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Absceso Hepático AmebianoClínica Aplicada#60-65
Caso clínico:
Paciente masculino de 34 años de edad
Refiere iniciar padecimiento hace aproximadamente 4 días con mialgias, artralgias, escalofríos, sudoración nocturna, motivo por el cual acude con facultativo, quien le da tratamiento por infección de vías aéreas superiores a base de penicilina y cataflan.
Hace 1 día inicio con dolor súbito punzante en hipocondrio derecho, el cual se exacerbo con la ingesta de alimentos (no especificados).
APNP: Tabaquismo durante 15 años, irregular (7
cigarrillos/día. Alcoholismo desde los 15 años, ocasional;
desde hace 4 años, 3 veces a la semana (3 copas).
APP Refiere dermatosis en cara, reste de
antecedentes negados.
AHF Abuela paterna finada por pancreatitis
EXPLORACION FISICA TA: 130/90 mmHg FC: 86 x’ FR: 22 x’ T: 38.5°c Peso: 87.100 kg Talla: 1.72 cm
Paciente consciente, orientado, en regular estado de hidratación, con buena coloración de piel y tegumentos.
Campos pulmonares con hipoventilación basal derecha, RsCs rítmicos de buena intensidad, sin ruidos agregados.
Abdomen globoso a expensas de panículo adiposo de 9 cm, blando, deprecible, doloroso a la palpación de hipocondrio derecho, no se palpan masas ni visceromegalias, ruidos peristálticos presentes, puño percusión hepática (+), no hay datos de irritación peritoneal.
Extremidades y columna vertebral sin alteraciones.
BIOMETRIA HEMATICA
Leucocitos 19.70
Eritrocitos 4.95
Hb 15.6
Hto 46.1
VGM 93.1
HCM 31.5
CMHbC 33.9
Segmentados 88%
Linfocitos 11%
Monocitos 0
Eosinofilos 0
Basófilos 0
Plaquetas 229.00
QUIMICA SANGUINEA
Glucosa 105 mg/dl
Urea 21 mg/dl
Creatinina 1.3 mg/dl
VSG: 40 mm/h (3-5) SEROAMIBA: (+) 1:256 (8-64)
PERFIL HEPATICO
Bilirrubina total 0.8 (0.3-1.3)
Bilirrubina directa 0.6 (0.1-0.5)
Proteínas totales 6.5 (6.4-8.2)
Albumina 3.5 (3.9-5)
Globulina 2.1 (1.5-3.2)
Fosfatasa alcalina 125 (37-193)
TGO 18 (15-40)
TGP 11 (4-44)
GABINETE
Definición
El absceso hepático amebiano (AHA) es la infección extraintestinal por Entamoeba histolytica que suele afectar con mayor frecuencia al hígado.
Anatomía
Etiología
Entamoeba histolytica es un protozoo parásito anaerobio con forma ameboide, como su nombre lo indica, dentro del género Entamoeba.
Tiene varias formas: Trofozoito Quiste Metaquiste
Etiología
Trofozoíto: es la forma activamente móvil de la
especie. Núcleo con cariosoma central & cromatina
en la periferia del núcleo.
Forma magna: tipo de trofozoíto muy patógeno,
causante de la disentería amebiana. Vive en los
tejidos del intestino. Pseudópodos
Forma minuta: trofozoíto no patógeno, forma
natural de Entamoeba histolytica, que mide de 10 a
20 μm y no ingiere glóbulos rojos. Vive en la luz
intestinal como comensal.
Etiología
Quiste: forma infectante. Contiene de 1 a 4 núcleos.
Son de forma redondeada, refringente con una
membrana. En el citoplasma, cuerpos cromatidales.
Metaquiste: tienen las mismas características que los
quistes, por derivarse de estos durante el proceso de
desenquistamiento en la luz del colon proximal. Son los
metaquistes los que darán origen a los trofozoítos, por lo
que tienen una membrana más irregular y delgada que
un quiste.
Etiología
La transmisión se efectúa por alimentos y
agua contaminados, los manipuladores de
alimentos o insectos como las moscas. La
transmisión tiene lugar sobre todo por
contacto fecal-oral.
Epidemiologia
Afecta más al hombre.Mayor incidencia de los 30 a 60
años (4ta. década).
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La amibiasis es más frecuente durante el primer año de vida. Por el contrario, en el absceso hepático la ocurrencia es mayor en los extremos de la vida. La letalidad ha mostrado una tendencia al descenso constante.
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La amibiasis invasora constituye un problema todavía de salud pública en determinadas áreas de América Latina, se calcula que el 10% de la población mundial está infectada por E. Histolytica.
La mayor parte de las infecciones se producen en áreas de clima frío, templado y tropical, pero en este último es más frecuente.
En cuanto a la edad se ha encontrado mayor frecuencia en escolares y preescolares, siendo menor en lactantes.
