creciente declinación de la alimentación natural, en todas las comunidades. En el mejor de los casos, la licencia por maternidad permite la alimentación materna por 2 meses y luego de esto la mujer debe reintegrarse al trabajo. Los permisos para amamantar son inoperantes porque por generosos que sean, las distancias, las dificultades y el costo del transporte, anulan sus buenas intenciones. La estrategia más efectiva puede ser instruir y estimular a la madre en la extracción de leche en forma manual o mecánica, y en la conservación de la misma.

Beneficios de la lactancia exclusiva

La Organización Mundial de la Salud recomienda lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses de vida y con otros alimentos hasta los dos años. Para asegurar el éxito de esta práctica se insiste en que debe comenzar en la primera hora de vida, debe realizarse a demanda con la frecuencia que solicite el niño en el día y en la noche; evitar los biberones y chupetes. Los beneficios para el niño son nutricionales porque aporta todos los nutrientes que necesitan para un desarrollo sano. Presenta beneficios inmunitarios porque es inocua y contiene anticuerpos que ayudan a proteger al lactante de enfermedades frecuentes como la diarrea y la neumonía, que son las dos causas principales de mortalidad infantil en todo el mundo. La leche materna es fácil de conseguir y asequible, lo cual ayuda a garantizar que el lactante tenga suficiente alimento. Además de los beneficios inmediatos para el niño, la lactancia materna contribuye a mantener una buena salud durante toda la vida. Los adultos que de pequeños tuvieron lactancia materna suelen tener una tensión arterial más baja, menos colesterol y menores tasas de sobrepeso, obesidad y diabetes de tipo 2. Las personas que tuvieron lactancia materna obtienen mejores resultados en las pruebas de inteligencia. La lactancia materna también beneficia a la madre: reduce el riesgo de cáncer de mama y ovario en fases posteriores de la vida, recupera más rápidamente su peso anterior al embarazo y reduce las tasas de obesidad. (1-3)

Composición de la leche materna.

La leche humana cuenta con los nutrientes necesarios para el recién nacido durante sus primeros seis meses de vida, sin la necesidad de otros alimentos o líquidos. Cuenta con los nutrientes, componentes inmunológicos y antibacterianos adecuados para la especie, potenciando el crecimiento, especialización y diferenciación celular. Su composición y aspecto varía a lo largo del tiempo, así como el tiempo de duración de cada mamada. Se clasifica la leche materna en varios sub.- tipos:

Pre-calostro : consiste en un exudado de plasma compuesto por células, inmunoglobulinas, sodio, lactoferrina, seroalbúmina, cloro y en pequeña cantidad de lactosa; el cual es producido por la glándula mamaria desde el tercer mes de gestación.

Calostro : es la leche materna secretada en los 3 días post parto; su color es amarillo por el contenido de betacaroteno; con un volumen de producción de 50 a 100 ml\día. Se compone de un gran contenido proteico, vitaminas liposolubles, sodio, alto porcentaje de inmunoglobulinas (IgA en su mayoría) y

células inmunocompetentes; con un menor contenido de grasa, vitaminas hidrosolubles y lactosa.

Leche de transición: Desde el día 2 a 3 post parto hasta los primeros diez días aproximadamente. El volumen de leche aumenta y la composición es diferente al calostro; tiene una mayor cantidad de grasa, vitaminas hidrosolubles, lactosa y calorías. Las mamas aumentan su tamaño, se vuelven tensas a causa de una ingurgitación venosa y láctea.

Leche madura: Después de los 7 a 10 días. El volumen varía de 700 a 800 ml \ día. El suero lácteo contiene 60% de proteínas (cantidad más baja en comparación a la leche de otros mamíferos) y 40% caseína. La concentración de grasa es variable aumentando su cantidad al final de cada mamada. Los ácidos grasos son diferentes a la leche de vaca, dependiendo de la alimentación de la madre. La lactosa es el carbohidrato que contiene, es mayor en porcentaje que en la leche de vaca. La lactosa promueve el crecimiento de lactobacilos y la absorción de calcio. Cuenta con los minerales necesarios para el niño con excepción de la vitamina k que es importante para prevenir enfermedades hemorrágicas por lo cual es administrada en el nacimiento al niño.

Edad gestacional al nacimiento.

La leche de madres de pretérminos, contiene mayor cantidad de proteínas, calcio, calorías, inmunoglobulinas y menor cantidad de lactosa. La leche materna contiene todos los nutrientes que el niño necesita y se adapta a cada uno de ellos en sus diferentes etapas de crecimiento.

Factores asociados con prolongación de lactancia exclusiva.

