acv dra s escudero

Algoritmo de Manejo del Accidente Cerebrovascular

NUEVAS GUIAS DE LA RESUCITACION

CONSENSO 2005

Dra. SONIA ESCUDERO VIDALMédico AnestesiólogoMiembro del Consejo Peruano de Reanimación

“ El stroke isquémico provoca muerte y discapacidad en todo el mundo. En EEUU está entre las tres

primeras causas de mortalidad, y es la principal causa de discapacidad prolongada; aproximadamente

750.000 strokes ocurren al año, con una mortalidad anual superior a 150.000 pacientes.”

PANORAMA

Thomas Brott, Julien BogousslavskyTreatment of acute ischemic strokeNEYM 2000 343 (10): 710-720

NUEVAS GUIAS DE LA RESUCITACION CONSENSO 2005

CLASIFICACION

• Trombosis cerebral.

• Embolia cerebral.

• Hemorragia Intracerebral. ( HIC)

• Hemorragia subaracnoidea. ( HSA)

85%


• El ABC.

• Reconocer los signos de que es un ACV

• Escala prehospitalaria de Cincinnati.

• Controlar signos vitales

• Determinar tiempo de evolución.

• Obtener la mayor cantidad de datos clínicos.

• Organizar el traslado hacia el lugar adecuado, con aviso previo y en la mejor condición posible (signos vitales,vía EV, etc).

Prioridades Prioridades prehospitalariasprehospitalarias


•• DETECCIDETECCIÓÓNNIdentificación Rápida. ¿Candidato a Trombolisis?.

•• DESPACHODESPACHOEvaluación Rápida (con notificación previa de llegada).

•• DERIVACIDERIVACIÓÓNNTraslado al Centro Referencial.

ACV en el ACV en el PrePre HospitalarioHospitalario


• Menos del 10% de las víctimas de ACV recibió algún tipo de información (signos y síntomas) previa al evento.

• Los ACV son INDOLOROS y de comienzo silencioso.- Debilidad facial.- Leve problema al hablar o comer.- Mareos ligeros.

• Los signos pueden ser más severos:- Parálisis de una extremidad.- Vértigo incapacitante.- Pérdida del estado de conciencia.

• Los signos y síntomas leves pueden pasar inadvertidos para el paciente, los familiares y amigos.

1. DETECCION1. DETECCIONNUEVAS GUIAS DE LA RESUCITACION CONSENSO 2005

2. DESPACHO2. DESPACHO

• Acceso a un servicio médico de urgencias.• En sospecha de un ACV no llame a su médico de cabecera y

menos a un especialista, perderá minutos valiosos!!!.• El traslado del pacientes por sus familiares demora más que

el traslado por un servicio médico de urgencias competente.• Aunque se requiere experiencia, un operador desde una

central de urgencias puede identificar los signos de alarma y brindar el apoyo y orientación a los espectadores.

• Es recomendable usar protocolos para identificar los signos de alarma.

• Poco más del 50% de operadores identificaron pacientes con ACV.


3. DERIVACION3. DERIVACION

•• Objetivos:Objetivos:•• Identificar rIdentificar ráápidamente los signos y spidamente los signos y sííntomas ntomas

que indican un ACV.que indican un ACV.•• Apoyar las funciones vitalesApoyar las funciones vitales•• Trasladar rTrasladar ráápidamente a la vpidamente a la vííctima a un centro ctima a un centro

receptor apropiado.receptor apropiado.•• Notificar la llegada del paciente al centro que lo Notificar la llegada del paciente al centro que lo

recibirrecibiráá..


Acciones CrAcciones Crííticas en el ticas en el PrePreHospitalarioHospitalario

• Reconocer los signos de un TIA y un ACV.• Efectuar un examen neurológio rápido:

– Escala Pre Hospitalaria de Cincinnati.– Escala de Investigación de ACV de Los Angeles.

• Determinar (*) la hora de comienzo de los síntomas.• Trasladar rápidamente al paciente a un Centro de Stroke.• Evaluar y apoyar la función cardio-respiratoria.• Determinar el nivel de Glucosa y dar tratamiento.(*).• Notificar precozmente al hospital receptor de la posible

víctima de ACV.


Escala Escala PrehospitalariaPrehospitalaria parapara Stroke Stroke (Cincinnati)(Cincinnati)

3 Componentes:• Asimetría Facial (pida al paciente que

le muestre sus dientes y sonría).• Déficit Motor (pida al paciente que

extienda los brazos, palmas abajo y con los ojos cerrados.

• Hablar (pida al paciente que repita):

“Tu no puedes enseñar a un viejo perro nuevos trucos”


DetallesDetalles de la de la AsimetrAsimetrííaa FacialFacial

4321


DetallesDetalles del del DDééficitficit MotorMotor


Siglas ImportantesSiglas Importantes

•• NINDS =NINDS = NationalNational InstitutesInstitutes ofof NeurologicalNeurologicalDisordersDisorders andand strokestroke. (Instituto Nacional de . (Instituto Nacional de TranstornosTranstornos NaurolNaurolóógicosgicos y Accidente y Accidente CerebrovascularCerebrovascular de EUA).de EUA).

