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INTRODUCCIONLa historia del transplante pulmonar comienza

con los trabajos de experimentación realizadospor Demikhov en 1947 y Metras en 1950. En nues-tro país Lanari y Croxatto, llevaron a cabo trans-plantes experimentales en caninos en 19511,2. Es-tos estudios fueron cimientos para la posterioraplicación clínica.

En junio de 1963, Hardy en la Universidad deMissisipi USA, realizó el primer transplante en hu-manos3. Entre 1963 y 1974, 36 pacientes recibie-ron un transplante pulmonar en todo el mundo,pero sólo dos pacientes vivieron más de un mes4.Luego de este desalentador comienzo, el trans-plante en humanos dejó de hacerse hasta que enla década de los 80 la introducción de la ciclos-porina le dio un nuevo empuje a la actividad. En1981 se realizó con éxito el transplante cardio-pulmonar en bloque en un paciente con enferme-dad vascular pulmonar, luego Cooper en 1983 lo-gra sobrevida alejada mediante un transplanteunilateral en un paciente con fibrosis pulmonar yen 1986 realiza transplante bilateral en un pacien-te con enfermedad pulmonar obstructiva cróni-ca5-7.

En el campo de la pediatría varios grupos seocuparon del tema como: Armitage en Pittsburg,Spray en Saint Louis y especialmente el Dr. VaughnStarnes en California, quien aplicó la técnica dereducción pulmonar, lo que permitió utilizar do-nantes adultos para un receptor pediátrico. En1994 se publica la primera serie realizada con do-nante vivo relacionado (padre – madre), lo queconstituyó un invalorable adelanto para la trans-plantología pediátrica.

GENERALIDADESEl transplante pulmonar constituye actualmen-

te una opción terapéutica aceptada para los niñosde cualquier edad con enfermedad pulmonar enfase terminal.

El número de transplantes pediátricos y el deniños en lista de espera corresponde aproximada-mente a un 5% de los transplantes pulmonarestotales8. Según los datos del registro internacio-nal en el mundo se realizan en niños entre 60 y 90transplantes pulmonares pediátricos al año9.

IndicacionesLas indicaciones generales para el transplan-

te pulmonar son: insuficiencia respiratoria progre-siva con una expectativa de sobrevida corta, engeneral menor de 2 – 3 años, agotamiento de otrasmedidas terapéuticas, ausencia de otra enferme-dad grave, capacidad para cumplir un régimenterapéutico complejo, un ambiente social adecua-do, y deseos por parte de la familia o el niño deaceptar el riesgo del transplante.

Los diagnósticos más frecuentes son enfer-medad pulmonar obstructiva crónica, enfisemapor déficit de alfa-1-antitripsina, fibrosis pulmo-nar idiopática, fibrosis quística, hipertensión pul-monar primaria y síndrome de Eisenmenger9. Otrasindicaciones menos comunes incluyen bronquiec-tasias, sarcoidosis, linfangioleiomiomatosis y gra-nuloma eosinófilo del pulmón. En la población pe-diátrica la indicación más común es, con un 60%del total, la fibrosis quística, dos tercios de loscuales son pacientes adolescentes. Le sigue lafibrosis pulmonar idiopática con mayor incidenciaen neonatos, primera infancia y adolescentes.Otros diagnósticos frecuentes son hipertensiónpulmonar idiopática y fibrosis pulmonar secunda-ria a enfermedades virales, tratamiento quimiote-

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ACTUALIZACIONES

TRASPLANTE PULMONAR

Dres. M. Boglione1, M. Cadario1, M. Barrenechea1, A. Reusmann1, D. Aguilar1, C. Castaños2, M. Lucero2, H. González Pena2, C. González3, J. C. Vasallo4, M. Siminovich5, L. Galluzzo5, Lics. S. Quintana6, N. Fridman7, Dra. D. Haag2

Servicios de 1. Cirugía General, 2. Neumonología, 3. Clínica Pediátrica,4. UCI, 5. Anatomía Patológica, 6 .Servicio Social y 7. Salud Mental.Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan.

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Trasplante pulmonar 241

rápico o radiante, e injuria por asistencia ventila-toria mecánica prolongada10.