Los factores consistentemente reportados con asociación positiva con la duración de lactancia son la intención de dar de mamar, la decisión temprana en el embarazo de dar de mamar, el aumento de la edad materna, el nivel de educación elevado, no fumar o fumar poco, tener pareja y contar con contención familiar. La experiencia previa en dar de mamar se asocia a mayor duración de lactancia exclusiva (4-6). La paridad se reporta en forma no constante como factor asociado al tiempo de lactancia. En un estudio en el Centro Hospitalario Pereira Rossell sobre factores asociados a lactancia exclusiva al mes de vida se asoció en forma positiva el haber dado de mamar más de 6 meses previamente, OR 2,91 (IC95% 1,54-5,50). El consumo de alcohol en forma ocasional se asoció a disminución de lactancia exclusiva al mes, OR 0,55 (IC95% 0,32-0,92). El consumo de alcohol produce disminución de la secreción de oxitocina y aumento de la producción de prolactina. Los

cambios de niveles de oxitocina luego del consumo de alcohol producen disminución de la producción de leche y latencia en la eyección láctea. El recién nacido succiona más ávidamente pero consume menor cantidad de leche (120 ml versus 156 ml). Luego del consumo de alcohol por la madre los recién nacidos consumen menor cantidad de leche en las 4 h siguientes. (7)

Recomendaciones del Ministerio de Salud Pública.

Los beneficios de salud materno-neonatal, han dado lugar a la promoción de la lactancia materna a nivel mundial y nacional. En 2003 la Organización Mundial de la Salud, recomendó que de no existir alguna contradicción, los recién nacidos deben ser alimentados exclusivamente hasta los seis meses de vida con leche materna. Nuestro país reconoce los beneficios de la lactancia materna, generando herramientas con el fin de preservar esta práctica. El 21 de abril del 2009 se aprueba la publicación de la Norma Nacional De Lactancia Materna modificando en forma positiva la nutrición y salud de los niños menores de dos años en el marco de los Derechos del Niño y el nuevo Sistema Integrado de Salud. En dicha normas se destaca la promoción en lactancia, educación al personal de salud y a las mujeres. Toda mujer en conjunto con su pareja, tiene el derecho de recibir información brindada por el personal de salud en la etapa prenatal, explicando los beneficios que otorga la lactancia en forma exclusiva y luego de los 6 meses como alimento complementario, con la identificación de los riegos de la implementación de otro tipo de alimentación. Así la madre y su entorno podrán tomar una decisión libre y responsable de cómo alimentar a su hijo. En las maternidades se deberá cumplir las buenas prácticas de alimentación del lactante y el niño/a. (8)

Buenas prácticas de alimentación del lactante y el niño/a en maternidades

Práctica 1: La institución cuenta con una política explícita que promociona, protege y apoya las buenas prácticas de alimentación del lactante y del niño/a pequeño/a y ésta es sistemáticamente puesta en conocimiento de todo el equipo de salud y es accesible a los usuarios.

Práctica 2: El equipo de salud está capacitado para instrumentar esta política.

Práctica 3: Se promociona entre las mujeres embarazadas la suplementación con hierro; la mejora de la alimentación; los beneficios de la lactancia materna; la lactancia materna exclusiva y a libre demanda; las habilidades necesarias para su práctica incluyendo la extracción manual y la conservación de la leche.

Práctica 4: La maternidad respeta la Ley 17.386 de acompañamiento del parto y el equipo de salud ayuda a las madres a estar en contacto piel a piel con su

bebé y a iniciar la lactancia durante la primera hora siguiente al parto. Se practica el alojamiento conjunto durante las 24 horas del día.

Práctica 5: El equipo de salud fomenta la lactancia materna a libre demanda.

Práctica 6: El equipo de salud apoya a las madres en cómo se debe dar de mamar al niño/a y cómo mantener la lactancia, incluso si han de separarse de sus hijos.

Práctica 7: El equipo de salud ofrece a los recién nacidos sólo leche materna sin otro alimento o bebida a no ser que exista una razón médica justificada.

Práctica 8: El equipo de salud no fomenta el uso de mamaderas y chupetes y orienta sobre la interferencia de los mismos en la instalación de la lactancia materna.

Práctica 9: La maternidad respeta y el equipo de salud conoce y aplica el Código de Comercialización de Sucedáneos de la Leche Materna.

Práctica 10: La maternidad cuenta con un sistema de apoyo propio u orienta a la mujer sobre dónde acudir en caso de dificultades con la lactancia luego del alta; fomenta el control oportuno de ella y del recién nacido y los refiere al consultorio más accesible.