•• LAPSS =LAPSS = Los Los AngelesAngeles PrehospitalPrehospital StrokeStrokeScreenScreen. ( La Investigaci. ( La Investigacióón n PrehospitalariaPrehospitalariade Accidente de Accidente CerebrovascularCerebrovascular de Los de Los AngelesAngeles).).


Escala LAPSSEscala LAPSS

• Evaluación de síntomas neurológicos agudos, no comatosos, no traumáticos.

• 6 Criterios.• Sensibilidad de 93%.• Especificidad de 97%.• Recuerde:• “Aunque el paciente no cumpla todos

los criterios, puede estar sufriendo un ACV”.


CRITERIOSCRITERIOS

1.1. Edad > 45 aEdad > 45 añños.os.2.2. Sin antecedentes de convulsiSin antecedentes de convulsióón o epilepsia.n o epilepsia.3.3. Tiempo de evoluciTiempo de evolucióón de los sn de los sííntomas < de 24 ntomas < de 24

horas.horas.4.4. Al comienzo, el paciente no estAl comienzo, el paciente no estáá en silla de en silla de

ruedas ni postrado.ruedas ni postrado.5.5. Glicemia entre 60 y 400 Glicemia entre 60 y 400 mgmg..6.6. AsimetrAsimetríía evidente.a evidente.


AlgoritmoAlgoritmo parapara InfartoInfarto Cerebral Cerebral AgudoAgudo

DetecciDeteccióónnDespachoDespachoDerivaciDerivacióónnDintelDintel de la de la PuertaPuerta

SMEL Evaluaciones y AccionesLa evaluación inmediata realizada por el

SME debe incluir:• Escala de Cincinnati (Prehospital)

(incluye: Dificultad para hablar, déficitmotor y asimetría facial).

• Alertar al hospital de un posible caso.• Transporte Rápido al Hospital

Sospecha de Stroke

Asistencia Inmediata: <10 minutos de llegada• Asegurar el ABCs, signos vitales.• Provea oxígeno por cánula nasal.• Obtenga acceso EV; obtenga muestras de sangre

(Hemograma, electrolitos, estudios de coagulación)• Verifique glicemia; dar tratamiento si está indicado• Obtenga EKG de 12 derivadas, verifique arritmias• Realice evaluación neurológica general• Alerte al Equipo de Stroke: neurólogo, radiólogo y al

Tecnólogo del Tomógrafo.

Evaluación Neurológica Inmediata: < 25 minutos desde la llegada.• Revise la historia del paciente.• Determine el inicio (< 3 horas es requerido para uso de fibrinolíticos)• Realice el examen físico.• Realice la Evaluación Neurológica:

Determine el nivel de conciencia (Escala de Glasgow)Determine el nivel de severidad del stroke (Escala de Stroke NIH o Escala de Hunt & Hess)

• Ordene una Tomografía no contrastada de urgencia.Tiempo Puerta – TAC : Meta < 25 minutos desde el arribo

• Lea la TAC (T’ Puerta TAC leída: objetivo <45 minutos desde el arribo)• Realice placa rayos-X Cervico Lateral (si el paciente tiene historia de

coma o trauma).


AlgoritmoAlgoritmo ACVACV

ObjetivosObjetivos de Evaluacide Evaluacióón Claves en el n Claves en el PacientePaciente con Stroke:con Stroke:

CandidatoCandidato a a FibrinolisisFibrinolisis PotencialPotencial

PuertaPuerta –– 1er 1er mméédicodico queque evaluaevalua al al pacientepaciente…….... 1010 minminPuertaPuerta –– TAC (TAC (tomadatomada))……………………………………………….. 2525 minminPuertaPuerta –– TAC TAC leleíídada....……………………....……………………………… 4545 minminPuertaPuerta –– InicioInicio de de TerapiaTerapia FibrinolFibrinolííticatica....…………. . 6060 minminNeurNeuróólogologo peritoperito disponibledisponible**……..……....…………………… 1515 minminNeurocirujanoNeurocirujano peritoperito disponibledisponible* * ………………………….. 2 2 horashorasAdmisiAdmisióónn a a camacama con con monitoreomonitoreo……......…………………… 3 3 horashoras

**PorPor teltelééfonofono o en personao en persona


Manejo General del Paciente con Manejo General del Paciente con ACV AgudoACV Agudo

1. 1. LLííquidos IVquidos IV Evitar la D5A y la sobrecarga de Evitar la D5A y la sobrecarga de llííquidos.quidos.

2. 2. GlicemiaGlicemia Determinar de inmediato. Si hay Determinar de inmediato. Si hay hipoglicemiahipoglicemia, bolo de , bolo de

Dextrosa al 50%; Dextrosa al 50%; insulina cristalina, si es > a 300 insulina cristalina, si es > a 300 mg%mg%..