Las enfermedades multisistémicas como sarcoi-dosis o enfermedades del tejido conectivo tienencompromiso pulmonar, y muchas veces suele serel órgano más afectado, por lo que a muchos deestos pacientes se les ha efectuado transplante;aunque se han reportado casos de recurrencia dela enfermedad primaria en el injerto11-15.

Selección del pacienteUna de las decisiones más complicadas a

las que se enfrentan los equipos de transplan-te es valorar el momento adecuado para incluira un niño con una enfermedad pulmonar cróni-ca en lista de espera. Hay que considerar 4 fac-tores principales: las expectativas de superviven-cia, la calidad de vida, el fracaso de otras tera-péuticas y el tiempo que se prevé que el pa-ciente permanecerá en lista de espera.

Oportunidad de referir el paciente al centro de trasplante- Enfermedad pulmonar obstructiva crónica y

déficit de alfa-1-antitripsina.- FEV1 posbroncodilatación < 25% del valor

predecible.- Hipoxia de reposo: PaO2 < 55-60 mmHg.- Hipercapnia.- Hipertensión pulmonar secundaria.- Declinación rápida del FEV1.- Exacerbaciones que ponen en peligro la vida

del paciente.- Fibrosis quística.- FEV1 posbroncodilatador < 30% del valor

predecible.- Hipoxia de reposo: PaO2 < 55 mmHg.- Hipercapnia.- Exacerbaciones clínicas aumentadas en

frecuencia y severidad.- Fibrosis pulmonar idiopática.- CV, CPT < 60-65% del valor predecible.- Hipoxia de reposo.- Hipertensión pulmonar secundaria.- Progresión clínica, radiográfica o fisiológica

bajo tratamiento médico.- Hipertensión pulmonar primaria.- New York Heart Association clase funcional

III o IV.- Recorre menos de 350 metros en 6 minutos.- Síncopes no controlados.- Presión media aurícula derecha > 15 mmHg.- Presión media arteria pulmonar > 50 mmHg.- Indice cardíaco < 2 L/min/m2.

ContraindicacionesExisten diferentes situaciones que pueden ha-

cer desestimar la realización de un trasplante pul-

monar, algunas de ellas de modo absoluto (Tabla1) y otras de modo relativo (Tabla 2).

El órgano donanteLa escasez de órganos donantes es uno de los

determinantes principales para la realización detrasplantes de órganos sólidos. Este problema esmayor en el caso del pulmón, dado que sólo enun 15 – 20% de los donantes multiorgánicos seconsigue utilizar los pulmones. Para la realizaciónde un trasplante pulmonar son necesarias las si-guientes características del donante:- Edad menor a 65 años.- Historia negativa de enfermedad pulmonar.- Antecedentes de tabaquismo moderado (< 30

paquetes por año).- Radiografía de tórax sin patología.- Compliance pulmonar aceptable (pico de pre-

sión inspiratoria < 30 cm H2O, con un volumenTidal 15 ml/kg y PEEP 5 cm H2O).

- Oxigenación adecuada (PaO2> 300 mmHg conFIO21, ó PaO2/ FIO2 > 250).

- Examen broncoscópico y macroscópico satis-factorios.

- Compatibilidad ABO.La adecuación del tamaño entre donante y re-

ceptor se realiza midiendo en la radiografía de tó-

• Ventilación mecánica.• Pleurodesis.• Desnutrición severa con BMI menor de 16.• Escoliosis (dependiendo de la severidad).• Colonización por hongos ó micobacterias atípicas.• Diabetes mellitus pobremente controlada.• Osteoporosis sintomática.• Esteroides dosis < de 20 mg día de prednisona.• Enfermedad neuromuscular severa.• Aspectos psico-sociales:

- Desorden psico-afectivo.- Pobre adherencia al tratamiento.- Limitado acceso al seguimiento.

TABLA 2: CONTRAINDICACIONES RELATIVAS.

• Disfunción multiorgánica (incluyendo insuficiencia renalcon un clearence de creatinina menor de 50 ml/min; dis-función hepática con coagulopatía o hipertensión portal; ydisfunción ventricular izquierda).