CONTRAINDICACIONES DE LACTANCIA E INDICACIONES DE ALIMENTACION CON SUCEDÁNEOS DE LA LECHE MATERNA

Las siguientes son indicaciones médicas aceptables para que un recién nacido reciba líquidos o alimentos adicionados en lugar de leche materna (BPA MSP):

Menor de 1500 g o menor de 32 semanas. Es una contraindicación transitoria. Al iniciarse la via oral, es la leche materna el alimento recomendado en primer lugar.

Niños con hipoglicemia potencialmente severa, no apta de tratamiento por incremento de lactancia materna

Niños con deshidratación grave, u otras situaciones que excluyen el uso de la via oral.

Niños con ciertas enfermedades metabólicas: la galactosemia y la deficiencia primaria congénita de lactasa son contraindicaciones absolutas. En la fenilcetonuria es posible lactancia asociada a leche industrial sin fenilalanina realizando controles de los valores en sangre. En la enfermedad de orina con olor a jarabe de arce, también se puede asociar lactancia y leche industrial especifica para esta metabolopatia

Hijos de madre HIV positiva

Niños cuyas madres padecen enfermedad física o mental severa (ej. Psicosis, eclampsia) que la incapacite para atender a su hijo

Niños cuyas madres deben recibir mediacmentos incompatibles con la lactancia y no pueden ser reemplazados por otros fármacos compatibles (ej. Citostáticos, drogas radioactivas)

Niños cuya madre ha fallecido o han sido abandonados

Hijos de madres que han adoptado la decisión de mamantar

Hijos de madres con consumo problemático de sustancias

Niños con escaso aumento ponderal en el cual se han realizado todas las medidas para aumentar la producción láctea, adecuar la técnica de lactancia y se han descartado otras causas de escaso ascenso ponderal

Instalación de la lactancia

Cuando el feto nace necesita la contención y cuidados de la madre. Mediante un contacto intimo del binomio madre-hijo, el recién nacido está preparado para iniciar la lactancia. Si se coloca al niño en el abdomen materno este repta hasta llegar al seno materno y comienza a succionar espontáneamente. Se recomienda instalar la lactancia lo antes posible, sin importar la vía de finalización de la gestación; ya que inmediatamente del nacimiento el bebe se encuentra más despierto, con instinto de búsqueda y succión del pezón. Prenderse a pecho en la primera hora de vida junto con las tomas frecuentes, sin limitar el tiempo entre cada toma y la duración de la misma, aumenta la producción de leche en la mama y el crecimiento adecuado del niño. Si no es posible instalar la lactancia inmediatamente del parto, no es un impedimento para iniciarla luego. El uso de chupete y biberón durante los primeros seis meses de vida está significativamente asociado con la suspensión de la lactancia y con la interrupción de su exclusividad. En Brasil un estudio con una población de 65 936 niños menores de 1 año, los niños nacidos en Hospitales  Amigo del niño tuvieron una alimentación a pecho 13% mayor a los 2 meses, 8% a los 3 meses y 6% a los 6 meses de los que lo hicieron en otros hospitales. En Hospitales Amigos del Niño usaron mucho menos chupete que se asoció significativamente con menor MAYOR? lactancia. (9) Howard condujo uno de los pocos estudios ramdomizados con el objetivo de valora como el método de alimentación (biberón o vaso) y el uso de chupete repercutía sobre el tiempo de lactancia. Utilizar vaso no mejoró el tiempo de lactancia en la población general pero prolongó el tiempo de lactancia en los recién nacidos que requirieron alimentarse repetidamente o los que nacieron por cesárea con respecto a los que se alimentaron con biberón. El uso de chupete en la primer semana de vida se asoció negativamente con el tiempo de

lactancia. (10) El efecto negativo de la alimentación con biberón o el uso de pacificador puede deberse a una alteración en el patrón de succión cuando se está produciendo el aprendizaje por parte del niño. (11) Pero existen estudios que no demuestran estos efectos negativos y discuten las conclusiones de estos estudios. (12)

Dentro de las exigencias enmarcadas en las Buenas Prácticas de Alimentación del Niño y Lactante sano para los prestadores de servicios de salud como parte del Sistema Nacional Integrado de Salud se encuentran el derecho a estar acompañada en el momento del parto por el esposo, familiar o persona que la mujer designe (Ley 17.386) e instalar la lactancia en la primera hora.

Técnica de alimentación al pecho.