La transmisión se efectúa por alimentos y agua contaminados, los manipuladores de alimentos o insectos como las moscas. La transmisión tiene lugar sobre todo por contacto fecal-oral.
Cuadro clínico La presentación clínica inicia con un
cuadro brusco de dolor en la parte superior del abdomen, acentuado y persistente, se irradia a la región escapular o al hombro derecho, hepatomegalia y fiebre.
Aumentando con la tos, con la respiración profunda o cuando el paciente está acostado sobre el lado derecho.
Cuando el absceso se localiza en el lóbulo izquierdo, el dolor se percibe sobre todo en el epigastrio.
La fiebre varía entre 38 a 40°C y con frecuencia tiene un patrón en agujas
En la exploración física se encuentra un paciente pálido, emaciado, con hepatomegalia dolorosa.
La digito presión intercostal y la puño-percusión del área hepática son dolorosas.
Fisiopatologia
Diseminación por vía porta o continuidad. La E. histolytica debe su nombre a su
capacidad para destruir los tejidos Trofozoítos se adhieran a las células epiteliales
y a las células inflamatorias de la respuesta inmune mediante una lectina de adherencia
Fosfolipasas amibianas y otra indirecta en la que intervienen citolisinas leucocitarias resultantes de la lisis de leucocitos por las amebas
Microfilamentos ameba Iones de calcio, y una fosfolipasa A
calcio-dependiente Los ésteres de forbol y la proteína-
cinasa Enzimas proteoliticas la catepsina B,
una proteinasa ácida, colagenasa y protinasa neural
Los leucocitos polimorfonucleares aumentan el daño a los tejidos. El absceso hepático amibiano es la
complicación extraintestinal más común de la amibiasis
El síntoma más común es un dolor sordo en el cuadrante superior derecho que se puede irradiar al hombro
Abceso color café amarillento, que después toma un color anaranjado que se asemeja a la salsa de anchoas.
LABORATORIO
BHC Pruebas Serológicas PFH Inmunología (VSG) Aspiración ?
BHC BIOMETRIA HEMATICA
Leucocitos 19.70 (4,000-10,000) *
Eritrocitos 4.95 (4,5- 5,7 x 10)
Hb 15.6 15.6 (13-17)
Hto 46.1 (42- 54%)
VGM 93.1 (80-100)
HCM 31.5 (27-32)
CMHbC 33.9 (32-35)
Segmentados 88%
Linfocitos 11%
Monocitos 0
Eosinofilos 0
Basófilos 0
Plaquetas 229.000 (150,000- 40,000)
SEROLOGÍA
Capaz de distinguir entre amebas patógenas y no patógenas.
90% Diferenciar entre infección previa y actual.
* Hemoaglutinación indirecta (HAI),
indirecta (IFA) y ELISA. Negativa al inicio de la presentación
aguda del absceso hepático, se vuelve positiva a los 7-10 días.
Complicaciones:
Sobreinfección 2,5%.
Comunicación a: Bronquios Pleura Pared torácica Cavidad abdominal Pericardio
Puede sufrir complicaciones del tipo del drenaje a cavidades vecinas (abdominal, pleural y pericárdica), lo que hace que el pronóstico sea más sombrío.
Si drenaje se efectúa a cavidad abdominal, se
desarrolla: Dolor intenso y difuso de aparición brusca Abdomen en madera Distensión abdominal Datos de oclusión intestinal
Si el absceso drena a cavidad pleural, se desarrollara :
Insuficiencia respiratoria (dependiendo de la cuantía del pus drenado)
Tos irritativa Disnea Polipnea Hipomotilidad del hemitórax Disminución en el murmullo vesicular
Si el drenaje se efectúa a cavidad pericárdica, las manifestaciones van a ser de un taponamiento cardíaco:
Disnea Ortopnea Datos de ICCV (ingurgitación yugular,
disminución en la intensidad de los ruidos cardíacos, taquicardia y precordio hiperdinámico.
ECG (disminución del voltaje) Rx de tórax (silueta cardiaca En garrafa)
Pronostico: BuenoSin tratamiento, el absceso puede romperse y
diseminarse a otros órganos, y llevar al paciente a la muerte.
Las personas que reciben tratamiento tienen una probabilidad muy alta de curarse por completo o de presentar únicamente complicaciones menores.
Factores de mal pronóstico
Múltiples abscesos.Volumen del absceso > 500 ml.Derrame pleural derecho o elevación del hemidiafragma.
Encefalopatía.Bilirrubina > 3,5 mgrs / dl.Albúmina < 2 grs /dl.Hb < 8 gr/dlDiabetes Mellitus.
PFH- Aminotransferasas, FA y GGTP pueden
encontrarse normales o ligeramente elevadas.
- < 10% presenta elevación de las bilirrubinas.