• Sepsis.• Neoplasias activas o menos de 5 años de remisión.• Disfunción neurológica o anomalías cromosómicas graves

que impidan buena calidad de vida.• Enfermedad en actividad, incluyendo: HIV, Hepatitis B,

Hepatitis C, TBC.• Abuso de sustancias tóxicas (tabaco, alcohol, drogas).• Obesidad mórbida con un BMI mayor de 30.• Presencia de cardiopatía congénita no corregible.• Paciente colonizado con Burkholderia cepacia genomovar-3.• Enfermedad sistémica en actividad.• Severo reflujo gastroesofágico ó dismotilidad con fallo en

el tratamiento.

TABLA 1: CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS.

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rax el diámetro transverso y la altura de ambos pul-mones desde el diafragma hasta el vértice. Si bienno se puede precisar con exactitud el tamañoideal de órgano donante para cada receptor, seacepta como óptima una relación en la circunfe-rencia inframamaria del 0,89 entre donante y re-ceptor16.

Técnica de trasplanteEl trasplante bipulmonar secuencial es la op-

ción preferida en los niños, y es obligado en loscasos de enfermedad pulmonar séptica (fibrosisquística, bronquiectasias), debido al riesgo decontaminación del pulmón trasplantado por el na-tivo.

La indicación del trasplante unipulmonar en ni-ños son mucho menos frecuentes que en el adul-to. Podría indicarse en la patología parenquima-tosa pulmonar no séptica (fibrosis pulmonar) y lahipertensión pulmonar.

El trasplante de donante vivo se ha realizadoprincipalmente en pacientes con fibrosis quísti-ca, en algunos centros de Estados Unidos17. Tam-bién se ha propuesto la realización del trasplan-te lobar procedente de un donante adulto cada-vérico. Este tipo de trasplante es factible sólo apartir de los 7 años de edad.

ComplicacionesLas complicaciones del trasplante pulmonar

pediátrico son similares a las del trasplante enadultos: fallo primario del injerto, rechazo agu-do, complicaciones de la vía aérea, complica-ciones infecciosas, enfermedad linfoproliferati-va postrasplante, y síndrome de broquiolitis obli-terante.

1) Fallo primario del injerto: la severidad clí-nica puede variar desde una injuria pulmonar le-ve a un cuadro de síndrome de distrés respirato-rio tipo adulto. Con una incidencia entre 15 y 30%.La mortalidad en los pacientes en que se presen-ta el cuadro es de alrededor del 16%18. La fun-ción pulmonar en los sobrevivientes se encuentrainicialmente por debajo de los valores medios pa-ra pacientes no afectados, pero luego se recupe-ra hasta normalizarse19.

2) Rechazo agudo: es el factor aislado másimportante como condicionante de sobrevida pro-longada. Con la terapia inmunosupresora dispo-nible actualmente la incidencia de rechazo agu-do sigue siendo alta20-22. Si bien el rechazo agudorara vez tiene un curso fatal, ha sido identificadocomo el principal factor de riesgo para el desarro-llo ulterior de rechazo crónico23. El rechazo cróni-co, (síndrome bronquiolitis obliterante) tambiéntiene una prevalencia que alcanza el 35-50% ypronóstica una pobre evolución.

3) Complicaciones de la vía aérea: Si bien

las complicaciones de la vía aérea (dehiscencia,estenosis y broncomalacia) se hallan en un 10 a20% de los pacientes, la mortalidad asociada esmuy baja <1%. La conducta ante una dehiscen-cia es siempre expectante, mientras que en algu-nos casos de estenosis severa o broncomalaciaes necesario dilatar la vía aérea con balones, co-locar stents o excepcionalmente efectuar resec-ción del segmento estenótico24.

4) Complicaciones Infecciosas: es una de lascausas principales de muerte tanto temprana co-mo tardía. El 50% de las muertes debidas a infec-ción son de causa bacteriana. El pulmón trasplan-tado es el lugar más común de asiento de infec-ciones, pero el pulmón nativo también puede in-fectarse25. Si bien el espectro de gérmenes inclu-ye bacterias, virus, hongos y protozoarios, la neu-monía bacteriana y la neumonitis por CMV sonlas más problemáticas.

Coincidentemente con lo descripto acerca quela reactivación de la infección por CMV luego deltrasplante de pulmón acarrea una mortalidad dehasta 30% en el episodio agudo; ésta ha sido lacausa de deceso de nuestro segundo pacientetrasplantado.