La adecuada técnica de amamantamiento se evalúa según signos de 1) Postura de la madre y el bebé, 2) Como se prende el bebé al pecho materno o succión. (13)

Signos de amamantamiento adecuado Signos de posible dificultad

Postura de la madre y el bebé

Madre relajada y cómoda Hombros tensos inclinados hacia el bebé

Bebé en estrecho contacto con su madre Bebé lejos del cuerpo de la madre

Cabeza y cuerpo alineados frente al pecho Cabeza y cuerpo del bebé no alineados

Lactante

Boca bien abierta Boca poco abierta

Labio superior e inferior evertidos Labios apretados o invertidos

Mejillas llenas y redondeadas al mamar Mejillas hundidas al mamar

Más areola visible por encima del labio superior Más areola por debajo del labio inferior

Movimientos de succión lentos Movimientos de succión rápidos

profundos con pausas

y superficiales

INADECUADO ADECUADO

Posición del cuerpo de la madre y del niño.

La madre debe adoptar una posición cómoda, para alimentar al niño. Si la posición es sentada, la espalda debe estar recta apoyada en el respaldo para evitar molestias en la columna, sin inclinarse hacia adelante o hacia atrás; los brazos y pies apoyados. Se puede colocar un almohadón en el regazo de la madre para facilitar el contacto adecuado entre madre e hijo.El bebe debe colocarse cerca del cuerpo de la madre, colocando el abdomen de ambos en contacto, mirando hacia la madre; la cabeza del niño debe colocarse frente a la mama de la madre reposando en el antebrazo. Se ofrece la mama en forma de C, con el dedo pulgar por encima y los dedos índices y mayor por debajo; no se aconseja en forma de pinza o tijera ya que la presión ejercida por los dedos no permite la liberación de la leche, además de no permitirle al niño tomar bien el pecho al retraer el pezón al tirar hacia atrás la mama. No se aconseja presionar el pecho con el fin que el niño tenga espacio para respirar ya que esto desplaza la posición del pezón y dificulta la succión; al bebe no le falta el aire al mamar. Es fundamental en cualquier postura, la posición adoptada por los labios y la lengua del recién nacido. En cuanto a la correcta succión y eficaz, se observa cuando la madre no siente dolor y el niño libera espontáneamente la mama al estar satisfecho de alimento. Algunos bebes necesitan estímulo para iniciar la succión, como puede ser despertarlo ya que el niño debe alimentarse frecuentemente para lograr una adecuada alimentación y producción de leche por la mama. La estimulación pude ser auditiva al hablare, táctil al realizar contacto con su cuerpo (frotar su espalda, masajear sus manos y pies, mojando sus mejillas con una gasa húmeda).Si la fuerza ejercida en la succión no permite extraer leche, provoca disminución de peso del niño e ingurgitación mamaria en la madre. En estos casos es necesario vaciar la mama, brindarle la leche extraída al niño luego de ofrecerle el pecho.

Tipos de posiciones adoptadas.

Existen diferentes posiciones que puede adoptar el binomio madre-hijo en la lactancia, las cuales cumplan con las pautas para obtener una adecuada colocación al amamantar, evitando complicaciones para la madre y recién nacido.

Posición recostada lateral.

En esta posición la madre y el niño se encuentran recostados en una superficie plana como puede ser la cama, siempre en contacto uno con el otro. Es una posición muy cómoda especialmente durante la noche pues permite descansar y además se evita la molestia de dar el pecho sentada en la cama que dificulta mucho una buena posición; o levantarse de la cama cada vez que alimenta al niño. Es muy utilizada en mujeres que tuvieron cesárea.

POSICION MADONNA O EN CUNA:

Es la posición adoptada por las mujeres en Uruguay en más del 90% de los casos. El lactante se encuentra en el regazo de su madre, mirando hacia la misma; la cabeza, cuello y parte anterior de la espalda del niño se apoya en el antebrazo materno correspondiente a la mama que se va ofrecer. Si es necesario con la mano opuesta la madre sostiene la mama en forma de C. En esta posición la madre debe estar sentada, con la espalda recta y miembros relajados.

Posición de futbol americano o en agarre.

El bebe se coloca de costado o de espalda, flexionado en el brazo y tórax de la madre; la cual sostiene al niño con el antebrazo y mano que corresponde a la mama que va a amamantar. Si es necesario sostiene la mama en C con la mano contraria, con el fin de brindarle estabilidad para obtener un buen acople con la boca del niño al realizar los movimientos de succión.

Posición de caballito cruzado.

El niño enfrentado a su madre se coloca de costado; la cabeza, cuello y extremo superior de la espalda se apoya en la palma de la mano y antebrazo materno contrario a la mama que se le va ofrecer al niño. La mano contraria sostiene la mama si es necesario, siempre en forma deC.