PERFIL HEPATICO
Bilirrubina total 0.8 (0.3-1.3)
Bilirrubina directa 0.6 (0.1-0.5)
Proteínas totales 6.5 (6.4-8.2)
Albumina 3.5 (3.9-5)
Globulina 2.1 (1.5-3.2)
Fosfatasa alcalina 125 (37-193)
TGO 18 (15-40)
TGP 11 (4-44)
Inmunología
Elevación VSG >30
Aspirado Color café rojizo “achocolatado”. Material cultivado (-) Formas amebianas
GABINETE Rx. De tórax TAC Ultrasonido
Rx.
TAC
• Únicos• Redondos
u ovalados.
• Localización
Ultrasonido
Sitio Volumen
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES Absceso hepático piógeno Colecistitis Aguda Neoplasias
Absceso Hepático Piógeno
Colección localizada de pus en el hígado, resultante de cualquier proceso infeccioso con destrucción del parénquima y el estroma hepático.
Se debe a una infección polimicrobiana por gémenes aerobios gramnegativos y anaerobios grampositivos.
E. Colli, Klebsiella.
Tratamiento
Pilar terapéutico: Tratamiento farmacológico antiamebiano.
La punción dirigida o drenaje laparoscopico , y el manejo quirúrgico solamente cuando estos estén indicados.
Droga de elección Metronidazol. Dosis: 30-50mg/kg/día o 750mg VO 3 veces
al día por 10 días.Este medicamento tiene una tasa de curación
del 90%, y evidencia de mejoría clínica incluso en los 3 a 5 primeros días del tratamiento.
Si existe intolerancia…
Fármacos como el tinidazol y ornidazol pueden ser utilizados como segunda línea a dosis de 60mg/kg/día, máximo 2gr por diez días .
Otra opción es la Nitazoxanida cuando existe intolerancia a los imidazoles .
La enzima alcohol deshidrogenasa que posee la E. Histolytica es dependiente de hierro y actúa en la cascada glucolítica del parásito, se sugiere la ingesta de alimentos ricos en hierro en conjunto con el tx de imidazoles.
Drenaje percutáneo Falla del tratamiento
médico, después de 3 a 5 días de tratamiento, con persistencia de síntomas como dolor y fiebre.
Ante inminencia de ruptura
Complicaciones pleuropulmonares.
En abscesos de lóbulo izquierdo que se asocian a alta mortalidad.
Drenaje rediológicamente guiado ha probado ser simple y efectivo, tiene rangos de éxito entre 80 y 87%.
El drenaje laparoscópico combinado con antibioticoterapia es un alternativa qx. Segura y factible, ya sea como indicación primaria en pác. Seleccionados o posterior al fracaso del drenaje percutáneo.
Dejando a la laparotomía solo para casos en los que se sospeche de ruptura de absceso a cavidad peritoneal o cuando no haya recursos para punción percutánea.
Complicaciones:
Sobreinfección 2,5%.
Comunicación a: Bronquios Pleura Pared torácica Cavidad abdominal Pericardio
Puede sufrir complicaciones del tipo del drenaje a cavidades vecinas (abdominal, pleural y pericárdica), lo que hace que el pronóstico sea más sombrío.
Si drenaje se efectúa a cavidad abdominal, se
desarrolla: Dolor intenso y difuso de aparición brusca Abdomen en madera Distensión abdominal Datos de oclusión intestinal
Si el absceso drena a cavidad pleural, se desarrollara :
Insuficiencia respiratoria (dependiendo de la cuantía del pus drenado)
Tos irritativa Disnea Polipnea Hipomotilidad del hemitórax Disminución en el murmullo vesicular
Si el drenaje se efectúa a cavidad pericárdica, las manifestaciones van a ser de un taponamiento cardíaco:
Disnea Ortopnea Datos de ICCV (ingurgitación yugular,
disminución en la intensidad de los ruidos cardíacos, taquicardia y precordio hiperdinámico.
ECG (disminución del voltaje) Rx de tórax (silueta cardiaca En garrafa)
Pronostico: BuenoSin tratamiento, el absceso puede romperse y
diseminarse a otros órganos, y llevar al paciente a la muerte.
Las personas que reciben tratamiento tienen una probabilidad muy alta de curarse por completo o de presentar únicamente complicaciones menores.
Factores de mal pronóstico
Múltiples abscesos.Volumen del absceso > 500 ml.Derrame pleural derecho o elevación del hemidiafragma.
Encefalopatía.Bilirrubina > 3,5 mgrs / dl.Albúmina < 2 grs /dl.Hb < 8 gr/dlDiabetes Mellitus.
Bibliografía http://www.cenetec.salud.gob.mx/
descargas/gpc/CatalogoMaestro/432_GPC__Absceso_hepatico/GER_Absceso_hepxtico_amebiano.pdf