5) Enfermedad linfoproliferativa postrasplan-te: la mayoría de los casos se producen duranteel primer año luego del trasplante. El riesgo deenfermedad linfoproliferativa postrasplante estáaumentada en pacientes Epstein-Barr seronega-tivos antes del trasplante que adquieren la infec-ción después del mismo; por eso los niños estánmás expuestos y la incidencia de esta enferme-dad es mayor en éstos27. La sobrevida actuarial alaño y dos años luego del diagnóstico es de 50 y19% respectivamente27.

6) Otras complicaciones, aunque más infre-cuentes, son: recurrencia de la enfermedad pri-maria, lesión del nervio frénico y disfunción dia-fragmática, derrame pleural, neumotórax, embo-lismo pulmonar, y los efectos adversos de la te-rapia inmunosupresora: obesidad, hipertensión,osteoporosis, insuficiencia renal, diabetes, ane-mia, gastroparesia, hipercolesterolemia e hiper-trigliceridemia.

SobrevidaLa sobrevida después del trasplante pulmonar

pediátrico es similar a la reportada para los adul-tos, con una sobrevida media de 4.3 años. La so-brevida al año y a los 4 años es de 81% y 58%respectivamente. La sobrevida de los pacientes re-trasplantados es comparativamente menor a lade los trasplantados por primera vez9. Figura 1.

Causas de muerte antesLas causas de muerte del receptor varían en

frecuencia según el período postrasplante en la




que se encuentre. Así el fallo del injerto e infec-ciones son las causas más comunes en el perío-do inmediato (30 días); mientras que las infeccio-nes y el sindrome de bronquiolitis obliterante sonlas causas más frecuentes de muerte tardía (des-pués de los 30 días)9.

Calidad de vidaLa mejoría en la calidad de vida en cuanto a ac-

tividad física, función social y salud mental luegode un trasplante es percibida rápidamente por lospacientes y se mantiene de no mediar complica-ciones como infecciones severas o rechazo cró-nico. Aún teniendo presente que la ventaja de ma-yor sobrevida es todavía hoy un tanto marginal, elmarcado beneficio en la calidad ajustada de vidahace pensar que muchos pacientes estarían dis-puestos a sacrificar algo de cantidad por una me-jor calidad de vida28,29. En un estudio realizado porGross y colaboradores el 90% de los pacientesconsultados expresaron satisfacción con su de-cisión de haber sido trasplantados y recomenda-rían a un amigo con un problema similar a some-terse a trasplante30.

Nuestra experienciaEn nuestro Hospital, luego de un vasto traba-

jo en cirugía experimental11-22, fue aprobado en oc-tubre de 1999 por el Instituto Nacional Coordina-dor Único de Ablación e Implante de órganos y te-jidos el Programa de Trasplante de Pulmón comoEquipo Habilitado para llevar adelante la prácti-ca del mismo en niños. Describiremos la actividaddesarrollada por el equipo de trasplante desde suhabilitación hasta la fecha.

Treinta y dos pacientes fueron referidos al Pro-grama de Trasplante de Pulmón para evaluar laindicación y la aptitud para recibir un trasplante

de pulmón, con un rango de edad de 2 a 17 años(media 11 años).

El diagnóstico de la patología de base fue en-fermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) en15 casos, uno con agammaglobulinemia relaciona-da al X; fibrosis quística en 8; hipertensión pulmo-nar primaria (HPP) en 6, uno con transposición degrandes vasos corregida quirúrgicamente e HTP,y uno con neumonía intersticial (Figura 2).

De los 32 pacientes evaluados, 18 ingresaronen lista de espera para trasplante pulmonar, 14fueron considerados no aptos para trasplante;de estos últimos el motivo de no inclusión fue:negativa familiar en 4 casos y negativa del pa-ciente en otro; 6 fueron excluidos debido a laseveridad del compromiso clínico, uno de ellostenía además infección por germen multirresis-tente; de los 3 restantes fueron excluidos porpresencia de gérmenes multirresistentes y ciru-gías previas (lobectomía y neumonectomía), otropor soporte social inadecuado y el último debi-do a que se encontraba traqueostomizado enARM.