Situaciones especiales

Gemelaridad

Para lograr una lactancia exitosa es fundamental apoyar a la madre dado que ellas están sobreexigidas, pero alimentar exclusivamente a pecho a los gemelares es posible. Se aconseja en lo posible dar de mamar en simultáneo a ambos bebés para ahorrarle tiempo a la madre.

Fig. Amamantamiento en simultáneo

Prematurez

Debemos transmitirle a la madre, la importancia del ordeñe lo más precozmente posible y mantenido (aunque en muchos casos la alimentación no sea posible por un tiempo prolongado), dado que cuando se inicie la via oral, lo mejor será hacerlo con la leche de su mamá.

Tecnica de extraccion y conservación de leche.

La extracción de leche se puede realizar de dos maneras: en forma manual y de forma mecánica (bombas). (15)

Extracción manual.

Se requiere un lugar tranquilo, un tiempo de 15 a 20 minutos y un envase de plástico o de vidrio. No se requiere esterilidad. Realizar lavado de manos previo a la extracción.

Primero se realiza masaje circular de la mama, seguido de otro desde arriba hacia la areola, estimulando suavemente la areola y los pezones para desencadenar el reflejo eyecto lácteo antes de comenzar a extraerse la leche.

Tomar el envase limpio de plástico o vidrio. Colocar el pulgar por arriba y el índice por abajo en el borde externo de la areola, mantenerlos fijos y no deslizarlos sobre la piel

Compresión rítmica hacia las costillas con los dedos abiertos, juntándolos hacia el pezón, con la frecuencia que usaría el niño al mamar. Al principio aparecerán gotas y luego saldrán chorros de leche.

Rotación de la posición de los dedos alrededor de la areola para vaciar todas las áreas. Alternar la mama cuando disminuya el flujo de leche (Aprox. 5-7 minutos después del inicio de la salida de la leche) y repetir el masaje y el ciclo varias veces (cada ciclo es de una duración levemente menor).

Extractores manuales de leche.

1. Los extractores de bocina el único beneficio probable sería su costo, por lo demás son los que más dañan el pecho. Son difíciles de limpiar por el componente de goma que sirve para producir presión negativa y no sirven para guardar la leche extraída. No son recomendables.2. Los extractores de jeringa o cilindro se componen de dos cilindros de plástico que al moverse uno dentro del otro como un émbolo hacen vacío. La leche se va recogiendo en un recipiente inferior plástico transparente. Son fáciles de limpiar y a algunas madres les da buenos resultados. Su precio es accesible.3. Los extractores tipo pistola crean vació al apretar el gatillo. La leche cae en un recipiente inferior que la mayoría de las veces es el recipiente de un biberón por lo cual la leche se puede conservar allí. Son fáciles de usar y dan buenos resultados. Su costo es intermedio a alto.

4. Los extractores mini eléctricos o a pilas con las pilas recién cargadas pueden dar buenos resultados. Tienen un alto consumo lo cual aumenta el costo de mantenimiento. Su receptáculo es similar a los anteriores, son fáciles de usar y de limpiar. En general más caros que los anteriores5. Los extractores eléctricos son eficaces para la extracción de leche, fáciles de usar y limpiar. Algunos pueden extraer ambas mamas a la vez. Se pueden comprar o alquilar. Son los más caros (15)

Transporte de la leche

Si la madre necesita trasladar la leche de la casa a otro lugar o al trabajo, es recomendable que mantenga la temperatura de la leche fresca. Puede utilizar un bolso térmico con un gel refrigerante en su interior que se puede adquirir en comercios o supermercados que vendan artículos de camping. Si necesita mantener la leche fresca por tiempo prolongado puede colocarla en un refrigerador, pero los bolsos térmicos con gel refrigerante sirven por algunas horas.

Conservación de la leche

Tanto al extraerse la leche como al tener que manipularla es fundamental el lavado de manos. Los recipientes para extracción y conservación pueden ser de plástico o vidrio. Deben ser bien lavados con agua y jabón. No se requiere la esterilidad. Existen bolsas plásticas en venta para guardar la leche. Como con todo material biológico es importante mantener la cadena de frío. Es preferible dar al bebé leche fresca recién extraída y no la congelada siempre que sea posible. La leche debe congelarse si no se va a utilizar en horas y guardarla en pequeñas cantidades entre 50 y 100cc o la que el niño necesite en cada toma.Se etiqueta la leche con la fecha de la extracción para saber cuánto tiempo la puede utilizar y descongelar siempre la leche más antigua. Al descongelarla removerla para que se homogenice. Se puede mezclar leche recién extraída con la congelada en el momento para completar una toma antes de dársela al bebé. También se puede juntar de varias extracciones antes de congelarla, respetando los tiempos de conservación para completar una medida antes de congelarla. Una vez descongelada la leche no se debe volver a congelar.