3. 3. TiaminaTiamina 100 100 mgmg si el si el paceintepaceinte estestáá desnutrido o desnutrido o es alcohes alcohóólico.lico.

4. 4. OxOxíígenogeno OximetrOximetríía de pulso. Suplementar si es a de pulso. Suplementar si es necesario.necesario.

5. 5. ParacetamolParacetamol Si hay fiebre y puede tolerar vSi hay fiebre y puede tolerar víía oral.a oral.6. 6. Suspender VSuspender Vííaa

OralOral Si hubiese riesgo de aspiraciSi hubiese riesgo de aspiracióón.n.


• ABC Primario O2, ev, monitor

• Soporte cardíaco y respiratorio.

• Aporte IV de líquidos

• Glucemia, Temperatura

• EKG, evaluación y alerta Neuro NIH (Clasif. y tpos.)

• Valorar el posible escenario terapéutico

• (con o sin ventana)

• TAC de urgencia

Acciones crAcciones crííticas hospitalariasticas hospitalarias


La A.V.M. debe ser instaurada electivamente:

“Más de un tercio de los intubados electivamente evidenciaron al año mejor

evolución”.

Steiner T., Mendoza G., DeGeorgia M.,y cols. Stroke 28 (4) : 711-715

Intubo y ventilo?Intubo y ventilo?


Manejo de la hipertensiManejo de la hipertensióónn

• No hay evidencias que su control mejore el pronóstico aún en pac. con TA > a las recomendadas por los paneles de expertos.

• Tratar si se asocia a aneurisma disecante, IAM, IC, IRA, encefalopatía hipertensiva o candidatos a Trombolíticos.


StrokeStroke IsquIsquéémicomico AgudoAgudoRecomendacionesRecomendaciones

6ta Conferencia de Consenso enTerapéutica Antitrombótica.

Chest, enero 2001

1- Terapia Trombolítica dentro de las 3 hrs de inicio.T-PA 0,9 mg /kg ( máx 90 mg), 10% en bolo y el resto en 60 min.Criterios de inclusión y exclusión estrictos.TAC sin evidencia de hemorragia


6ta Conferencia de Consenso enTerapéutica Antitrombótica.

Chest, enero 2001

2- Pacientes no aptos para trombolísis:No hay trabajo que demuestre que heparinizarfull dose dentro de las 12 hs mejore los pacientes.Excepción: fuente cardioembólica recurrente.Realizar TAC previa para descartar hemorragiaRecomendamos AAS 165-325 mg/d a iniciar dentro de las 48 hrs.SI profilaxis de TVP.


HeparinaHeparina

• International Stroke Trial 19435 p

• Recibieron Heparina 5000 U o 12.500 2v por día con o sin 300 mg de AAS .

• No hubo diferencias en dependencia o mortalidad a los 14 días y a los 6 meses.

• Aumento de 0.8% de riesgo de hemorragia.

• Metaanálisis de 1999 no mostró beneficios.


AspirinaAspirina

• 3 estudios con más de 40.000 p.

• IST: solo mostró menor recurrencia (2.9 vs3.8%)

• CAST : 21.106 p 160 mg AAS o placebo. No hallaron diferencias significativas.

• Sumando ambos grupos debemos tratar 100 p para prevenir recurrencia, y muerte

• MAST-Italy 622p sin diferencias.


¿¿fibrinolfibrinolííticosticos en ACV en ACV isquisquéémicomico??

• Porque los que los reciben tienen una probabilidad 30% mayor de presentar déficit neurológico mínimo o nulo evaluados a 3 meses y comparados con placebo.

• Esta ventaja se acompaña de aumento del riesgo de sangrado( de 0,6% a 6,4% ).

• >Riesgo de sangrado si NIH >22.


ACV ACV isquisquéémicomico agudoagudo

• 1-Fibrinolíticos en las 1eras 3hrs: Clase I.

• 2-Fibrinolíticos intra-arteriales dentro de las 3-6 hrs para la oclusión de la cerebral media Clase IIb

• 3-Fibrinolíticos IV dentro de las 3-6 hrs: Indeterminado.


¿¿ReReúúne esta paciente criterios de ne esta paciente criterios de inclusiinclusióón y/o exclusin y/o exclusióón para n para

el tratamiento con el tratamiento con fibrinolfibrinolííticosticos??

• INCLUSIÓN:

• Edad

• Diagnóstico de ACV

• Tiempo de evolución

• EXCLUSIÓN:

• Antecedentes: clínicos recientes y mediatos.

• TACC (hemorragia??)


CONTRAINDICACIONES PARA EL CONTRAINDICACIONES PARA EL USO DE FIBRINOLUSO DE FIBRINOLÍÍTICOSTICOS

• TACC con hemorragia• HSA(confirmada o no)• CX, SNC, TEC, ACV

isquémico (previo)• HIC• HTA no controlada• Hemorragia activa

• Convulsiones• CX.mayor, trauma

grave (14 d. previos)• MAV, Aneurisma,

Neoplasia del SNC.• Coagulación alterada.• PL(<7d.) ó Pc. arterial


acv dra s escudero

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