De los 18 pacientes aptos para transplante: 2pasaron a lista de trasplante cardiopulmonar de-bido a deterioro de su función cardíaca (uno fa-lleció en lista de espera y el otro aún aguarda eltrasplante); 5 pacientes murieron esperando el ór-gano (12.4 meses promedio de espera); 5 se en-cuentran aún en lista de espera; y 6 niños conuna mediana de 14.5 años (Rango 11 a 18 años)de edad recibieron un trasplante pulmonar bilate-ral. Figura 3.

Pacientes trasplantadosLos pacientes trasplantados tenían diagnósti-

co de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónicaen 5, y un paciente con Enfermedad Fibroquísti-

Figura 1: Curva de Kaplan-Meier para pacientes pediátri-cos con transplante de pulmón realizado entre enero de1990 - junio de 2006.9

Figura 2: Diagnóstico al ingreso.




ca del páncreas. El tiempo promedio en lista deespera de estos pacientes fue de 15.1 meses (Ran-go 3 a 34 meses).

En la evolución postrasplante se presentarondiferentes complicaciones. Figura 4.

Tres pacientes fallecieron en la evolución. Unaniña de 13 años con diagnóstico de fibrosis quís-tica tuvo un episodio de sangrado auricular duran-te el implante del segundo pulmón (izquierdo) quecondicionó una secuela neurológica severa, y fa-lleció a los 16 meses postrasplante debido a sep-sis con fallo multisistémico. El segundo, un va-rón de 11 años con diagnóstico de EPOC secun-daria a infección por adenovirus al año de edad,al sexto mes postrasplante falleció debido a unainfección aguda por reactivación de CMV confir-

mada mediante necropsia. El tercero, un pacien-te de sexo masculino de 16 años, con diagnósti-co de EPOC postviral desde el año de vida, falle-ce a los 15 meses postrasplante por sepsis confallo multiorgánico.

Tres pacientes se encuentran en seguimiento(promedio 13.6; rango 5 a 27 meses): una rein-corporada a su actividad habitual, y los dos res-tantes aún no cumplen su primer año de evolución;uno presentó como complicación severa un epi-sodio de rechazo y el otro, fallo renal secundarioal tratamiento imunosupresor y micosis oportu-nista.

El esquema de inmunosupresión utilizado entodos los casos consistió en un triple esquema:corticoides, azatioprina y ciclosporina o FK506.

Todos fueron sometidos a broncoscopías pe-riódicas regladas o según necesidad diagnósticapara pesquisa de rechazo o infección del injerto.

CONCLUSIONESSi bien el trasplante de pulmón se ha conver-

tido en una terapia aceptada para pacientes conenfermedad pulmonar terminal, la escasez de do-nantes aptos limita el empleo de este procedi-miento. El número de órganos cadavéricos dis-ponibles se ha mantenido estable desde 1993, apesar de la flexibilización de los criterios están-dar de donación y el uso de más donantes mayo-res y potencialmente marginales. Esto, sumadoal aumento en las indicaciones de trasplante, hallevado a una duplicación del tiempo medio enlista de espera y a que aproximadamente un 20%de los pacientes en lista de espera fallezca debi-do a la progresión de su enfermedad de basemientras aguarda la aparición de un órgano acep-table. Los niños padecen más dificultades aúnpara acceder a un órgano debido a que la dispo-nibilidad se encuentra limitada por discrepanciasde tamaño entre el potencial donante y el recep-tor.

El trasplante lobar con donante vivo relacio-nado y no relacionado se introdujo en 1993 enrespuesta a esta discrepancia creciente entre laoferta y la demanda de órganos aptos para tras-plante; desde entonces muchos pacientes se hanbeneficiado con esta técnica.

Si bien muchos centros incluyen en lista deespera a pacientes que se hallan en asistenciarespiratoria mecánica, nuestro programa consi-dera la ARM como contraindicación absoluta de-bido a que ha sido descripta una mayor morbili-dad y mortalidad de estos pacientes luego deltrasplante en este grupo de pacientes.

Creemos que la actividad iniciada por el gru-po de trasplante de pulmón ofrece una alternati-va terapéutica a estos niños que hasta ahora ca-recían de ella en nuestro país.

Figura 3: Evolución de los 18 pacientes que ingresaron enlista de espera.

Figura 4: Complicaciones post-trasplante.



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