¿Cómo se descongela y se calienta la leche?

Se recomienda descongelar la leche en forma gradual pasándola del freezer al refrigerador el día antes del uso. Si es necesario descongelarla más rápido poner agua a calentar, sacarla del fuego y colocar el envase de leche dentro del agua caliente. La leche es consumida por el niño/a a temperatura corporal por lo cual no se debe entibiar más allá de eso.

Tiempo de conservación

La leche puede mantenerse a temperatura ambiente por 8-12 horas, en el refrigerador (no en la puerta) 72 horas, en el congelador del refrigerador por 14 días. En el freezer a -20°C por 3 meses, aunque algunos autores extienden el plazo a 6 meses. Luego de descongelada en forma gradual solo se puede

mantener por 4 horas a temperatura ambiente y 1 día dentro del refrigerador. Si fue necesario descongelarla rápido con agua caliente solo se puede utilizar en esa toma a temperatura ambiente y por 4 horas en el refrigerador. Es importante no usar el microondas porque destruye componentes vivos de la leche y como la temperatura es irregular, puede parecer fría, pero quemar al niño.

¿Cuánta cantidad de leche necesita el bebé?

Esta es una guía para el cuidador y para no sobre alimentar al niño porque siempre es importante que el niño se auto regule y reciba la alimentación a libre demanda. La cantidad de tomas promedio diarias es en la primera semana 6 a 10 tomas, entre la semana y el mes 6 a 8 tomas, de 1 a 3 meses 5 a 6 tomas, de 3 a 6 meses 4 a 5 tomas, de 6 a 9 meses 3 a 4 tomas y de 8 a 12 meses 3 tomas. Con la leche extraída puede necesitar volúmenes menores en aquellos niño/as que tienden a esperar a la madre y sacan la mayoría de sus requerimientos directamente del pecho durante las horas en que la madre está en la casa. Por el contario en otros casos el llanto, la ansiedad o la necesidad de succión puede interpretarse como hambre y conducir a sobre alimentación. Habitualmente a los 2 meses se necesita de 120-150 ml de leche extraída, la que llegaría a un máximo de 180-200 ml a los 6 meses. (15)

Problemas frecuentes durante la lactancia.

La postura correcta del binomio y un buen acople al pecho, generalmente son la base de un amamantamiento exitoso. Dado que con frecuencia un mal posicionamiento o a un agarre defectuoso pueden conducir a problemas en la instauración o el mantenimiento de la lactancia conviene prestar una atención adecuada a esto pues muchos de ellos pueden prevenirse, y otros requieren un control más frecuente para su tratamiento y corrección.

Problemas psicosociales.

En éstos se encuentran la falta de apoyo ya sea por medio del personal de la salud o de la familia con especial énfasis en adolescentes y mujeres sin pareja actual o en situación de abandono. Es de vital importancia detectar en forma precoz cualquier signo de depresión y ansiedad materna para actuar en ellos en forma oportuna. La depresión materna es un factor que se asocia fuertemente con el abandono de la lactancia. (9, 16)

Alteraciones del pezón.

Los pezones umbilicados o con alteración de su forma pueden conducir a dificultad de la alimentación a pecho. Los pezones umbilicados, con alteraciones anatómicas o variaciones en el color de la piel del pezón y la

areola se asocian a trauma del pezón, dolor y grietas.

Fig. Pezones umbilicados

Dolor.

El dolor es el síntoma de la mayoría de los problemas del amamantamiento. En los primeros días de iniciada la lactancia generalmente existe un poco de dolor, que se presenta al iniciarse la lactada y se alivia en su trascurso. Para disminuir el dolor, antes de la toma se puede realizar masaje, tratando de extraer un poco de leche. El masaje al calentar la zona y llenar de leche los conductos galactóforos, evita el dolor por la succión en vacío. Debe observarse que la técnica sea adecuada. El dolor permanente corresponde siempre a una alteración a corregir, sea de técnica u otra causa. Los factores más asociados al dolor son la forma en que se presenta el pecho y la fuerza de succión del niño, pero en muchas ocasiones la corrección de la postura no es suficiente para calmar el dolor. Otra causa es la micosis.

Grietas del pezón.

El trauma y las grietas en el pezón se reporta en una incidencia de 34% a 96% y hasta un tercio de las mujeres que presentan estas complicaciones cambian la forma de alimentación de sus hijos en las primeras 6 semanas de vida. (17) En un estudio realizado en Uruguay se reportó una incidencia de 41% de grietas en el pezón. (18) Las grietas son al inicio heridas superficiales, pueden ser efecto del acto normal de mamar, o de una técnica defectuosa de lactancia. A partir de finas fisuras, se desarrollan a veces grietas y surcos profundos, con revestimiento untuoso, en algunos casos adquieren el aspecto de una vesícula que puede ulcerarse o evolucionar hacia la curación en pocos días. Cuando sangra, se puede cubrir de una costra y en la siguiente lactada por la succión del niño, puede desprenderse y quedar al descubierto. Las grietas suelen aparecer a los pocos días de iniciada la lactancia y pueden presentarse en uno o en los dos pechos. En la mayoría de los casos, la causa subyacente es una mala técnica de amamantamiento, que puede prevenirse o corregirse más fácilmente si se detecta de forma precoz. El agarre defectuoso origina las

grietas al traumatizar el lactante el pezón con sus encías o al comprimirlo con la lengua contra el paladar duro. Cabe destacar que existen predisposiciones en mujeres rubias, en pelirrojas de piel delicada y con alteración del pigmento en el pezón o la areola. Existen estudios científicos que demuestran que el uso de pacificadores (chupetes) y la alimentación con biberón se asocian a grietas. La ingurgitación mamaria se asocia a la presencia de grietas pero no está demostrado si es causa o consecuencia de éstas. La prevención y el tratamiento se realizan con las siguientes medidas. Al ducharse lavar el pecho solo con agua. Es importante evitar jabones, alcohol u otros productos que resecan la piel. No es necesario lavar los pezones antes de las tomas. En caso de grietas no existe evidencia científica que las cremas mejoren la evolución y son difíciles de quitar antes de dar el pecho al bebé. Lo mejor es aplicar unas gotas de la propia leche sobre el pezón y la areola después de las tomas y dejar que los pezones se sequen al aire. Para prevenir el dolor y trauma en el pezón se demostró la eficacia de las compresas de agua tibia. El uso de pezoneras de silicona no es recomendable, pues confunden la succión del bebé y actúan como barrera, de forma que el pecho de la madre no recibe suficiente estímulo. Siempre hay que tener presente la posibilidad de infección. El dolor punzante, muy intenso, que penetra hacia el interior del pecho sugiere infección por Cándida.

Fig. Grietas del pezón

Congestión mamaria o ingurgitación.

Ingurgitación se define como sensación de plenitud, pesadez y dolor leve con distención usualmente en los primeros días de iniciada la lactancia y es causada por distención vascular cuando se produce la bajada inicial de leche. (19) Es producida por los alvéolos lácteos distendidos por leche que produce una compresión de los conductos que están alrededor con compresión secundaria vascular y linfática. Algún grado de distención mamaria en el

segundo estadio de lactogénesis es considerado normal y se debe instruir a la medre de esta situación. La ingurgitación mamaria ocurre entre el segundo y quinto día post parto pero las dos terceras partes de las mujeres lo refieren al quinto día o hasta el décimo día. En la mayoría de las pacientes es moderada y se asocia a que se retarda el inicio de lactancia efectiva en las primeras 48 h. Se consideran como factores predictores la realización de cesárea que retarda el inicio de los síntomas uno o dos días y el antecedente de cirugía mamaria. La ingurgitación mamaria puede asociarse a un leve ascenso de temperatura corporal pero si la fiebre es elevada, acompañada de eritema y síntomas sistémicos como mialgias debe considerarse el diagnóstico de mastitis. La mastitis afecta una sola mama o un segmento mientras que la ingurgitación es difusa, bilateral y no se asocia a eritema. La prevención de la ingurgitación mamaria es importante. Se realiza indicando a las mujeres que deben amamantar de una mama hasta vaciarla y alternar las mamas en cada alimentación. Los masajes luego de la lactada en los primeros 4 días post parto reduce la severidad de la ingurgitación. El tratamiento adecuado asegura una lactancia exitosa y se basa en el ordeñe frecuente y vaciado de la mama.

Micosis.

Es la infección producida generalmente por Cándida Albicans, en la zona del pezón y de la areola, la cual adquiere un color rosado brillante. Pude presentar dolor intenso, prurito y sensación quemante en la zona. El tratamiento consiste en la administración de antimicóticos locales a la madre (pezón y areola) y al niño (boca), luego de cada mamada durante 10 días.

Mastitis.

La mastitis es una complicación frecuente reportada entre el 3% y 20%. La mayoría se presenta en las primeras seis semanas pero puede ocurrir en cualquier momento mientras se amamanta. Se produce tensión, calor, edema y rubor localizado en un área asociada a temperatura mayor a 38.5 ° C y síntomas sistémicos. La presencia de rubor, calor y edema localizado no necesariamente se asocia a infección y se debe a bloqueo de conductos lácteos. Puede considerarse la ingurgitación, la “mastitis no infecciosa” y la mastitis con infección como una evolución natural y continua si no se toman medidas. Son factores predisponentes de mastitis las grietas en especial si existe colonización por Stafilococo Aureus. También se asocian la estasis láctea debida a dificultades de técnica, mala succión y destete precoz, presión intensa sobre el seno por ropa interior muy ajustada, fatiga y malnutrición materna. El tratamiento empieza con el vaciado efectivo de la mama. Se debe mantener la lactancia en forma más frecuente y efectiva. Cuando el dolor es muy intenso se debe indicar el ordeñe y almacenamiento de la .leche de la mama afectada y mantener la alimentación de la otra. Como no se drena bien la zona del absceso por obstrucción de conductos se debe realizar masajes

sobre la zona mientras se amamanta u ordeña. Antes de comenzar la alimentación se debe aplicar calor local y masajes para facilitar la salida de la leche. Luego de la alimentación se deben aplicar compresas frías para reducir el edema y el dolor. El ingreso al hospital debe considerarse en casos que la mujer se encuentre extremadamente enferma o carezca de soporte en su casa. La internación debe ser conjunta con el bebe para mantener la lactancia. En la mastitis es imprescindible el tratamiento farmacológico, a pesar de que muchas mujeres que amamantan se resisten a ingerir fármacos. Se debe realizar analgesia con un antiinflamatorio como ibuprofeno vía oral. El ibuprofeno no se detecta en la leche con dosis diarias inferiores a 1,6 g. Si luego de 12-24 h de tratamiento conservador o la mujer está con elementos tóxicos se debe comenzar con antibióticos. Para comenzar el tratamiento la cefalexina es una buena opción cada 6 horas vía oral. La presencia de absceso requiere drenaje quirúrgico.

Fig. Mastitis

Situaciones clínicas

Madre de 16 años, primigesta. Embarazo bien controlado sin complicaciones, cesárea por desproporción fetopélvica a las 39 semanas. Anestesia raquídea, RAM intracesárea, LAC. Se obtiene un RN de sexo masculino, PN 3200 g, L:49 cm, PC: 36 cm. Apgar 9/10. Pasa a alojamiento conjunto. A las 4 hs de vida la madre refiere que todavía no tiene leche y que el bebé succiona pero queda hambriento. Usted como médico:

¿Qué conducta adoptaría?

¿Que le explica a la madre?

¿En que condiciones debería hablar con ésta madre?

Usted es el médico de una sala de alojamiento madre hijo. La enfermera le consulta porque un RN de 30 hs de vida, hijo de una madre de 23 años primigesta presenta un vómito con estrías de sangre. Al inspeccionar a la madre, usted detecta que presenta grietas del pezón. Ella refiere estar muy dolorida. El examen físico del recién nacido es normal.

¿Qué conducta tomaría con la madre y con el RN?

¿Qué haría con respecto a la alimentación de éste RN?

¿Como le explicaría a la madre?

Maria es una madre de 18 años, secundigesta. Tiene como antecedente consumo problemático de pasta base de cocaína. Está cursando 37 semanas de gestación, 8 controles, sin complicaciones. Refiere el último consumo a las 11 semanas. Ingresa en trabajo de parto. REM 2 hs. PV en cefálica. RN de SF, PN 2900 g, L: 47 cm, PC:34 cm, Apgar 8/9

¿Que conducta tomaría como médico con el binomio madre-hijo?

¿Qué alimentación le indica al bebé?

¿Realizaría algún examen paraclínico?

Thiago es un pretérmino severo de 30 semanas que tiene actualmente 14 hs de vida y se encuentra en CTI en AVM. Su madre se encuentra en sala de puérperas. Se encuentra angustiada porque no puede alimentar a su bebé. Usted es el médico que está atendiendo a ésta madre

¿En que momento le sugeriría que comience el ordeñe?

¿Cómo le aconsejaría que extrajera la leche?

¿Qué precauciones debe tener con respecto al almacenamiento y transporte de la leche?

Bibliografía

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page/index.es.shtml7. Organización Panamericana de la Salud www.paho.org/default_spa.htm8. UNICEF www.unicef.org/spanish9. Red Uruguaya de Apoyo a la Nutrición y Desarrollo infantil

www.ruandi.org.uy